Ретинопатии

Описание

1. Изменения глазного дна при гипертонической болезни.
Первичная, эссенциальная гипертония в последнее время выделена в отдельную самостоятельную нозологическую единицу и получила название гипертонической болезни.

С клинической точки зрения различают три фазы болезни. Первая фаза — фаза функциональных сосудистых расстройств и неустойчивого давления. Повышается, главным образом, систолическое давление, в то время, как диастолическое давление остается нормальным или повышено мало. Симптомы болезни в этой, фазе могут быть обратимы, так как в сосудах еще нет органических изменений.

Вторая фаза — фаза устойчивого повышения давления и циркуляторных расстройств, развивающихся вследствие своеобразных склеротических, часто необратимых изменений в сосудах, преимущественно в прекапиллярных артериолах и мелких артериях. В этой фазе наблюдается стойкое, повышение не только систолического, но и дкастолического давления.

Если больной не погибает во второй фазе болезни, то она переходит в свою заключительную злокачественную фазу, характеризующуюся развитием общей кахексии при тяжелых органических поражениях сердца, почек, центральной нервной системы. В третьей фазе диастолическое давление обычно нарастает, в то время как систолическое давление не имеет тенденции к повышению, наоборот, оно может падать, что указывает на ослабление сердечной деятельности и прогноз в таких случаях становится абсолютно плохим.

В зависимости от фазы гипертонической болезни изменения со стороны глаза могут касаться или только ретинальных сосудов и носить" функциональный или органический характер, или в процесс вовлекается также и сетчатка. В связи с этим, при различных фазах гипертонического страдания наблюдаются разнообразные офталмоскопические картины, для обозначения которых пользовались такими названиями, как: «Спида tins hypertonicus», «retinitis angiospastica», «retinitis hypertonica»,. retinitis albuminurica;» И др.

Ввиду отсутствия общепринятой терминологии, проф. Краснов предложил следующие названия для обозначения изменений глазного дна при гипертонической болезни:
1) angiopaihia setinac hypertonica;
2) angiosclerosis retinae hypertonia;
3) rctino- Italbia hypertonica.
а) Гипертоническая ангиопатия сетчатки angiopathia retinae hypertonica). В начальной фазе эссепчиальной гипертонии, вследствие наступающего пассивного расширения периферических сосудов, может наблюдаться пинремня глазного дна. проявляющаяся расширением как артерий, так и вен; кроме этого, становятся заметными и мелкие сосуды, которые не видны при нормальных условиях.

В результате переполнения кровью мелких сосудов сосочка зрительного нерва он также представляется гиперемированным. Вокруг сосочка, особенно по ходу крупных стволов сосудов, при этом может отмечаться небольшая тусклость сетчатки, как результат легкого отека се ткани.

На месте перекреста артерии с нижележащей веной иногда наблюдается симптом Салюс 1: вена здесь теряет световой рефлекс и кажется истонченной (табл. 17, рис. 1). Одним из ранних признаков считается также симптом Свиста, заключающийся в топорообразной извилистости мелких вен и венул вокруг желтого пятна (табл. 17, рис. 4).

Кроме описанных изменений, в сетчатке иногда отмечаются очень мелкие, точечные кровоизлияния, которые в этой фазе гипертонии хотя и не имеют столь серьезного прогностического значения, как при других фазах, но все же иногда могут оказаться предвестниками церебральной геморрагии. При благоприятном течении общего заболевания, т. е. если гипертония окажется только временной, глазного дна могут подвергнуться обратному развитию.

Если кровяное давление остается повышенным в течение продолжительного времени, а также в случаях ретиноцеребральной формы гипертонической болезни, гиперемия глазного дна не наблюдается, наоборот, отмечается более или менее выраженное сужение артерий.

Все указанные изменения в начальной фазе гипертонической болезни отличаются динамичностью: они могут возникать, исчезать или сохранять относительное постоянство.

Совокупность описанных изменений глазного дна (или только часть из них), развивающихся в начальной фазе гипертонической болезни, и называют «angiopathia retinae hypertonica», поскольку здесь речь идет об изменениях только сосудов И притом изменениях в основном функциональных.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

б) Гипертонический ангиосклероз сетчатки (angioselerosis retinae hypertonia). Во второй фазе гипертонической болезни, характеризующейся своеобразными склеротическими изменениями в мелких артериях (в артериолах и прекапиллярах), где развивается процесс гиалинизации или пролиферативное разрастание элементов сосудистой ткани, на глазном дне появляется новый признак в виде уплотнения и утолщения стенок артерий. В результате «склерозирования» может наступить также частичная и даже полная облитерация артериального сосуда.

В общем, офталмоеконическая картина во второй фазе гипертонии приобретает следующие характерные особенности. Крупные артериальные стволы сужены и, кроме этого, отличаются неравномерностью калибра и извитостью.

Вследствие, инфильтрации стенок артерий гиалиновым веществом, центральная световая полоска становится шире, ярче, приобретает желтоватый оттенок и придает сосуду вид светлой медной проволочки (симптом медной проволочки).

В дальнейшем, в результате присоединяющегося помутнения стенки сосуда, красный цвет кровяного столбика менее выделяется, а центральная световая полоска, наоборот, становится особенно резкой и более узкой, вследствие чего сосуд приобретает вид серебристой струны. В долг сосудов, вследствие утолщения их стенок, могут наблюдаться также белые сопровождающие полоски (каемки). Иногда бывают видны отдельные облитерированные артериальные ветви (белые «сосуды»).

Крупные вены могут быть несколько расширены и больше обычного извиты. Симптом перекреста сосудов часто отчетливо выражен. Отмечается Caлюс II—III: вена в области перекреста изгибается в виде дуги и на месте пересечения с артерией видна настолько неясно, что иногда кажется как бы прерванной (табл. 17, рис.. 3). Отмечаются типичные изменения и со стороны мелких артерий (артериол); они приобретают извитость, что особенно заметно вокруг желтого пятна, где артериолы так же, как и венулы, нередко бывают извиты штопорообразно.

Вели при наличии указанных изменений сосудов поражение сетчатки отсутствует или выражено очень мало-, то такую картину глазного дна называют «angioselerosis retinae hypertonica». Этим подчеркивается, что поражение касается, главным образом, сосудов и носит органический характер.

в) Гипертоническая ретинопатия (retinopathia iiypertonica). При дальнейшем развитии болезни, в процесс обычно вовлекается и сетчатка, в результате чего на глазном дне, кроме описанных изменений сосудов, появляются кровоизлияния и очаги. Такого рода изменения глазного дна при гипертонии, где наряду с органическими поражениями сосудов имеются также признаки поражения сетчатки, и называют «rctinopathia hypertonica».

Наиболее типичная далеко зашедшая форма ретинопатии имеет следующую офталмоскопическую картину. Сосочек, вследствие более или менее выраженного отека, тусклый, контуры его расплывчатые. Отек распространяется и на сетчатку; она выглядит мутной, особенно вокруг сосочка, и имеет здесь радиальную исчерченность.

Артерии сужены, стенки их обычно утолщены, что определяется по наличию белых каемок. В некоторых местах артерии могут облитерироваться полностью и тогда они приобретают вид белых полосок (белые «сосуды»). Кены часто расширены и вблизи сосочка кое-где прикрыты мутной тканью сетчатки.

Иногда бывают облитерированы и отдельные ветви вен, что распознается по расширению той части вены, которая расположена периферичнее места облитерации. На сосудах могут наблюдаться небольшие аневризмы. Вокруг сосочка и в области желтого пятна всегда отмечается большее или меньшее количество мелких кровоизлияний, часто они в виде точек и нежных полосок наблюдаются вдоль сосудов и в более периферических отделах глазного дна. В тех местах, где произошла облитерации сосудов, кровоизлияний обычно бывает больше.

Весьма характерны очаги. Они имеют белый или желтоватобелый цвет с матовым оттенком, наиболее крупные из них располагаются вокруг сосочка на некотором расстоянии от пего, а более мелкие группируются в области желтого пятна и образуют здесь часто фигуру звезды, состоящую из белых тучей, сходящихся радиально к центральной ямке, которая обыкновенно остается свободной от очагов.

Иногда лучи, состоящие из точечных или полосчатых очагов, имеют значИтельную длину только в каком-либо одном направлении, в других же направлениях они бывают короткие или совсем отсутствуют и поэтому фигура звезды оказывается неполной. Область желтого пятна, где располагается фигура звезды, обыкновенно имеет коричневокрасный цвет и почти всегда бывает более темной, чем остальные отделы глазного дна ( табл. 18, рис. 1).

Гипертоническая болезнь в том периоде, когда на глазном дне наблюдается картина «angiosclerosis retinae hypertonica» и особенно «rctinopathia hypertonica», обычно сопровождается разнообразными осложнениями со стороны различных органов, в том числе и жизненно важных органов. При далеко завышенных формах ретинопатии, особенно когда основное заболевание (гипертопическая болезнь) сопровождается недостаточностью, прогноз всегда плохой; такие больные обычно погибают в ближайший первый или второй год.

2. Почечная ретинопатия (rctinopathia renalis). Данное поражение сетчатки раньше описывалось под названием «альбуминурический ретинит», так как считалось, что оно связано с заболеванием почек, при котором отмечается белок в моче. В настоящее время установлено, что подобного рода поражение сетчатки нередко встречается и без наличия у больных белка в моче.

Почечная ретинопатия развивается при таких заболеваниях почек, которые сопровождаются повышением кровяного давления, главным образом, при хронических гломерулонефритах и первичной сморщенной ночке. При острых и хронических воспалениях почек, где поражаются не мальпигиевы клубочки, а почечные канальцы (нефрозы), почечная ретинопатия не наблюдается. Патогенез почечной ретинопатии зависит в основном от поражения (сужения) артерий сетчатки.

Почечная ретинопатия характеризуется такими же офталмоскопическими признаками, как и гипертоническая ретинопатия. Сосочек зрительного нерва и прилегающая к нему сетчатка в той или иной степени отечны. В заднем отделе глазного дна разбросаны разной величины сероватобелые ватоподобные очаги.

Могут быть также и мелкие четко очерченные желтоватые очажки. Вокруг желтого пятна очажки часто образуют фигуру звезды. Артерии сетчатки узкие, выглядят тусклыми, стенка их утолщена; встречается полная облитерация сосудов (белые «сосуды»). Мелкие сосуды вокруг желтого пятна штопорообразно извиты. В центральной части глазного дна и вдоль суженных сосудов — мелкие кровоизлияния.

В тяжелых случаях очаги вокруг сосочка сливаются вместе, образуя широкий белый пояс, доходящий иногда до самого сосочка (табл. 18, рис.. 2). Поверхность сетчатки в облает слившихся очагов неровная, как бы волнистая; что хорошо заметно по сосудам, делающим характерные изгибы при прохождении через пояс измененной сетчатки.
Вены в этом месте часто бывают расширены, делают изгибы и, погружаясь вглубь, оказываются прикрытыми мутной тканью сетчатки; кажется, что вены при прохождении через зону слившихся очагов как бы прерываются. Кровоизлияния в таких случаях могут располагаться и на слившихся очагах. Границы сосочка при этом совершенно незаметны.

В области желтого пятна белый пояс прерывается и здесь, как и обычно, группируются мелкие очаги, которые, бывают или беспорядочно разбросаны, или образуют фигуру звезды. В редких случаях белый пояс слившихся очагов захватывает и область желтого пятна.

Особенно тяжелые случаи почечной ретинопатии могут сопровождаться и отслойкой сетчатки, которая развивается обыкновенно в течение нескольких дней, и чаще бывает двусторонней. Отслоившаяся сетчатка приобретает мутнобелый цвет и выпячивается в стекловидное тело в виде, пузыря. При движении глаза нередко можно заметить колыхания отслоившейся ретины. В таких случаях отслойка сетчатки является грозным диагностическим признаком, так как она обычно появляется за несколько недель до смерти больного.

В общем, при почечной ретинопатии плохой не сколько в отношении зрения, но и относительно жизни. Обыкновенно больные умирают в течение первого или второго года после начала ретинопатии.

Почечную ретинопатию приходится дифференцировать ретинопатией, развивающейся на почве гипертонической болезни. Однако эти два вида ретинопатии на основании офталмоскопических данных обычно не удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичную офталмоскопическую картину.

При этом всегда необходимо учитывать результат общих исследований организма, а также анамнестические данные. Если у больного с ретинопатией отмечается повышенное кровяное давление, а почки не поражены ретинопатии бесспорно гипертонического характера.
Вели же ретинопатия сопровождается и повышенным кровяным давлением, и поражением почек, — в таких случаях не только окулисту, но и терапевту (если ему не известна динамика заболевания) иногда бывает трудно решить вопрос, является ли первичным поражение почек, сопровождающееся гипертонией и ретинопатией, дли, наоборот, первичной является гипертоническая болезнь, приводящая к поражению почек и развитию ретинопатии.

3. Ретинопатия при токсикозе беременных. Поражение сетчатки при токсикозе беременных развивается обычно остро во второй половине, беременности, при этом у всех больных токсемией беременных отмечается повышенное кровяное давление. Ретинопатия может сочетаться с поражением почек (пефропатия), но нередко она развивается и при отсутствии изменений со стороны почек. В процесс беременности у больных с ретинопатией иногда развивается эклампсия.

Ретинопатия при токсикозе беременных характеризуется следующими офталмоскопическими признаками. В процесс вовлекается преимущественно задний отдел глазного дна, где всегда обнаруживаются явления выраженного отека сосочка зрительного нерва, а также прилегающей к нему сетчатки, иногда создается впечатление застойного соска.

Артерии сужены. Могут быть отдельные нечетко контурированлые белые очаги, а также кровоизлияния (табл. 19, рис. 2). Указанные изменения иногда осложняются отслойкой сетчатки. Разрывы сетчатки при этом встречаются чрезвычайно редко.

При устранении токсического влияния беременности изменения в сетчатке (включая и отслойку) обычно исчезают в течение нескольких дней. В тяжелых случаях после ретинопатии наблюдаются признаки атрофии сетчатки. В общем, прогноз в отношении остроты зрения благоприятный.

4. Артериосклеротическая ретинопатия (rctinopaliiia ailcriosclerotica). Данное поражение сетчатки наступает при общем артериосклерозе у лиц пожилого возраста. Поражаются обычно оба глаза. Па глазном дне наблюдаются прежде всего типичные артериосклеротические изменения сосудов: извилистость, неравномерность калибра, утолщение стенки и тусклость артерий, сопровождающие каемки вдоль, крупных стволов артерий, симптом медной и серебряной проволочки.

Иногда отмечается и симптом перекреста сосудов. Неравномерный калибр вен. В заднем отделе глазного дна, обычно между сосочком и желтым пятном, а также вокруг последнего: располагаются мелкие сероватобелые, четко очерченные очажки.

Они могут образовывать вокруг желтого пятна фигуру звезды или часть ее. Встречаются также и мелкие кровоизлияния, располагающиеся преимуществен но вдоль крупных сосудов. Отек сетчатки отсутствует. Сосочек продолжительное время остается неизмененным; к далеко зашедших случаях может наступить атрофия его (табл. 19, рис. 1).
Вольные с указанными изменениями глазного дна могут жить долго, но у них имеется наклонность к апоплексиям.

При артериосклерозе, сопровождающемся гипертонией, картина глазного дна приобретает вид, характерный для гипертонической болезни.

5. Ретинопатия при диабете (rclinopalhia diabetica). Заболевание встречается не часто, главный образом в тяжелых случаях диабета и преимущественно у пожилых людей. В происхождении этого поражения сетчатки в настоящее время придают значение гипертонии, которая часто отмечается у больных диабетом.

При диабетической ретинопатии элементы отека сетчатки обычно отсутствуют. Сосочек остается неизмененным. Артерии выглядят нормальными, вены бывают несколько расширены и больше обычного извиты. Здесь основным симптомом являются кровоизлияния, локализующиеся преимущественно вокруг сосочка и в области желтого пятна. Они бывают разной величины и формы: от мелких точек и полосок до крупных пятен округлой и неправильной формы.

Наблюдаются и проретинальные кровоизлияния и даже обильные прорывы крови в стекловидное тело. Очаги при диабетической ретинопатии белые, блестящие, разной величины; располагаются они там же, г те и кровоизлияния, но встречаются далеко не во всех случаях. Фигуру звезды в области желтого пятна очаги не образуют (табл. 20, рис. 2).

Прогноз в случаях, не осложненных гипертонией и почечными явлениями, при соответствующем лечении благоприятный.

6. Ретинопатия при анемии. Анемическая ретинопатия встречается при тяжелых формах пернициозной анемии, а также при секундарных анемиях, разливающихся на почве раковой кахексии, повторных кровотечений и др.

Глазное дно выглядит бледным и несколько тускловатым. Сосочек резко очерчен и часто настолько бледен, что картина напоминает начинающуюся атрофию зрительного нерва. СОСУДЫ сетчатки также очень бледные; разница в окраске артерий и вен почти не отмечается. Кровоизлияния располагаются вокруг сосочка и желтого пятна.

Вначале они имеют темно- красный цвет, а позже в их центральной зоне отмечается сероватоватая окраска, связанная с дегенерацией эритроцитов, или же все кровоизлияние делается настолько бледным, что едва удастся заметить. Кроме кровоизлияний на фоне тусклой сетчатки нередко наблюдаются и белые очаги. Иногда наряду с указанными изменениями имеют место и явления неврита (табл. 21, рис. 1).

Так как ретинопатия обыкновенно развивается у больных с далеко зашедшими формами анемии, обратное развитие прогресса наблюдается редко.

7. Ретинопатия при лейкемии. При лейкемии в связи с более светлым цветом лейкемической крови, наблюдается прежде всего своеобразное изменение цвета глазного дна: вены приобретают розовый, а артерии желтовато красный цвет. Пели видны хориоидальные. сосуды, то и они имеют более светлый, желтоватокрасный цвет.

Изменения самой сетчатки не представляют чего-либо особенного отмечается ее диффузное помутнение, особенно ВОкРУг сосочка. В области желтого пятна беспорядочно группируются белые очаги и очень бледные кровоизлияния. Сосочек тусклый, контуры его завуалированы.

Только очень редко лейкемическая ретинопатия приобретает характерную картину, дающую возможность поставить диагноз лейкемии. В этих случаях, наряду с указанными выше изменениями, на глазном дне отмечаются белые очаги, окаймленные красным ободком; располагаются они преимущественно вблизи экватора и в области желтого пятна. Эти очаги достигают величины сосочка и иногда несколько выступают вперед; состоят они из скопления лейкоцитов, а красный ободок из эритроцитов (табл. 21, рис. 2).

Поражаются всегда оба глаза, главным образом в тяжелых случаях миэлоидной лейкемии. Заболевание может осложняться отслойкой сетчатки, иритом, вторичной глаукомой.

______
Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..