Косоглазие. Диагностика

 

Описание

Косоглазие, которое встречается у 1,5 — 2 % детей, является не только косметическим недостатком. В результате постоянного или периодического отклонения одного из глаз от совместной точки фиксации происходит нарушение наиболее совершенной функции органа зрения—бинокулярного, пространственного зрения.

Это накладывает определенные ограничения на восприятие внешнего мира и на выбор будущей профессии, требующей точной оценки третьего измерения (хирург, шофер и т.д.), не говоря уже об отрицательном влиянии косоглазия на формирующуюся психику ребенка.

Педиатрам необходимо помнить также, что более чем в половине случаев у детей с косоглазием на одном или обоих глазах снижено зрение. В связи с этим проблема косоглазия имеет не только медицинскую, но и социальную значимость.

У родителей прежде всего выясняют, когда ребенок начал косить и возникло это постепенно или внезапно. Косоглазие, существующее с первых дней жизни (рис.58), — врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретен ног о косоглазия (обычно в 2—3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно.

 

Далее уточняют, косит ли ребенок иногда (периодическое косоглазие) или все время (постоянное). Родители нередко отмечают, что вначале ребенок косил периодически, а затем — постоянно, иногда сразу постоянно. Последнее обстоятельство наводит на мысль о параличе или парезе. Выясняют, с чем родители связывают заболевание, как протекали беременность и роды, имеется ли косоглазие и носит ли кто-нибудь очки в семье. Пусковыми моментами возникновения косоглазия у ребенка могут быть инфекционное заболевание, испуг, травма и т.д.

Важно получить сведения о проведенном ранее лечении и его эффективности, выяснить, с какого возраста, какие и постоянно ли ребенок носит очки, в том числе последние, их влияние на выраженность косоглазия и его характер.

Необходимо узнать, какие еще методы лечения применялись (выключение глаза, упражнения на приборах, операции) и результаты их. Это помогает выбрать врачебную тактику в конкретном случае и не применять те методики, которые были недостаточно эффективны.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Состояние передних отделов глаз, прозрачных сред и глазного дна исследуют известными методами (осмотр с боковым освещением, комбинированным методом, в проходящем свете, офтальмоскопия).

Как правило, у детей с косоглазием патологии при этом отметить не удается, однако необходимо помнить, что в ряде случаев оно может возникнуть в связи с заболеванием глаз, особенно врожденным, — микрофтальм (см. рис.59), помутнения роговицы, катаракта, колобома радужки и хориоидеи, аниридия, увеит и др. Иногда незначительной на первый взгляд патологии (например, облачковидного помутнения роговицы в центральной зоне после кератита или трещины десцеметовой оболочки напротив зрачка при гидрофтальме) бывает достаточно для снижения зрения и возникновения косоглазия. Поэтому в случае необходимости состояние глаз уточняют с помощью биомикроскопии с ручной или на стационарной щелевых лампах.

Как обычно, детальному осмотру глаз предшествует исследование зрительных функций. Остроту зрения определяют без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией (если она окажется ниже возрастной). Для выяснения вопроса, какая коррекция является оптимальной, необходимо определить клиническую рефракцию.

Это осуществляют на фоне циклоплегии (через час после закапывания в глаза 1 %раствора гидробромида гоматропина, 0,1—0,25 % раствора гидробромида скополамина, в сочетании с инсталляцией 1 % раствора кокаина и 0,1 %раствора гидрохлорида адреналина) методами скиаскопии, рефрактометрии или на автоматизированной системе для исследования рефракции (диоптрон, офтальметрон). Если после инсталляции циклоплегиков косоглазие уменьшается или исчезает, это свидетельствует о существенной роли аккомодационного, рефракционного фактора в его возникновении.

В тех случаях, когда острота зрения с оптимальной коррекцией не повышается или повышается незначительно, а видимые морфологические изменения в глазу, с которыми можно было бы это связать, отсутствуют, то имеется амблиопия. Происхождение ее при косоглазии может быть различным (дисбинокулярная, рефракционная, обскурационная и др.), причем амблиопия может быть как причинным фактором косоглазия, так и патогенетическим звеном.

По степени снижения зрения различают амблиопию очень слабую (острота зрения 0,9—0,8), слабую (0,7—0,5), среднюю (0,4— 0,3), сильную (0,2—0,05) и очень сильную (острота зрения ниже 0,05).

Важной характеристикой амблиопии является также вид фиксации, принцип определения которой заключается в том, что в офтальмологический прибор (лупа, большой безрефлексный офтальмоскоп, визускоп) вводят тест-объект, который фиксирует больной. При этом проекция объекта на глазное дно и определяет точку фиксации. Последняя по топографии бывает центральной (фовеолярная) и нецентральной (парафовеолярная, макулярная, парамакулярная, периферическая), а также устойчивой, неустойчивой, перемежающейся. Чем дальше от центральной ямки расположен фиксирующий участок, тем ниже острота зрения.

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

В педиатрической практике наличие бинокулярного зрения можно проверить очень простым приемом: по возникновению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веки. Принцип приборного исследования заключается в том, что глазам предъявляют два изображения, причем один из объектов этих изображений является общим для каждого глаза, что стимулирует их фузию (слияние). Поля зрения глаз при этом разделяются с помощью стекол разного цвета, поляроидов и др. с тем, чтобы судить, принимают ли в акте зрения участие оба глаза или информация, идущая от одного из них, тормозится.

Наиболее удобен для этой цели четырехточечный цветотест, благодаря которому можно констатировать один из следующих вариантов зрения:

1. бинокулярное;
2. монокулярное одного глаза;
3. монокулярное альтернирующее;
4. одновременное.

---