Офтальмомикозы, панофтальмит

Описание

Заболевания глаз, вызываемые патогенными грибами. Микозы различают в зависимости от вида возбудителя (актиномикоз, аспергиллез и др.), локализации (микоз век, микоз конъюнктивы и др.), глубины поражения (поверхностные, глубокие).

Возбудители микозов — грибы актиномицеты, аспергиллы, кандида и др. — широко распространены в природе. Заражение происходит экзогенным или эндогенным путем. Развитие заболевания при заражении зависит от вирулентности гриба, состояния организма и факторов внешней среды. Нередко патогенные свойства приобретают грибы, которые обычно сапрофитируют на коже и слизистых оболочках. Возникновению микозов способствуют подавление реакций иммунитета, нарушение обмена веществ, эндокринные заболевания, нерациональный длительный прием антибиотиков и кортикостероидов. Источником заболевания органа зрения могут явиться грибы, которые находятся в конъюнктивальной полости, на коже век или попадают в ткани глаза и его придатков из имеющихся в организме микотических очагов контактным или гематогенным путем.

Клиническая картина. Микоз век. Актиномикоз век характеризуется

• появлением плотного безболезненного, постепенно размягчающегося подкожного или внутрикожного инфильтрата.
• После его прорыва образуется длительно не заживающий свищ, из которого выделяется гной, содержащий нити гриба.
• Для споротрихоза век типично поражение кожи в виде медленно растущих узлов фиолетового цвета. Распад их завершается образованием свищей и выделением желто-серого гноя.
• Бластомикоз век проявляется развитием папул и язв, которые иногда распространяются по лицу. Может сопровождаться деформацией краев век и заворотом век.
  

Микоз конъюнктивы. Актиномикоз конъюнктивы может быть

• диффузным — в виде катарального или гнойного конъюнктивита;
• псевдомембранозным, обычно односторонним; узловатым — с наличием крупных неизъязвляющихся элементов розового цвета с желтой крапчатостью, расположенных обычно вдоль края век.
  

Споротрихоз может поражать конъюнктиву век и склеры. Выделяют три разновидности споротрихоза:

1. эритематозный —легкии конъюнктивит без секреции;
2. язвенный — с образованием бугристостей красно-фиолетового цвета, которые позднее изъязвляются,
3. и гуммозный.
   

Нередко на стороне поражения наблюдается лимфаденопатия. При риноспоридиозе возникают опухолевидные разрастания конъюнктивы, слезного мясца, слизистой оболочки слезных канальцев и слезного мешка. При бластомикозе на конъюнктиве появляются мелкие белые, сероватые или желтоватые легко снимающиеся пленки. Слизистая оболочка под ними гиперемирована и эрозирована. Кокцидиоидомикоз конъюнктивы протекает по типу фликтенулезного конъюнктивита. Аспергиллез конъюнктивы обычно сопровождает поражение роговицы и характеризуется утолщением и покраснением слизистой оболочки и разрастанием в ней сосочков.

Микоз слезоотводящих путей. Наиболее распространенный из офтальмомикозов. Чаще других бывает актиномикоз, реже кандидоз и споротрихоз.

• Преимущественно поражается нижний слезный каналец. Процесс обычно односторонний.
• Вначале наблюдаются гиперемия слезного мясца и переходной складки, слезотечение, корочки во внутреннем углу глаза, затем образуется припухлость вдоль слезового канальца, напоминающая ячмень.
• Уплотнение по ходу канальца безболезненное, слезная точка расширена и отстает от глаза, может быть легкий выворот века.
• При надавливании на каналец из слезной точки выделяется мутная гноеподобная жидкость, иногда с крупинками конкрементов.
• В дальнейшем происходят закупорка слезной точки, растяжение канальца и его прободение.
• Микоз слезных канальцев сопровождается упорным конъюнктивитом, не поддающимся лечению; изредка в процесс вовлекаются роговица и слезный мешок.
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  

Микоз роговицы. Обычно возникает после поверхностного повреждения роговицы веткой дерева, стебельком соломы, травы, злаков, листом и коробочкой хлопчатника, комочком земли. Микоз роговицы стал встречаться чаще в связи с широким применением антибиотиков и кортикостероидов. Возникает как вторичная инфекция при герпетических кератитах, язвах роговицы, скрофулезном кератите и трахоматозном паннусе. Возможен метастатический путь заражения роговицы при общем микозе. Типичным для кератомикоза является:

• связь с микротравмой,
• вяло текущая язва роговицы с гипопионом,
• незначительная васкуляризация или отсутствие ее, длительность течения.
• Поверхностный кератит медленно прогрессирует, углубляется, инфильтрат распадается, образуется кратерообразная язва, увеличивается гипопион. Границы язвы четкие, окружены инфильтратом. Возможна ее перфорация. Последняя чаще наблюдается при вторичной бактериальной инфекции. Васкуляризация развивается позднее, обычно в период стихания процесса.
• Поражение роговицы могут вызывать различные грибы, что определяет некоторое разнообразие клиники.
• При аспергиллезе роговицы язва неглубокая, с морщинистой сухой поверхностью, медленно прогрессирующая, имеется выраженный гипопион.
• Иногда язва покрыта легко снимающейся пленкой.
• Актиномикоз отличается образованием в роговице поверхностного серого очага, склонного к распаду, и сопровождается гипопионом.
• Для кандидамикоза роговицы характерно образование глубокой торпидной язвы с подрытыми и утолщенными краями, нередко сочетающейся с притом и гипопионом. Иногда язва покрыта сухой, с трудом отделяющейся пленкой.
• При трихомикозе обнаруживаются поверхностные точечные эрозии роговицы и иногда поверхностный точечный кератит.
• Бластомикоз отличается появлением поверхностных язв или стромального кератита с глубокой и поверхностной васкуляризацией роговицы.
• Стрептотрихоз роговицы наблюдается редко, обычно сопровождается выраженным раздражением глаза — блефароспазмом, слезотечением и роговичными изменениями по типу стромального, язвенного или гуммозного кератита.
• Цефалоспоридоз роговицы проявляется глубоким изъязвлением, нередко покрытым темной пленкой, и выраженным гипопионом.
  

Микоз внутриглазной развивается после проникающего ранения, операций на глазном яблоке, перфорации роговицы при кератрмикозе, реже эндогенным путем. Латентный период длительный.

• Протекает в виде умеренно выраженного пластического иридоциклита с гипопионом.
• Нередко образуется экссудативная пленка в области зрачка или развивается ограниченный абсцесс в переднем отделе стекловидного тела.
• Возможен прорыв белых масс абсцесса в переднюю камеру.
  

При лечении антибиотиками и кортикостероидами наступает некоторое улучшение, которое сменяется резким ухудшением процесса. Иногда протекает по типу позднего торпидного иридоциклита, наблюдающегося после экстракции катаракты. Очень редки случаи абсцесса сетчатки при кандидамикозе, метастатического хориоидита при актиномикозе, периферического ретинита при споротрихозе, атрофического хориоретинита и макулярных изменений при гистоплазмозе.

Микоз орбиты вызывается различными грибами. Протекает по типу целлюлита или флегмоны орбиты. Наблюдаются

• экзофтальм,
• смещение и ограничение подвижности глазного яблока,
• отек века,
• образование подкожных абсцессов, а затем свищей, из которых выделяется гной, содержащий грибы.
  

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах лабораторного исследования. Материалом для него служат гнойное отделяемое из свища век, с конъюнктивы, соскобы с конъюнктивы и роговицы, содержимое слезных канальцев (особенно при их рассечении), экссудат из передней камеры и стекловидного тела. Материал используют для приготовления мазков, а также для посева на среду Сабуро и кровяной агар. Важное диагностическое значение имеют также серологические реакции, аллергические пробы и гистологическое исследование пораженных тканей глаза.

Профилактика. Оздоровление условий труда и быта, обезвреживание мест обитания грибов, предупреждение
травм глаз, тщательная стерилизация хирургических инструментов, применение стерильных глазных капель для индивидуального пользования.

Лечение. Важное значение имеют специфические фунгицидные и фунгистатмческие лекарственные средства, выбор которых определяется возбудителем заболевания.

• Нистатин особенно эффективен при кандидозах, в меньшей степени при споротрихозе, бластомикозе, гистоплазмозе. Препарат назначают в виде капель (10000-50000 ЕД в 1 мл, 4-8 раз в день) мази (50000 ЕД в 1 г) или вводят под конъюнктиву по 10000-25000 ЕД, в тяжелых случаях внутрь по 500000 ЕД 2-3 раза в день.
• Леворин назначают главным образом при кандидозах в виде капель (10000-25000 ЕД в 1 мл растворителя, 4-8 раз в день) или мази (25000 ЕД в 1 г 3-4 раза в день).
• Амфотерицин эффективен в отношении многих патогенных грибов, в том числе вызывающих глубокие микозы. Его вводят внутривенно, капельным методом из расчета 0,25 мг/кг. Растворяют амфотерицин непосредственно перед применением в 5% растворе глюкозы, при этом содержание препарата в 10 мл не должно превышать 1 мг.
  

Под конъюнктиву Амфотерицин вводят в дозе 0,1 -0,15 мг, в переднюю камеру — 0,03-0,05 мг. Местно его применяют в виде капель (2,5-5 мг/мл, приготовленных на 5% растворе Глюкозы, 4-6 раз в день) и 0,5% мази (3-4 раза в день). Широко применяют препараты йода (Калия иодид 3%, по 1 ст.л. З раза в день; 5% йодная настойка для туширования язв). При актиномикозах назначают Бензилпенициллина натриевую соль (100000-З00000 ЕД внутримышечно через каждые 6 часов) в сочетании со Стрептомицином или Сульфаниламидами. При микозах век и орбиты применяют в зависимости от возбудителя

• Нистатин,
• Леворин внутрь,
• Амфотерицин внутривенно,
• Бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно в сочетании с препаратами йода внутрь.
  

При микозах слезных канальцев их расщепляют и удаляют содержимое острой ложечкой. Затем смазывают канальцы раствором йода и назначают инстилляции противогрибковых средств. При микозах конъюнктивы и легких поверхностных кератомикозах достаточно местного применения противогрибковых средств (Нистатин, Леворин, Амфотерицин).

• При язвенных кератомикозах выскабливают инфильтрат с тушированием дефекта настойкой йода.
• При глубокой язве роговицы показаны диатермокоагуляция или криотерапия с последующим, длительным местным применением противогрибковых средств (Нистатин, Леворин, Амфотерицин) в каплях или мази.
• В тяжелых случаях показано введение их под конъюнктиву и применение внутрь, кроме того, Амфотерицин вводят внутривенно. Для расширения зрачка впускают в глаз 1 % раствор Сульфата атропина (3-4 раза в день) или закладывают глазную пленку с Атропином (1 раз в день). При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется кератопластика.
  

При интраокулярном микозе общее лечение противогрибковыми препаратами сочетают с введением их под конъюнктиву (Нистатин 25000 ЕД, Амфотерицин 0,1 мг). В тяжелых случаях интраокулярной инфекции допустимо введение в переднюю камеру Нистатина (100-200 ЕД) или Амфотерицина (0,03 мг).

Прогноз при внутриглазном микозе тяжелый, процесс обычно заканчивается гибелью глаза. В случае микоза орбиты возможен менингит со смертельным исходом. При микозе роговицы исход зависит от возбудителя инфекции, тяжести процесса и своевременности специфического лечения. Прогноз при микозе конъюнктивы и слезоотводящих путей несмотря на длительность течения, благоприятный.

Панофтальмит

Острое гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза. Самое тяжелое осложнение прободных ранений глазного яблока.

Панофтальмит развивается в результате гнойной инфекции, которая попадает в глаз чаще всего извне, через раневой канал. Возбудителями панофтальмита являются

• белые и золотистые стафилококки,
• пневмококки,
• стрептококки, реже — кишечная и синегнойная палочка.
• Предметы, вызывающие повреждения глаза (осколки металла, камня, гвозди, кусочки дерева, проволока и др.), будучи загрязненными микроорганизмами, обычно являются источниками внутриглазной инфекции, к которым может присоединиться и патогенная микрофлора конъюнктивального мешка. Возможно развитие панофтальмита и при прободении гнойных язв роговицы.
  

Панофтальмит в результате эндогенной инфекции встречается редко; возможен метастатический занос инфекции в глаз в результате послеродового или послеоперационного сепсиса, тифа, пневмонии, цереброспинального менингита, рожи и других инфекционных заболеваний. Иногда панофтальмит развивается при острых гнойных воспалениях в орбите и придаточных пазухах носа.

Клиническая картина.

• Сильные боли в глазу и соответствующей половине головы; сильная светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, резкая гиперемия и отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, значительная смешанная инъекция глазного яблока.
• Роговица отечная, мутная, в передней камере гной, распад радужки, от которой остаются шоколадного цвета обрывки ткани, в стекловидном теле гнойный экссудат.
• Наступает быстрое и значительное снижение зрительных функций.
• В дальнейшем гной из полости глаза проникает через эмиссарин склеры под конъюнктиву, инфильтрируя перибульбарные ткани и распространяясь в тенонову капсулу, увеличивается отек век, хемоз, появляется воспалительный экзофтальм.
  

При дальнейшем прогрессировании процесса наступает гнойное расплавление роговицы и склеры, увеличивается экзофтальм, ограничивается подвижность глазного яблока. Перфорация склеры наступает обычно вблизи лимба. Отмечаются сильные боли в области пораженного глаза, явления общей интоксикации, повышение температуры тела, иногда рвота. Панофтальмит обычно развивается в течение 2-3 дней после прободного раненая глаза.

Для панофтальмита, вызванного анаэробной флорой, характерно бурное начало и обычно слепота уже в день ранения, отделяемое кофейного цвета, пузырьки газа в передней камере. Анаэробный панофтальмит встречается редко.

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины. Необходимо дифференцировать от эндофтальмита, который нередко переходит в панофтальмит. Травматическии эндофтальмит развивается всегда после проникающего ранения глаза; при эндогенных эндофтальмитах имеется инфекционный очаг в организме. Эндофтальмит протекает менее бурно, чем панофтальмит. Для подтверждения диагноза «анаэробный панофтальмит», кроме клинических симптомов, требуется бактериологическое исследование.

Профилактика. Тщательное лечение проникающих ран глаза, введение антибиотиков местно и парентерально, при проникающих ранениях глаза — в течение первых трех суток подконъюнктивальные инъекции Бензилпенициллина натриевой соли по 125000 ЕД или Мономицина по 25000 ЕД в 0,5 мл 0,5% раствора Новокаина. Одновременно назначают Левомицетин по 1 г внутрь 4 раза в день. Иногда наряду с подконъюнктивальными инъекциями назначают в течение трех дней внутримышечные инъекции Бензилпенициллина натриевой соли по 250000 ЕД 2 раза в день. Санация гнойных очагов в организме, из которых возможен гематогенный перенос инфекции в глаз.

Лечение.

• Инъекции Бензилпенициллина натриевой соли под конъюнктиву ежедневно по 300000 ЕД,
• Стрептомицина хлор-кальциевого комплекса или Мономицина по 25000 ЕД.
• Рекомендуется введение антибиотиков ретробульбарно (Мономицин по 25000 ЕД в 0,5 мл 0,5% стерильного раствора Новокаина).
• Инсталляции трипсина кристаллического 1:5000, ванночки с 0,2% раствором Трипсина.
• В тяжелых случаях введение Бензилпенициллина натриевой соли в стекловидное тело (1500-2000 ЕД в 0,2 мл растворителя),
• Трипсина кристаллического (0,2 мл в разведении 1:5000) после отсасывания соответствующего количества стекловидного тела.
  

Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков (после определения чувствительности флоры к антибиотикам). Внутримышечно вводят Бензилпенициллина натриевую соль по 100000-150000 ЕД через каждые 4 часа в комбинации с сульфатом Стрептомицина по 250000-500000 ЕД. На курс до 10 000 000 ЕД Бензилпенициллина натриевой соли, 5 000 000-8 000 000 ЕД сульфата Стрептомицина.

Показано внутривенное введение антибиотиков. Бензилпенициллина натриевую соль растворяют в 2 мл воды для инъекций или стерильном изотоническом растворе Натрия хлорида; вводят 1 -2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. Разовая доза для внутривенного введения 50000-100000 ЕД. Морфоциклин — содержимое одного флакона (0,1-0,15 г) — растворяют в 10-20 мл 5% раствора Глюкозы; раствор готовят непосредственно перед вливанием, вводят медленно (10-20 мл в течение 4-5 минут). Ристомицина сульфат вводят внутривенно капельным методом. Препарат растворяют в стерильном изотоническом растворе Натрия хлорида из расчета 250000 ЕД в 125 мл раствора. Вливают 500 мл раствора в течение 30-60 минут. В конце вливания рекомендуется, не вынимая иглы, ввести 10-20 мл изотонического раствора Натрия хлорида (для промывания вены и предупреждения развития флебита). При наличии противопоказаний для введения больших количеств жидкости растворяют необходимое количество препарата в 20-40 мл 5% раствора Глюкозы или изотонического раствора Натрия хлорида и медленно (!) вводят внутривенно. Первое введение Ристомицина сульфата рекомендуется делать в дозе, не превышающей 250000 ЕД.

Прогноз. При резко выраженных явлениях панофтальмита, несмотря на интенсивную комплексную терапию, спасти глаз не удается. Обычно приходится прибегать к эвисцерации глазного яблока. При раннем распознавании заболевания и своевременно начатом энергичном лечении удается иногда сохранить глаз с остаточным зрением. Чаще процесс заканчивается гибелью глаза как функционального органа с последующей его атрофией.

----

Статья из книги: Бабушка. Энциклопедия народной медицины. Том 10 - заболевания глаз | Бондарева С.