Рефракционные нарушения

Описание

Рефракционные нарушения - состояния клинической рефракции, отличные от нормальной, которые приводят к снижению зрительного разрешения, астенопии, диплопии, изменениям функции бинокулярного зрения или изменениям качества зрительного перцепта.

↑ Возрастные изменения рефракции

Клиническая рефракция рефракция глаза зависит от длины его оси, особенностей рефракции роговицы и хрусталика. В течение жизни человека она подвержена некоторым изменениям. Например, при рождении ребёнка может быть очень значительный разброс рефракции от высокой гиперметропии до высокой миопии. У большинства людей глаз имеет гиперметропическую рефракцию. В течение первых лет жизни происходит усиление гиперметропической рефракции и ослабление миопической. Этот процесс называют эмметропизацией. Эмметропизация заканчивается к 6-10 годам. Нормальная рефракция глаза в этом периоде — слабо гиперметропическая. Однако у части детей возможен дальнейший рост глаза и развитие миопии, которая стабилизируется к 18-20 годам. До 40-45 лет в большинстве случаев рефракция остаётся стабильной. Затем колебания рефракции несколько увеличиваются за счёт проявления скрытой части гиперметропии (исчезает напряжение аккомодации) и развития пресбиопии (аккомодационной слабости). До 60 лет процесс возрастного угасания аккомодации нарастает и одновременно с ним происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. А после 60 лет может происходить усиление рефракции и обратного астигматизма в результате старческих изменений в хрусталике.

↑ Первичные аметропии

Аметропия - отклонение клинической рефракции от нормальной (эмметропии). При первичных аметропиях основная причина оптического дефекта состоит в нарушении анатомо-оптического соотношения. Различают несколько видов аметропии (рис. 24-9, табл. 24-3).




Миопия - клиническая рефракция глаза, при которой сила оптической системы велика по сравнению с длиной оси глаза, фокус преломления лучей находится перед сетчаткой и на неё попадают рассеянные лучи. Чёткость зрительной картинки нарушена, зрительное разрешение снижено. Для перемещения фокуса к сетчатке необходимы рассеивающие линзы. Ближайшая точка ясного видения расположена ближе, чем при эмметропии, дальнейшая точка - на конечном расстоянии. Величину миопии разделяют на степени: до 3,25 D - слабая, до 6,25 D - средняя, и более 6,25 D - высокая. Иногда выделяют так называемую экстремальную миопию (более 10,0 D). Хотя выделение степеней миопии не имеет чётких обоснований, целесообразно придерживаться этих градаций, ставших общепринятыми.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Гиперметропия — клиническая рефракция глаза, при которой сила оптической системы мала по сравнению с длиной оси глаза, фокус преломления лучей находится в мнимом пространстве позади сетчатки, а на неё также попадают рассеянные лучи. Зрительное разрешение также снижено. Для возвращения фокуса в проекцию сетчатки необходимы собирательные линзы. Ближайшая точка ясного видения расположена дальше от глаза, а дальнейшая ближе, чем при эмметропии. Разделение гиперметропии по степеням несколько отлично такового для миопии. Слабая гиперметропия до 2.25 D, средняя - до 5,25 D и высокая - более 5,25 D.

Астигматизм — клиническая рефракция, при которой существует разница и преломлении по двум главным меридианам. В результате такого несоответствия изображение также не фокусируется на сетчатке, что приводит к снижению зрительного разрешения. Форма преломления лучей в астигматическом глазу и их фокусирование носят название коноида Штурма (рис. 24-10).



Для коррекции астигматизма нужны астигматические линзы (цилиндры). При эмметропии физиологический астигматизм до 0,75 D обычно компенсируется.

При простом астигматизме один из главных меридианов эмметропичен. При сложном одноимённом астигматизме в обоих меридианах клиническая рефракция одного и того же знака, но разной величины. При смешанном астигматизме клиническая рефракция в главных меридианах разноимённа. При астигматизме прямого типа наибольшей преломляющей силой обладает вертикальный меридиан, а при астигматизме обратного типа - горизонтальный. Астигматизм прямого типа встречается более часто и хорошо поддаётся коррекции очками, астигматизм обратного типа плохо корригируется очками. Если положение главных меридианов астигматизма глаза отклонено от общепринятых (горизонтального и вертикального) более чем на 30 градусов Цельсия, говорят об астигматизме с косыми осями. При регулярном (правильном) астигматизме рефракция одинакова на протяжении всего меридиана, при иррегулярном (неправильном) - рефракция различна на разных отрезках одного меридиана.

Изометропия - состояние рефракции при её равенстве в обоих глазах. Если неравенство рефракции более 1,0 D, говорят об анизометропии. В случае неравенства рефракции, при котором рефракция в обоих глазах имеет противоположный знак, состояние носит название — антиметропия.

Пресбиопия - расстройство аккомодации возрастного характера, приводящее к уменьшению её объёма. В основе пресбиопии лежит снижение эластических свойств хрусталика глаза, наступающее в 40-45 лет. При этом ближайшая точка ясного видения постепенно удаляется от глаза, а дальнейшая точка (при эмметропии) находится в бесконечности. Для коррекции пресбиопии применяют плюсовые линзы, величина которых зависит от возраста. Так, согласно шкале Дондерса, в 60 лет объём аккомодации уменьшается на 3,0 D. При сочетании гиперметропии и пресбиопии развитие последней наступает раньше. Сочетание пресбиопии с миопией компенсирует отсутствие объёма аккомодации.



Спазм аккомодации (ложная миопия) — отсутствие полного расслабления аккомодации при зрении вдаль и усиление клинической рефракции (миопия). Наблюдают у детей и подростков, призывников. Истинная рефракция - гиперметропическая или эмметропическая. Причина - слабость аккомодационного аппарата. При выключении аккомодации медикаментозными средствами (циклоплегия) рефракция из миопической становится гиперметропической или эмметропической.

↑ Вторичные аметропии

Вторичные (индуцированные) аметропии — изменения рефракции, создаваемые в результате различных приобретённых изменений преломляющих сред глаза или его оси.

Изменение рефракции роговицы возможно во многих случаях. При кератоконусе происходит усиление рефракции роговицы с нарушением её сферичности. При изменениях роговицы травматического, дистрофического или воспалительного характера чаще всего развивается аметропия и неправильный астигматизм. Послеоперационный (рубцовый) астигматизм возможен при операциях по поводу катаракты, глаукомы и кератотрансплантации. Один из симптомов развития ядерной катаракты — усиление рефракции глаза в сторону миопии. Плавающее усиление рефракции может происходить за счёт изменения хрусталика при СД. При афакии отмечают гиперметропию высокой степени, при артифакии - различные виды аметропий. Вторичные аметропии могут формироваться в результате ранее проведённых рефракционных операций на роговице. Например, при кератотомии наиболее часто встречается астигматизм обратного типа, реже — гиперметропия разной степени. Изменение переднезадней оси, например при циркляже (операция при отслоении сетчатки) приводит к усилению рефракции, а некоторые состояния в центральной части глазного дна вследствие проминенции тканей приводят к ослаблению рефракции. Вторичные аметропии могут изменяться с течением времени.

↑ Аберрации оптической системы глаза

Аберрации - погрешности изображения, обусловленные отклонением светового луча в реальной оптической системе от его направления в идеальной оптичесой системе. Различают аберрации хроматические и монохроматические. Среди монохроматических выделяют аберрации высшего и низшего порядков. К аберрациям низшего порядка относят аметропии (дефокус) и астигматизм. Аберрации высшего порядка представлены сферической аберрацией, комой, астигматизмом косых пучков, кривизной поля, дисторсией, нерегулярными аберрациями. Карту оптических отклонений реальных световых лучей от идеальных во множестве точек в проекции зрачка называют волновым фронтом. В реальной физиологической оптической системе всегда есть отклонения от плоского волнового фронта. В настоящее время для описания аберраций волнового фронта используют серии полиномов математического формализма Цернике (рис. 24-11, см. цв. вклейку).



Оптическую систему считают хорошей, если коэффициенты Цернике близки к нулю и среднеквадратичное отклонение волнового фронта, обозначаемое как RMS (от англ. - root mean square), меньше 1/14 длины волны или равно 0,038 мкм (критерий Марешаля). Улучшая оптику глаза путём снижения аберраций, можно повысить зрительное разрешение от обычного уровня к более высокому.

↑ ВИДЫ АБЕРРАЦИЙ

Различают хроматическую, дифракционную и монохроматическую аберрации.

Хроматическая аберрация — искажение изображения, связанное с тем, что коротковолновые лучи (сине-зелёные) фокусируются дальше от сетчатки, чем длинноволновые (красные). Это явление называют хроматизмом положения.

В результате изображение размывается, и края его окрашиваются.

Дифракционная аберрация связана с нарушением прямолинейности, отклонением световой волны при её распространении мимо резких краёв непрозрачных или прозрачных структур, формирующих отверстия. Такая структура в глазу — зрачок. С уменьшением диаметра зрачка диаметр дифракционного круга светорассеяния увеличивается. Но при этом сферическая аберрация уменьшается.

Сферическая аберрация характеризует состояние, при котором есть различие в преломлении светового луча между центром сферической оптической поверхности и её периферией. В основе сферической аберрации лежит кривизна роговицы и хрусталика. Влияние сферической аберрации на качество изображения зависит от величины зрачка.

Астигматизм — это аберрация наклонных пучков (аберрация больших углов наклона). Возникает из-за асферичности преломляющих поверхностей глаза.

Кома - это аберрация, возникающая при несовпадении центров изображений светящихся точек, расположенных вне оси оптической системы (аберрация малых углов наклона оптических пучков). Наложение изображений принимает вид несимметричного пятна, напоминающего запятую. Одной из причин комы считают отсутствие соосности между оптическими центрами роговицы, хрусталика и фовеолы. Кривизна поля изображения обусловлена тем, что изображение плоского предмета получается резким не в плоскости, как это должно быть в идеальной оптической системе, а на искривлённой поверхности. Дисторсия является аберрацией, при которой нарушено геометрическое подобие между объектом и его изображением. При дисторсии линейное увеличение разных частей изображения различно в пределах всего поля, так как разноудалённые от оптической оси точки предмета изображаются с разным увеличением.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.