Основные формы нарушений аккомодационной способности глаз

Описание

Главная задача аккомодационной системы заключается в формировании резкого изображения на сетчатке глаза в ответ на возникновение размытых контуров при приближении объекта наблюдения к глазу. Адекватность этого ответа зависит прежде всего от физиологического состояния аккомодационного аппарата.

В начале настоящей главы приведены особенности развития аккомодационного аппарата глаза, которые показывают, насколько сложно происходит формирование механизмов этой системы в эмбриогенезе. Аккомодация глаза продолжает развиваться в филогенезе, а точнее на протяжении всей жизни. В свете этих особенностей становится понятным, как велико число нарушений аккомодационной способности глаз.

К аномалиям аккомодации принято относить: параличи и парезы аккомодации; пресбиопию; спастические реакции аккомодации и аккомодационную астснопатаю.

Параличи и парезы аккомодации. Полный паралич аккомодации у лиц с гиперметропической рефракцией выражается абсолютной потерей способности читать мелкие шрифты на близких расстояниях.

У лиц с миопической рефракцией возможность различения мелких знаков появляется тогда, когда тест-объект устанавливают на уровне передней фокальной плоскости глаза.

Аккомодацию глаза могут заменить плюсовые линзы. Приставление плюсовой линзы превращает эмметропический глаз в мистический. При параличе аккомодации чтение текста оказывается возможным только на расстоянии, соответствующем фокусу этой линзы.

Для гиперметропического глаза расчет положения для чтения несколько сложнее. Во-первых, нужно взять плюсовую линзу, которая превращает гиперметропический глаз в эмметропический (сила линзы должна соответствовать степени гипермегропии), а затем добавить плюсовую линзу, фокус которой будет соответствовать рабочему расстоянию.

Миопический глаз будет различать мелкие предметы на расстоянии своей дальнейшей точки ясного видения и без включения аккомодации. Такое состояние сохранится и при параличе аккомодации. Приставляя к мопическому глазу плюсовые линзы, мы усиливаем степень миопии на силу корригирующей линзы.

Приставляя к миопическому глазу минусовую линзу, мы ослабляем клиническую рефракцию и тем самым отодвигаем дальнейшую точку от глаза. При минусовой линзе, равной по силе степени миопической рефракции, дальнейшая точка передвинется в бесконечность, а дальнейшее увеличение силы минусовых линз превратит миопическую рефракцию в гиперметропическую.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При парезе аккомодации способность самоусилепия оптической силы глаза будет ослаблена, но не утрачена окончательно. Объем аккомодации по сравнению с возрастной нормы уменьшается.

Большое значение в развитии пареза аккомодации играет симпатическая иннервация глаза. Инсталляции симпатомиметических средств (адреналин, норадреналин, мезатон) в эмметропический глаз уменьшают объем аккомодации на 30—40 %. Возникает симпатический парез аккомодации. Особенно значительное уменьшение объема аккомодации после закапывания симпатомиметиков возникает при гиперметропии. Слабее симпатические медиаторы действуют при миопии, когда они, стимулируя нервные окончания, довольно часто вызывают ослабление мионической рефракции на 0,5—1,5 дптр.

При постановке диагноза паралича и пареза аккомодации следует принимать во внимание, что эти состояния развиваются в короткие сроки, а нередко и внезапно. Процесс бывает односторонним или на одном глазу возникает паралич, а на другом — парез аккомодации.

Важным сопутствующим симптомом паралича и пареза аккомодации является расширение зрачка, которое бывает тем значительнее, чем сильнее парез. Иногда, особенно при внезапном возникновении, больные жалуются на микропсию, т.е. кажущееся уменьшение величины предметов. Впрочем, этот симптом не особенно надежен.

Подробную каузальную классификацию параличей аккомодации приводит С.С. Головин (1923). Автор различает 4 группы причин возникновения параличей аккомодации: местные, глазные, базальные и центральные.

К местным причинам С.С. Головин относит:

1. токсические причины, связанные с местной интоксикацией и внутренним приемом циклоплегиков (атропин, с ко полам ин, гоматропин и др.), являющихся сильными холинолитиками;
   
   
2. травматические причины (ушиб, удар по глазу);
   
   
3. атрофию волокон ресничной мышцы вследствие повышения внутриглазного давления (гидрофтальм, глаукома). Впрочем, мышечная атрофия внутренней глазной мышцы может возникнуть и при ее хронической гипокинезии, если отсутствуют условия нагрузки на аккомодацию при работе, например с оптическими приборами.
   

К глазным причинам отнесены поражения ресничного узла или ствола глазодвигательного нерва при воспалительных процессах, опухолях, кровоизлияниях и других патологических процессах в глазнице, к базальным причинам — поражения мозговых оболочек (опухоли, туберкулез, базальный менингит, перелом основания черепа и пр.). Наряду с параличом аккомодации встречаются разнообразные симптомы базального процесса. Паралич аккомодации и зрачковые симптомы имеют ведущее значение.

Центральные причины возникновения параличей разнообразны. Редкими этиологическими факторами являются поражения волокон глазодвигательного нерва, а также кортикальные параличи. Значительно чаще встречаются нуклеарные параличи вследствие поражения ядер желудочка и сильвиева водопровода (опухоли, хронические инфекции, рассеянный склероз и др.). Не исключены параличи аккомодации при острых инфекциях: влияние токсинов при пищевых отравлениях так называемыми птомаинами (ботулотоксин, рыбные, колбасные, мясные, сырные и прочие яды).

Пресбиопия. Под пресбиопией понимают процесс постепенного уменьшения объема аккомодации у лиц старшего возраста, который связан со склерозированием хрусталика и уменьшением количества гладких мышечных волокон в цилиарном теле.

В последние десятилетия в связи с широким распространением оптических приборов с автофокусировкой и особенно видеотерминалов с электронными экранами жалобы такого типа встречаются у молодых людей.

Это связано с отсутствием стимулов к работе аккомодационного аппарата, значительным нарушением баланса между аккомодацией и конвергенцией и с ослаблением бинокулярного взаимодействия между глазами. Симптоматика перенапряжения аккомодации, сочетающаяся с уменьшением объема аккомодации, появлением астенопических жалоб, головной боли и светобоязнью, позволяет отнести это нарушение аккомодации к ранней форме пресбиопии или, точнее, предпресбиопии. Ее появление связано с гипокинезией аккомодационного аппарата.

Спастические состояния аккомодации характеризуются стойким избыточным напряжением цилиарной мышцы, которое сохраняется и в состоянии покоя. Различают общий спазм и частичные спастические состояния аккомодации.

Общий спазм аккомодации представляет собой непроизвольное тоническое напряжение цилиарной мышцы. Если спазм аккомодации имеет центральный генез, то судорожные сокращения цилиарной мышцы могут полностью нарушить способность к зрению. Одновременно наступают также светобоязнь и слезотечение. В более легких случаях удается провести аккомодометрию, при которой выявляется, что дальнейшая точка ясновидения сливается с ближайшей, а объем аккомодации отсутствует. Любая коррекция минусовыми линзами еще более осложняет лечение.

Общий спазм аккомодации является или проявлением общей ваготонии, или изолированным возбуждением отдельных ядер головного мозга.

Кроме общего спазма, встречаются две формы частичного спазма аккомодации. Если избыточное напряжение аккомодации отмечается в области дальнейшей точки ясного видения, то это дистантное спастическое состояние, которое принято диагностировать как псевдомиопию. При псевдомиопии, когда отмечается напряжение аккомодации в состоянии покоя или при взгляде вдаль, объем аккомодации не равен нулю, а может быть уменьшен по Сравнению с возрастной нормой.

При проведении лазерной аккомодометрии, особенно в случаях прогрессирующей миопии, может выявляться частичный спазм аккомодации в области ближайшей точки ясного видения. Это Проявляется в том, что при установке тест-объекта на расстоянии 0,33 м от глаза требуется напряжение аккомодации 3,0 дптр, а у пациентов с миопией определяется напряжение аккомодации 4,0—5,0 дптр.

Наличие частичного спазма аккомодации можно объяснить прежде всего слабостью аккомодационной мышцы, что выражается ее неустойчивостью при сокращении. Возможно, что на фоне слабости аккомодации извращается рефракционный ответ системы.

Диагноз спастических состояний аккомодации представляет определенные трудности. Если общий спазм аккомодации диагностируется обязательно с применением циклоплегических средств, то частичные спазмы аккомодации могут выявляться только с помощью комплекса мероприятий. Так, применение плюсовых линз и ношение их в течение некоторого времени уменьшает степень псевдомиопии и нередко приводит к эмметропизации глаза — стеклянный атропин, по А.И. Дашевскому (1962). Весьма эффективно ослабляет рефракцию применение лазерных спеклов, устанавливаемых на разных расстояниях от глаза. Хороший результат в нормализации спастических состояний дает инсталляция симпатомиметиков (в первую очередь 1 % раствора мезатона). Эти средства восстанавливают рефлекс аккомодации и снимают частичный спазм.

Аккомодационная астенопия. Эта форма нарушения аккомодационной способности характеризуется прежде всего появлением субъективных неприятных ощущений, которые наступают при усиленной и продолжительной зрительной работе на близком расстоянии. Особенно это выражено при плохом освещении или наблюдении за экраном монитора.

Пользователь отмечает чувство утомления глаз, давящие боли в переносье и висках, расплывчатость фиксируемых предметов, затрудненное распознавание формы, ошибки в выполнении зрительных рабочих операций. Длительная работа с компьютером Может сопровождаться появлением галопной боли.

Эти субъективные симптомы связаны с перенапряжением аккомодации. При исследовании обнаруживается резкое снижение резервов относительной аккомодации.

При проведении проксиметрии или лазерной аккомодометрии в случаях аккомодационной астенопии могут быть выявлены анизоаккомодация, неустойчивое положение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения и даже частичные спастические состояния аккомодации.

В заключение следует отметить, что широкое применение методов исследования аккомодации выявляет и большее число патологических синдромов, связанных с аккомодацией. Несомненно, нарушение аккомодации играет весьма значительную роль в клинической картине вегетативных неврозов. Имеется определенная зависимость между расстройствами гемо- циркуляции и аккомодацией. Наконец, основные функции регулирования преломляющей силы при зрении в областях как дистального, так и проксимального видения делают аккомодационный аппарат уникальным объектом исследования функциональных нарушений зрительной системы.

Опыт работы отдела охраны зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца показывает необходимость исследования нарушений аккомодации по крайней мере в трех областях.

Исследование аккомодации абсолютно показано при содружественном косоглазии. Э.С. Аветисов (1977) отмечает, что при косоглазии, связанном с аккомодаиионно-рефракционным фактором, одно только постоянное ношение очков обычно приводит к симметричному положению глаз, а при способности к бифовеальному слиянию — и к восстановлению бинокулярного зрения.

Систематическая аккомодометрия должна проводиться во всех случаях наблюдения за течением прогрессирующей миопии. В трехфакторной теории этиоиатогенезл близорукости Э.С. Аветисова (1999) ослабление аккомодационной способности определяет возможность возникновения и прогрессирования миопии.

При офтальмоэргономических исследованиях аккомодомегрия является основным средством контроля за состоянием зрительных функций и эффективности реабилитационных мероприятий. В исследованиях Э.С. Аветисова и др. (1995) показано, что аккомодационная астенопия является главным звеном в развитии зрительной недостаточности при выполнении зрительно напряженных работ.

Можно думать, что области, в которых применяются методы исследования аккомодации, будут в ближайшие годы расширяться.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.