Нарушения рефракции

Описание

Рефракция — преломляющая способность оптической системы глаза. Виды нарушения рефракции: аметропия (миопия, или близорукость; гиперметропия, или дальнозоркость), астигматизм.

? Аметропия (несоразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза не на сетчатке, а позади или кпереди от неё.

? Близорукость, или миопия (сильная клиническая рефракция), — фокусировка изображения впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением переднезадней оси глазного яблока.

? Дальнозоркость, или гиперметропия (слабая клиническая рефракция), — фокусировка изображения позади сетчатки. Обусловлена либо слабой преломляющей силой оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока. Разновидность гиперметропии — пресбиопия — ухудшение способности хрусталика изменять свою кривизну, обусловленное возрастными изменениями.

? Астигматизм — различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлена особенностями строения роговицы или хрусталика либо изменением формы глазного яблока.

МКБ—10:

Н52.0 Гиперметропия.
Н52.1 Миопия.
Н52.2 Астигматизм.
Н52.6 Другие нарушения рефракции.
Н52.7 Нарушения рефракции неуточнённые.

Эпидемиология

? Миопия. Школьный возраст — 2,3—13,8%, выпускники школ — 3,5—32,2%, старше 20 лет — 25%.

? Гиперметропия. У новорождённых до 75%.

Профилактика. Режим освещения, режим зрительных и физических нагрузок, гимнастика для глаз, сбалансированное питание, витаминотерапия, обнаружение и коррекция нарушений осанки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Скрининг

? Следует проводить определение клинической рефракции всех детей до 1 года, ежегодно проверять остроту зрения и при необходимости клиническую рефракцию в дошкольном и школьном возрасте.

? Необходимо проводить обследование пациентов с хроническими блефароконъюнктивитам.

? В группу риска входят дети с отягощённой наследственностью по аметропии, недоношенные дети, дети школьного возраста.

Классификация

Миопия. По происхождению: врождённая и приобретённая. По течению: стационарная и прогрессирующая. По степени: слабая (до 3 дптр), средняя (3—6 дптр), сильная (больше 6 дптр).

Гиперметропия. По течению: явная, скрытая, полная. По степени: слабая (до 2,0 дптр), средняя (до 5,0 дптр), высокая (больше 5,0 дптр). Астигматизм. По типу — прямой и обратный. По виду клинической рефракции — простой, сложный, смешанный. По оптической структуре — роговичный (правильный и неправильный) и хрусталиковый.

Диагностика

Анамнез

Снижение зрения вдаль при миопии, гиперметропии высокой степени, астигматизме. Зрительное утомление при гиперметропии, миопии высокой степени, астигматизме. При сборе анамнеза также обращают внимание на наличие факторов риска.

Осмотр пациента

Определение остроты зрения монокулярно без коррекции. Проведение циклоплегии (тропикамид 0,5%, циклопентолат 1%) с последующим определением клинической рефракции с помощью скиаскопии, авторефрактометрии. Определение максимальной остроты зрения монокулярно с коррекцией, причём из двух очковых линз, дающих максимальную коррекцию при миопии, выбирают меньшую по силе линзу, а при гиперметропии — большую.

Офтальмоскопия при миопии различных степеней может выявлять наличие миопического конуса, который в случае прогрессирования миопии может образовывать ложную заднюю стафилому, а в тяжёлых случаях миопии высокой степени — и истинную стафилому, кровоизлияния на сетчатке, формирование пигментных хориоретинальных очагов, истончение сетчатки на периферии глазного дна, разрывы и отслойку сетчатки. При гиперметропии средних и высоких степеней иногда появляются гиперемия и стушёванность границ диска зрительного нерва.

На основании данных осмотра определяют вид нарушения рефракции, степень процесса.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование переднезаднего отрезка глазного яблока.

На основании полученных данных уточняют вид нарушения рефракции и течение процесса при миопии.

Дифференциальный диагноз: дегенеративные заболевания заднего отрезка глаза, диабетическая ретинопатия, хориоретинальная дистрофия, катаракта.

Показания к консультации специалиста: направление к офтальмологу необходимо при снижении остроты зрения, наличии астенопических жалоб, появлении косоглазия.

Лечение

Цели лечения: коррекция остроты зрения, предотвращение прогрессирования заболевания.

Показания к госпитализации: прогрессирующая миопия, осложнённая миопия, отслойка сетчатки.

Немедикаментозное лечение

? Режим. Общеукрепляющий, занятия физкультурой, плаванием, прогулки на свежем воздухе, режим зрительной нагрузки.

? Диета. Сбалансированная по белку, витаминам и микроэлементам (Са, Р, Zn, Mn, Cu, Cr и др.).

? Лазерная стимуляция.

? Видеокомпьютерная коррекция зрения.

? Специальные курсы глазной гимнастики.

Нехирургические методы лечения

? Очковая коррекция применяется как при миопии, так и при гиперметропии и астигматизме. При миопии слабой и средней степени полная оптическая коррекция для дали и более слабая для работы на близком расстоянии. При миопии высокой степени постоянная оптическая коррекция, величина которой определяется переносимостью. При гиперметропии небольшой степени у школьников — постоянная полная оптическая коррекция, у взрослых при гиперметропии слабой и средней степени полная оптическая коррекция для работы на близком расстоянии, при высокой степени — для постоянного ношения. Применяются сферические и цилиндрические очковые линзы.

? Контактная коррекция применяется при миопии (мягкие контактные линзы), астигматизме (жёсткие или торические контактные линзы), реже гиперметропии (мягкие контактные линзы).

? Ортокератологический (ОК) метод лечения применяют при миопии. Метод заключается в регулярном ношении специально сконструированной ОК-линзы, которая за несколько часов постепенно изменяет форму роговицы, делая её оптическую зону более плоской. Эффект после снятия ОК-линзы сохраняется на 1—2 сут, в течение которых происходит медленное восстановление прежней формы роговицы.

Хирургические и лазерные методы лечения

? Склеропластика — укрепление задней стенки глаза с помощью различных материалов (донорской склеры, коллагена, силикона и др.), применяется для остановки прогрессирования миопии.

? Кератотомия — нанесение радиальных ножевых насечек на роговицу, не доходящих до оптической зоны. Применяется при миопии слабой и средней степени.

? Кератомилёз — хирургическая методика, в ходе которой с помощью микрокератома удаляется пласт роговичной ткани в оптической зоне глаза. Применяется при высокой степени миопии (более 15,0 диоптрий).

? Операция имплантации факичной интраокулярной линзы в переднюю или заднюю камеру глаза при сохранении собственного хрусталика (применяется для коррекции гиперметропии).

? Операция экстракции прозрачного хрусталика (применяется для коррекции миопии очень высокой степени).

? Фоторефрактивная эксимерлазерная кератэктомия (ФРК) проводится при миопии и гиперметропии слабой и средней степени. За счёт избирательного выпаривания поверхностных слоёв роговицы формируется её новый профиль.

? Лазерный специализированный кератомилёз (ЛАСИК) — сочетание кератомилёза и ФРК. Применяется при миопии, гиперметропии различных степеней, астигматизме.

Показания к консультации специалиста

В послеоперационном периоде. Появление жалоб на светобоязнь, слёзотечение, гиперемию, ощущение инородного тела в глазу. Ухудшение остроты зрения, которое может быть связано с гипо-или гиперкоррекцией, помутнением роговицы в оптической зоне, повышением внутриглазного давления (ВГД) на фоне противовоспалительной терапии и требует дополнительного лечения.

Дальнейшее ведение: регулярные обследования и своевременное лечение возникших осложнений.

Прогноз

Благоприятный при своевременной коррекции стационарной миопии, протекающей без осложнений, а также своевременной коррекции гиперметропии. Прогноз ухудшается при прогрессировании миопии: понижается острота зрения, возникают кровоизлияния и дистрофические изменения на сетчатке, отслойка сетчатки. При отсутствии своевременной коррекции (как миопии, так и гиперметропии) развивается косоглазие с последующим развитием тяжёлой амблиопии — функционального снижения зрения.

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.