Некоторые редкие формы заболеваний хиазмы

Описание

Заболевания почек, протекающие с повышением кровяного давления, могут иногда привести к заболеванию хиазмы, как это показывает следующее наблюдение.

Наблюдение 44. Больная Б-ва Ф., 52 лет, доставлена в больницу «В память 25 октября» 8/1 1933 г. в тяжелом состоянии с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние на почве хронического нефрита. Резкая ригидность затылочных мышц. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость с примесью крови вытекает под повышенным давлением.

Через 2 дня сознание ясное. Печень прощупывается. Отеки ног. Жидкость в брюшной полости. В моче белок — 5‰. Единичные эритроциты, много лейкоцитов, до 8 гиалиновых цилиндров в поле зрения. RW в крови отрицательная. Турецкое седло без изменений.

Офталмологические данные: на периферии глазного дна слева единичные хориоидальные очажки; в остальном глазное дно обоих глаз без изменений; острота зрения обоих глаз 0,8; в поле зрения битемпоральное сужение на белый цвет до 55—60°; границы носовых половин поля зрения в пределах нормы.

При люмбальной пункции через месяц после поступления внутричерепное давление повышено (480 мм водяного столба в сидячем положении). При энцефалографии обнаружено шаровидное расширение третьего желудочка.

Патогенез заболеваний хиазмы при нефритах такой же, как и при гипертонической болезни. И здесь заболевание хиазмы обусловлено давлением расширенного третьего желудочка на хиазму. Интерес приведенного выше наблюдения состоит в том, что при люмбальной пункции было установлено повышение внутричерепного давления и энцефалографией установлено расширение третьего желудочка. Таким образом, здесь доказано наличие основных патогенетических звеньев между заболеванием почек и заболеванием хиазмы. На заболевание хиазмы указывает битемпоральное сужение поля зрения на белый цвет.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В литературе мы нашли указания на поражение хиазмы при заболеваниях почек с гипертонией только у Игерсгеймера. Он у больной, страдавшей заболеванием почек, гипертонией и резко выраженной невроретинопатией, наблюдал битемпоральные скотомы. У 2 больных имелась невроретинопатия с резким отеком сосков, напоминавшим офталмоскопическую картину застойных сосков. При окраске шарлахротом в хиазме была выявлена дегенерация, которую можно было проследить по зрительным нервам до сетчатки. Игерсгеймер считает, что эти изменения в хиазме вызваны повышением внутричерепного давления.

Наблюдения Игерсгеймера доказывают наличие патологоанатомических изменений в хиазме при почечной гипертонии. Они дают основание предполагать, что подобные же изменения в хиазме могут быть при гипертонической болезни не почечной этиологии.

Очень редко наблюдаются токсические заболевания хиазмы. Вильбранд и Зенгер в работах, посвященных заболеваниям хиазмы, вообще об этом не упоминают. Нет никаких указаний на это и в более поздних сводках по заболеваниям хиазмы (Гиппель). Богатч при анализе этиологии 315 заболеваний хиазмы упоминает лишь об одном наблюдении Элшнига. Последний наблюдал битемпоральную гемианопсию в сочетании с застойными сосками при свинцовом отравлении. Как указывает Меркулов, ему неоднократно приходилось наблюдать гетеронимную гемианопсию при отравлениях. Весьма скудны и экспериментальные данные об изменениях в хиазме при отравлениях. Казас при хроническом отравлении кроликов метиловым спиртом наблюдал резко выраженное жировое перерождение в хиазме. Богданович установил у подопытных животных изменения в хиазме при отравлениях плазмоцидом. Этим исчерпываются имеющиеся в литературе данные о токсических заболеваниях хиазмы.

Мы наблюдали больных с токсическими заболеваниями хиазмы на почве типично протекающих острых отравлений метиловым спиртом. Некоторые из этих наблюдений были опубликованы. При этом отмечались разнообразные изменения поля зрения, свидетельствующие о заболевании хиазмы. Большей частью это были центральные скотомы с битемпоральным уклоном, битемпоральные скотомы, гемианопические центральные скотомы в верхних половинах поля зрения в сочетании с атрофией зрительных нервов. В некоторых случаях наблюдались мигрирующие скотомы, менявшие во время наблюдения форму и расположение. В отдельных случаях имели место биназальные дефекты поля зрения, которые иногда сочетались с центральными скотомами. Со стороны глазного дна отмечалась простая атрофия зрительных нервов. Острота зрения в большинстве случаев была резко понижена.

В настоящее время токсические заболевания хиазмы установлены при отравлениях свинцом, метиловым спиртом и плазмоцидом. Вероятно, при более тщательном исследовании поля зрения и подробном анализе полученных данных заболевания хиазмы будут установлены и при других отравлениях.

Тихомиров наблюдал атрофию зрительного нерва у женщины 35 лет, страдающей нейрофиброматозом. На левом глазу имелась катаракта. Острота зрения равнялась неправильной светопроекции. Глазного дна не было видно, но несколько лет тому назад на этом глазу была установлена атрофия зрительного нерва. На правом глазу сосок зрительного нерва бледноват, границы смыты. Острота зрения 0,5. Поле зрения по всем меридианам на белый цвет сужено до 20°, на красный до 10°; скотом нет. При гистологическом исследовании одной из кожных опухолей была выявлена типичная картина нейрофиброматоза. Турецкое седло уплощено, спинка его разрушена. Разрушена также и верхне-медиальная стенка костного канала зрительного нерва справа. Слева костный канал зрительного нерва расширен, без деструктивных изменений. Путем сопоставления рентгенологических изменений турецкого седла с атрофией зрительных нервов Тихомиров пришел к выводу, что в данном случае имело место заболевание хиазмы в связи с нейрофиброматозом.

В последнее время заболевание хиазмы при нейрофиброматозе описал также Шиэн (Sheehan). У женщины 42 лет, страдающей нейрофиброматозом, на обоих глазах была простая атрофия зрительных нервов. Острота зрения правого глаза 6/12, левый глаз почти слепой. На правом глазу полное выпадение нижней половины поля зрения. Диагноз нейрофиброматоза был подтвержден при патологоанатомическом исследовании одного из удаленных подкожных узелков.



Вопрос о заболеваниях хиазмы при беременности стал привлекать внимание исследователей после докладов Финлей к Карвела на Международном офталмологическом конгрессе в 1922 г. Эти авторы сообщили о том, что в последние месяцы беременности у 84% исследуемых наблюдается битемпоральное сужение поля зрения. Они объясняли это давлением на хиазму, оказываемым увеличивающимся во время беременности гипофизом. В дальнейшем по этому вопросу в литературе возникли большие противоречия. Некоторые авторы подтвердили данные Финлей и Карвела и согласились с их мнением о происхождении сужения поля зрения. Другие авторы также обнаружили битемпоральное сужение поля зрения у беременных, но считали, что оно является не результатом заболевания хиазмы, а вызвано функциональными причинами, связанными с неустойчивостью внимания и другими особенностями беременных. Б. А. Гурвич при исследовании 100 беременных, большинство из которых должны были родить в ближайшие дни, у 1/3 нашел битемпоральное сужение на белый и у 1/4 — на красный цвет. Однако контрольные исследования, произведенные на врачах мужчинах, показали, что у них с той же частотой и в тех же пределах встречаются сужения границ поля зрения. Поэтому Гурвич считает, что обнаруживаемые у беременных битемпоральные сужения границ поля зрения вполне укладываются в пределы индивидуальных колебаний.

Нужно отметить, что материалы первых исследователей этого вопроса не представляются убедительными. Так, Карвел относил к битемпоральным изменениям сужения границ на 10—20° и даже менее 10°, что никак нельзя признать правильным. Кроме того, трудно вообще допустить, чтобы увеличение гипофиза в той степени, в которой оно наблюдается при беременности, могло бы быть причиной сдавления хиазмы. Взаимоотношения между хиазмой и гипофизом таковы, что между нижней поверхностью хиазмы и гипофизом имеется пространство, сильно варьирующее по своим размерам, как это было более подробно изложено в разделе о топографической анатомии хиазмы. Поэтому гипофиз должен достичь известных размеров, прежде чем он придет в соприкосновение с нижней поверхностью хиазмы. Исследования Цандера показали, что гипофиз должен увеличиться не менее чем на 5 мм, прежде чем он сможет оказать давление на хиазму. Между тем при беременности такое увеличение гипофиза бывает редко. Так, Эрдгейм и Штум среди 73 беременных лишь в 1 случае обнаружил увеличение гипофиза более чем на 5 мм.

Кроме того, необходимо принять во внимание следующее обстоятельство. Если при беременности гипофиз действительно оказывает давление на хиазму, то при этом должны были наблюдаться такие изменения поля зрения, которые наиболее характерны для начальной стадии опухолей гипофиза, а именно — сужение границ поля зрения, выявляемые малыми белыми объектами в верхневисочных квадрантах, или битемпоральные скотомы там же. Между тем как указывают исследования Трэкуера и Саба, подобного рода изменения поля зрения при беременности не наблюдаются. Наконец, следует отметить, что ряд авторов вообще не обнаружил никаких изменений поля зрения при беременности.

На основании вышеизложенного надо считать, что беременность не приводит к заболеванию хиазмы. Обнаруживаемые иногда при беременности изменения поля зрения являются функциональными или укладываются в пределы индивидуальных колебаний границ поля зрения.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон