Контузии глаз

Описание

↑ СИНОНИМЫ

Ушиб, сотрясение.

↑ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Контузия глаза - следствие удара тупым предметом или взрывной волной.

↑ КОД ПО МКБ-10

S00.1. Ушиб века и окологлазничной области.

S00.2. Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области.

S01.1. Открытая рана века и окологлазничной области.

S02.3. Перелом дна глазницы.

S04.0. Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей.

S04.1. Травма глазодвигательного нерва.

S04.2. Травма блокового нерва.

S04.3. Травма тройничного нерва.

S04.4. Травма отводящего нерва.

S04.5. Травма лицевого нерва.

S05.0. Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.

S05.1. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.

↑ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Контузии глаза составляют около 33% всех травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

• I степень (лёгкая контузия) — подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без отрыва и разрыва) век и конъюнктивы, лёгкий отёк и эрозия роговицы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса), спазм аккомодации и «берлиновское» помутнение сетчатки, не вызывающие впоследствии снижения зрения.
  
  
• II степень (контузия средней тяжести) повреждения роговицы, ограничивающиеся её отёком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки.
  
  
• III степень (тяжёлая контузия) - снижение зрения более чем на 50%, значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями; пропитывание роговицы кровью; разрыв склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм; разрыв или отслойка сетчатки; повреждения зрительного нерва; перелом костной стенки глазницы (рис. 37-1-3).
  
  
  
  
  
  
  
• IV степень (особо тяжёлая контузия) — отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв, разрыв или сдавление в костном канале зрительного нерва (рис. 37-4-5).
  
  
  
  
  
  
  
  

По механизму образования контузии делят на прямые и непрямые. При прямых контузиях происходит непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки. При непрямых контузиях повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалённые области. В большинстве случаев при этом сохранена целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждены внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы.

↑ ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез контузии глаза состоит из следующей очерёдности явлений.

• Механическая травма (удар) и последующая деформация глазного яблока.
  
  
• Резкое кратковременное повышение ВГД.
  
  
• Нарушение гемодинамических показателей глаза.
  
  
• Изменение биохимических показателей в жидких средах глазного яблока.
  
  
• Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция).
  

Тяжесть контузии зависит от следующих факторов:

• массы и размера травмирующего предмета;
  
  
• площади ударной поверхности;
  
  
• скорости движения предмета;
  
  
• точки приложения на поверхности глаза.
  

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Изменение конъюнктивы. Небольшие кровоизлияния при лёгких контузиях рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При тяжёлой контузии характер инъекции обычно смешанный. Кровоизлияние нарастает в первые сутки после травмы, затем рассасывается в течение 2-3 нед. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры необходима ревизия с целью исключения разрыва. При обнаружении разрыва необходимы хирургическое ушивание и пломбирование рапы.

Повреждение роговицы. Травма роговицы в виде небольшой эрозии при лёгкой контузии сопровождается слезотечением, светобоязнью, ощущением рези в травмированном глазу и блефароспазмом. Прогноз при эрозии благоприятный, дефект эпителизируется в течение нескольких дней.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При тяжёлых контузиях возможны уменьшение чувствительности роговицы, десцеметит и помутнение стромы. В редких случаях возникают кровоизлияния в строму области лимба.

При контузии глаза с кератотомическими рубцами происходят множественные разрывы с выпадением радужки, сопровождающиеся иридодиализом (частичный отрыв корня радужки), вплоть до аниридии. Частым осложнением при этом является также выпадение хрусталика, СТ, внутренних оболочек (цилиарного тела, сетчатки) с обильным внутриглазным кровотечением. При разрыве роговицы показана срочная хирургическая обработка с ушиванием дефекта и возможным восстановлением анатомических соотношений глаза.

Повреждение склеры. Разрыв склеры наиболее часто возникает вдоль лимба в тяжёлых случаях дефект продолжается под прямые мышцы глазного яблока вплоть до зрительного нерва. В разрыв выходит цилиарное тело, возможно выпадение в рану хрусталика, СТ и сетчатки.

Дефекты склеры маскируются субконъюнктивальным кровоизлиянием. На разрыв склеры указывают косвенные признаки: выраженная гипотония, снижение зрения, гифема, гемофтальм, изменение глубины передней камеры травмированного глаза, яркое розовое свечение зоны разрыва при диафаноскопии. В этом случае обязательно выполняют ревизию раны и тщательное ушивание дефекта склеры с вправлением или иссечением выпавших оболочек. Прогноз при разрыве склеры в отношении зрения и сохранения глаза сомнителен.

Повреждение радужки. Ранение радужки - частое следствие контузии глазного яблока. При контузии лёгкой степени возможен миоз, вызываемый раздражением сфинктера зрачка. Данное состояние не требует специального лечения и проходит в течение 2-3 дней.

Тяжёлые контузии нередко сопровождаются травматическим иридодиализом (отрыв радужки у корня), паралитическим мидриазом вследствие надрыва сфинктера зрачка. При отрыве более половины окружности происходит заворот радужки с выраженной деформацией зрачка. При контузии с разрывом склеры по лимбу может наблюдаться полный отрыв радужки (травматическая аниридия).

Травматическая рецессия (расщепление) УПК может вызывать развитие посттравматической глаукомы или цилиохориоидальную отслойку. К патологическим изменениям в УПК после контузий относят гониосинехии, пигментацию, остатки крови.

Контузионные повреждения цилиарного тела. Данные повреждения могут проявляться в виде иридоциклита, спазма аккомодации с ложной миопизацией. При тяжёлых контузиях часто происходит цилиохориоидальная отслойка вследствие нарушения проницаемости стенок увеальных сосудов и накопления жидкости в супрацилиарном пространстве. Клинические симптомы цилиохориоидальной отслойки — мелкая передняя камера, гипотония и видимая при офтальмоскопии куполообразная отслойка сосудистой оболочки. При длительном измельчении передней камеры или её исчезновении возможно развитие буллёзной кератопатии и рецидивирующей эрозии роговицы, а также катаракты. В редких случаях возникает зрачковый блок за счёт заращения зрачка и образования гониосинехий. Повышение ВГД в таких случаях можно купировать только хирургическим вмешательством.

Повреждения хрусталика. Изменения хрусталика при контузиях многообразны и связаны как с изменением положения, так и с нарушением трофических процессов. Подвывих или вывих хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. Клиническая картина при подвывихе — неравномерность или изменение глубины передней камеры, дрожание радужки (иридодонез) или хрусталика (факодонез), что приводит к развитию хрусталикового астигматизма. Подвывих хрусталика может сопровождаться грыжей СТ в переднюю камеру и повышением ВГД.

Полный вывих — смещение хрусталика в СТ или переднюю камеру. В СТ хрусталик может перемещаться при движении глаза или опуститься вниз на глазное дно и фиксироваться к сетчатке. В таких случаях его визуализация может быть затруднена.

Перемещение хрусталика в переднюю камеру нарушает отток жидкости из передней камеры и вызывает резкое повышение ВГД (острый приступ вторичной гипертензии), приводя к развитию глаукомы.

Травматическая постконтузионная катаракта возможна в сроки от 1 нед до нескольких лет. Острота зрения зависит от локализации помутнения (в переднем или заднем кортексе, ядре). В некоторых случаях после контузии возникает разрыв передней капсулы хрусталика.

Изменения стекловидного тела. Возможно кровоизлияние в СТ из сосудов цилиарного тела, сетчатки и хориоидеи (гемофтальм). Кровь внутри глаза может выглядеть как капли, нити, точки, хлопья, мазки. При большом количестве крови рефлекс с глазного дна снижен или отсутствует. СТ под действием крови мутнеет, разжижается, образуются витреальные шварты, что приводит к тракционной отслойке сетчатки. Помутнение СТ, сопровождающееся тракцией сетчатки, считают показанием к витрэктомии.

Рассасывание крови в СТ начинается с первых дней после травмы и зависит от объёма гемофтальма, анатомических взаимоотношений пострадавших образований, возраста и физического состояния пациента.

Изменения на глазном дне. Постконтузионные изменения глазного дна многообразны и делятся па ранние (до 2 мес после травмы) и поздние (более 2 мес).

К ранним осложнениям относят следующие состояния:

• берлиновское помутнение сетчатки;
  
  
• кровоизлияния в сетчатку;
  
  
• разрывы сетчатки:
  
  
• разрывы сосудистой оболочки;
  
  
• воспалительные изменения (хориоретинит);
  
  
• нейроретинопатия.
  

К поздним осложнениям причисляют следующие изменения:

• травматическую отслойку сетчатки;
  
  
• хориоретинальные дистрофии;
  
  
• атрофию зрительного нерва.
  

Берлиновское помутнение сетчатки (Берлин Р., 1873) возникает в первые часы после травмы вследствие дезинтеграции и внутриклеточного отёка элементов сетчатки (наружных слоев фоторецепторного слоя, отростков клеток Мюллера, нервных волокон, пигментного эпителия). При офтальмоскопии отмечают облаковидные помутнения сетчатки от бледно-серого до молочно-белого цвета размером до 10-12 диаметров ДЗН. Эти помутнения могут исчезать в срок 3-10 дней после травмы.

Кровоизлияния в сетчатку. Причина возникновения — резкое повышение проницаемости сосудов. Различают преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Наиболее характерна локализация кровоизлияний вокруг ДЗН, в области жёлтого пятна или по ходу ретинальных сосудов. Форма и величина геморрагий различны и зависят от глубины залегания сосуда. Кровоизлияния рассасываются довольно хорошо, однако на их месте часто возникают дистрофические очаги, снижающие остроту зрения. Субретинальные кровоизлияния в макулярной зоне могут спровоцировать ретинальную отслойку.

Изменения в сетчатке после контузий сопровождаются расширением вен, появлением патологической извитости и возникновением патологических рефлексии. При тяжёлых контузиях после рассасывания кровоизлияний в сетчатку можно офтальмоскопировать разрывы хориоидеи.

Исходом субретинальных геморрагий может стать формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.

Разрывы сетчатки. Разрыв сетчатки — следствие прямого перерастяжения сетчатки в момент удара и дегенеративных ретинальных и витреальных процессов (тракция сетчатки со стороны СТ вследствие формирования пролиферативных тяжей).

По форме различают дырчатые и клапанные разрывы, а также отрыв от зубчатой линии. Размер, форма и количество разрывов вариабельны. Отрыв от зубчатой линии может составлять более половины окружности глазного яблока.

Разрыв в макулярной области возможен в течение нескольких недель и месяцев после травмы. При офтальмоскопии обнаруживают красное пятно правильной формы, окружённое серым кольцом отслоённой сетчатки.

Отслойка сетчатки. Наиболее часто отслойка сетчатки развивается после контузии в первые 6 мес, однако может наблюдаться как в первые дни, так и через несколько лет (на фоне дегенеративных изменений СТ и сетчатки). Наиболее частая причина данного состояния одиночные или множественные разрывы.

Разрывы хориоидеи. Данное повреждение изначально маскируется преретинальными и субретинальными кровоизлияниями. При рассасывании крови можно офтальмоскопировать белые или розоватые полосы серповидной формы, указывающие на наличие субретинального разрыва.

Травма зрительного нерва. Клиническая картина данного повреждения paзнообразны, может возникнуть непосредственно после удара или через некоторое время. Отёк зрительного нерва наиболее часто наблюдают при посттравматическом гипотоническом синдроме, связанном с цилиохориоидальной отслойкой. Данный симптом неблагоприятен, может привести к атрофии зрительного нерва.

Основная причина атрофии — нарушение кровообращения в системе сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв.

В редких случаях при тупой травме происходит частичный или полный отрыв зрительного нерва.

Офтальмотонус. Состояние офтальмотонуса в постконтузионный период имеет большое значение. Величина офтальмотонуса связана со степенью повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и нарушения дренажной структуры глаза. Изменения ВГД могут проявляться как гипотонией глаза, так и выраженной гипертензией.

Разрыв склеры. Повреждение склеры подлежит хирургической обработке, ушиванию дефекта в экстренном порядке. Выпавшие оболочки, в зависимости от сроков травмы и жизнеспособности, либо вправляют в рану (после промывания 0,9% раствором натрия хлорида и антибиотиком), либо отсекают. В случае выпадения хрусталика в рану его удаляют. После герметизации раны производят восстановление объёма и тургора глаза 0,9% раствором натрия хлорида.

Травматический иридодиализ. Отрыв радужки большой протяжённости (свыше 1/6 окружности корня радужки) приводит к гипотонии глаза, дислокации зрачка, значительному снижению остроты зрения. В таких случаях необходимо проведение иридопластики с фиксацией корня радужки к склеральной части лимба.

Контузионная гифема. Небольшое количество крови в передней камере глаза самостоятельно рассасывается в течение 2-4 дней. Для ускорения рассасывания крови возможно применение субконъюнктивальных инъекций проурокиназы по 5000 ЕД. Если отсутствует тенденция к рассасыванию крови в течение 5 дней после травмы, показано промывание передней камеры через парацентез роговицы. При повышении ВГД вследствие гифемы необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Дислокация хрусталика. В зависимости от степени смещения хрусталика тактика лечения различна. При незначительной дислокации от хирургического вмешательства рекомендуется воздержаться — достаточно контролировать уровень ВГД в условиях диспансерного наблюдения.

Контузия века. Ушиб век без нарушения целостности маргинального края, отрывов и надрывов специального лечения не требуют.

Контузия глазницы. Выраженный экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока и невозможность его репозиции могут быть связаны с ретробульбарной гематомой значительных размеров. Показаны КТ и эхография глазницы. При обнаружении большого количества крови возможно хирургическое лечение (пробная пункция с последующим дренированием полости).

↑ ДИАГНОСТИКА

↑ Анамнез

При сборе анамнеза важно уточнить следующие данные:

• причина травмы:
  
  
• масса и размер предмета, которым была нанесена травма;
  
  
• как давно произошла травма;
  
  
• какие лечебные мероприятия были проведены.
  

↑ Инструментальные исследования

• Визометрию (исследование остроты зрения) проводят для уточнения степени повреждения, контроля эффективности проводимого лечения, прогнозирования исхода контузии.
  
  
• Биомикроскопию выполняют для детального исследования структур и тканей глаза.
  
  
• Гониоскопия позволяет осмотреть УПК, определить наличие повреждений. Исследование проводят при прозрачной роговице без эрозий под местной инстилляционной анестезией.
  
  
• Офтальмоскопия (прямая и непрямая, с использованием бескрионого фильтра) при прозрачных оптических средах позволяет тщательно осмотреть все отделы глазного дна, определить видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
  
  
• Рентгенография лицевого отдела черепа обязательна для всех пострадавших с контузиями средней и тяжёлой степени. Снимок делают в прямой и (при необходимости) боковых проекциях для исключения перелома стенок глазницы, определения деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа.
  
  
• УЗИ позволяет оценить состояние всех внутриглазных структур, особенно при непрозрачных оптических средах (гифема, гемофтальм, помутнение роговицы и хрусталика).
  
  
• ЭРГ проводят для уточнения функционального состояния сетчатки. Нарушение электрической активности сетчатки указывает на повреждение клеточных структур, нарушение микроциркуляции.
  
  
• КТ глазного яблока, орбиты и внутричерепных структур позволяет оценить уровень, характер и объём поражения при тяжёлых контузиях.
  
  
• МРТ применяют, чтобы определить уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, выявить гематому тканей и поражение экстраокулярных мышц.
  
  
• Критическая частота слияния световых мельканий - субъективное исследование центрального отдела сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва при предъявлении пострадавшему прерывистого светового источника В норме соответствует величине 40-44 Гц.
  

↑ Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Контузия III степени тяжести (тяжёлая контузия). Частичный гемофтальм.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

↑ Цели лечения

Устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты. Коррекция сосудистых нарушений, постконтузионного увеита и изменений офтальмотонуса.

Основные направления в лечении травм глаза:

• качественная диагностика с точной локализацией и определением объёма повреждения;
  
  
• квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация:
  
  
• предупреждение развития инфекционных осложнений;
  
  
• коррекция иммунного статуса пострадавшего;
  
  
• устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.
  

В лечение включают неотложные и восстановительные мероприятия (медикаментозные и хирургические).

При тяжёлых повреждениях с разрывами оболочек проводят хирургическую обработку с восстановлением целостности оболочек и объёма глазного яблока. В случае дислокации xpyсталика и при подъёме ВГД возможна экстракция с антиглаукоматозным компонентом.

Лечение пострадавших с контузией лёгкой степени проводят в амбулаторных условиях; пациенты с тяжёлой и средней степени тяжести повреждениями подлежат стационарному лечению. В первые сутки после травмы всем пациентам рекомендованы покой, постельный режим, возможно применение местно холодных компрессов.

↑ Медикаментозное лечение

Системно (парентерально или внутрь) применяют препараты разных групп.

↑ Противовоспалительные средства

Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг. на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву, 3-4 инъекции с промежутком в 1 нед. Триамцинолон 20 мг, 3-4 инъекции с промежутком в 1 нед.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс составляет 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Блокаторы Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг один раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг один раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении (по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30-60 мин до операции.

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, курс составляет 2-3 нед.

↑ Ферментные препараты в виде инъекций

• фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно),
  
  
• коллагеназа. Содержимое флакона (100 или 500 КЕ) растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций. Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза либо наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают в течение 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.
  

↑ Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса продолжительность между инсталляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Антисептики: пиклоксидин (витабакт) 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Глюкокортикоиды: дексаметазон 0,1% (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), гидрокортизон (глазная мазь, закладывают за нижнее веко 3-4 раза в сутки) или преднизолон (капли глазные 0.5% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% пo 1 капле 3 раза в сутки).

Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки) или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1%, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки). В сочетании с фенилэфрином (2,5% капли глазные 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней).

Важно помнить, что в раннем постконтузионном периоде препараты, влияющие на форму зрачка использовать запрещено!

Стимуляторы регенерации роговицы. актовецин (гель глазной 20%, закладывают за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5%, за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза в сутки).

↑ Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводят при разрывах и отрывах век, разрыве слезного канальца, роговицы и склеры для устранения анатомического дефекта и восстановления целостности глазного яблока. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры необходимо провести ревизию раны для уточнения характера и объёма травмы.

↑ Показания к консультации других специалистов

При наличии перелома стенки глазницы определяют возможность смещения глазного яблока и энофтальм. В зависимости от результатов определяют тактику оперативного или консервативного лечения совместно с оториноларингологом, нейро- или челюстно-лицевым хирургом.

↑ Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести контузии и характера повреждений. При тяжёлых контузиях с разрывом оболочек, люксацией хрусталика, переломом стенок глазницы восстановление может занимать несколько месяцев. Возможно временное присвоение группы нетрудоспособности.

↑ Дальнейшее ведение

Амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика.

↑ ПРОГНОЗ

Зависит от тяжести контузионного повреждения, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии и хирургического лечения.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.