Патогенез бинокулярных нарушений и клинические особенности содружественного косоглазия

Описание

Косоглазием считают разные по происхождению поражения глазодвигательной и зрительной систем, при которых имеет место отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, приводящее к нарушению бинокулярного зрения.

По своей природе косоглазие полиэтиологично. Причиной его могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), заболевания, приводящие к слепоте или резкому снижению зрения на один глаз, что под влиянием преобладающей мышцы приводит к его отклонению, а также врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Указанные нарушения оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и под влиянием неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к косоглазию.

Эти факторы нашли отражение в различных теориях происхождения косоглазия: аккомодационной теории Дондерса (F. Donders), мышечной теории Грефе (A. Graefe), функциональной теории Парино (Н. Parinaud), фузионной теории Ворса (С. Worth). Каждая из теорий легла в основу последовательных этапов лечения: коррекции аметропии и ношения очков, нормализующих аккомодационные усилия и состояние конвергенции, хирургических вмешательств на глазодвигательных мышцах, системы функциональных методов восстановления монокулярных и бинокулярных зрительных функций (плеоптических, ортоптических и др.).

Косоглазие подразделяют на два основных вида: содружественное и паралитическое; они различаются как по клинической картине, так и по патогенезу.

Содружественное косоглазие — патология преимущественно детского возраста, наиболее частая форма глазодвигательных нарушений, которая, помимо отклонения глаза от общей точки фиксации, характеризуется нарушением бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие встречается у 1,5—2,5 % детей.

При содружественном косоглазии функции отдельных глазодвигательных мышц не нарушены (в основном сохранены верзионные движения), но страдает аппарат бинокулярного «наведения», что выражается в нарушении йергентного механизма (конвергенции и дивергенции) и более тонкого механизма бификсации. При этом один глаз является фиксирующим, другой — косяшим.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При паралитическом косоглазии имеет место нарушение функции той или иной глазодвигательной мышцы, но ее недостаточность компенсируется вынужденным поворотом головы. Это создает условия для бинокулярного зрения, пусть и несовершенного.

Механизм возникновения бинокулярных нарушений при содружественном косоглазии объясняется, как было упомянуто выше, феноменом корреспонденции сетчаток и феноменом диплопии из-за смещения зрительной оси (при девиации) и проекции изображения объекта фиксации на диспаратный участок сетчатки.

Однако в силу адаптационных механизмов, что особенно легко проявляется в детском возрасте, зрительно- нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз, и возникают функциональное подавление, торможение или, по определению Л.И. Сергиевского (1951), «нейтрализация» изображения в косящем глазу, что клинически проявляется возникновением функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом при органических поражениях органа зрения функциональная скотома при косоглазии встречается как форма сенсорной адаптации и наблюдается у большинства (70—80 %) пациентов. Она существует лишь при двух открытых глазах и исчезает при монокулярной фиксации (один глаз прикрыт).

При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы и косящем глазу приводит, как указано выше, к стойкому снижению его зрения, т.е. амблиопии. При альтернирующем косоглазии скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу в зависимости оттого, какой глаз в данный момент косит, поэтому амблиопия при альтернирующем косоглазии не развивается.

Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая анормальная корреспонденция сетчаток или асимметричное бинокулярное зрение. Избавление от диплопии при этом наступает благодаря возникновению так называемой ложной макулы.

Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой сетчатки фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на которое падает изображение вследствие отклонения глаза. Такая форма адаптации чрезвычайно редка (у 5—7 % пациентов) и наблюдается только при малых углах косоглазия (микродевиации), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально не слишком отличается от центральной ямки. При больших углах косоглазия, когда изображение падает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его связи с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза и асимметричное бинокулярное зрение не формируется.

В учении об АКС много неясного и противоречивого. Этот феномен ранее ошибочно считали наиболее частым видом нарушения при косоглазии, что не отражало истинной картины бинокулярных взаимоотношений и приводило к применению неэффективной тактики лечения. Исследования, проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, показали, что причина указанных заблуждений кроется в неправильной оценке и отождествлении результатов исследований бинокулярных функций в естественных и искусственных (гаплоскопических) условиях различными методами, обычно применяемыми при косоглазии. В действительности эти методы характеризуют разные стороны деятельности бинокулярной зрительной системы и характеризуют соответственно разные ее функции. Это привело к созданию двух клинических классификаций бинокулярных нарушений в гаплоскопических (синоптофор) и естественных (и близких к ним) условиях (иветотест. растровые очки Баголини). Обе классификации следует учитывать при комплексной оценке бинокулярного статуса пациента (табл. 3.1 и 3.2).


Помимо содружественного и паралитического косоглазия, по направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся (эзотропия), расходящееся (экзотропия) косоглазие и вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер - и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (наклон вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс - и инциклотропия). Встречаются и комбинированные виды косоглазия.

При содружественном косоглазии чаше встречается сходящееся (70— 80 %) и расходящееся (15—20 %) косоглазие. Вертикальные и торсионные отклонения наблюдаются, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

По характеру отклонения глаза косоглазие может быть односторонним, т.е. монолатеральным, когда постоянно косит один глаз (около 70 % больных) и альтернирующим, когда попеременно косит то один, то другой глаз.

Монолатеральное косоглазие сопровождается т.е. снижением остроты зрения постоянно косящего глаза, носящей в основной функциональный характер.

При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, достаточно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочередной фиксацией.

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазии различают аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Импульс к аккомодации и повышен при гиперметропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией, и эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто встречающейся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту сходящегося косоглазия (до 70%).

Аккомодационное косоглазие (8 - 15 %) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т.е. при постоянном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение, и больные не нуждаются в оперативном лечении. При неаккомодационном косоглазии ношение очков не устраняет девиации, и лечение должно обязательно включать хирургический этап. При частично аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает девиацию, но не устраняет се полностью.

Косоглазие может также быть постоянным или периодическим, когда девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Содружестпенное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: амблиопией, эксцентричной фиксацией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением глубинного зрения.

Одним из наиболее частых сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию низкой степени (острота зрения косящего глаза 0,4—0,8), средней степени (острота зрения 0,2—0,3), высокой степени (острота зрения 0,05—0,1) и очень высокой степени (острота зрения 0,04 и ниже).

Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза. В норме фиксация является фовеолярной или центральной.

Нецентральная фиксация по топографическому признаку может быть парафовеолярной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (периферической); при этом изображение падает на эксцентричный участок сетчатки (рис. 3.5).

По механизму развития выделяют амблиопию дисбинокулярную, возникающую вследствие нарушения бинокулярного зрения; рефракционную, развивающуюся вследствие несвоевременного или непостоянного ношения очков при аметропиях; при наличии некорригированной анизометропии возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия достаточно успешно преодолевается при рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы). Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может явиться причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению и требующей своевременного хирургического вмешательства, например экстракции врожденной катаракты.

В соответствии со стороной поражения амблиопия может быть правосторонней, левосторонней и двусторонней.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.