Злокачественные опухоли (ретинобластомы) | Внутриглазные опухоли

Описание

Из злокачественных внутриглазных опухолей у детей наблюдаются в основном ретинобластомы. Они составляют от 89,3% до 98,2% внутриглазных опухолей в детском возрасте. Меланомы сосудистого тракта в детском возрасте, особенно в дошкольном, младшем и среднем школьном, встречаются крайне редко.

Ретинобластома - внутриглазная злокачественная опухоль сетчатки, встречающаяся главным образом в раннем детском возрасте. Опухоль довольно редкая — наблюдается приблизительно у 1 на 15000—34000 новорожденных.

Ретинобластома — врожденная опухоль, которая может быть обнаружена у новорожденных. Ретинобластому наблюдали даже у плода. В связи с этим многие авторы предполагают, что опухоль возникает внутриутробно и длительное время клинически не проявляется и, следовательно, не диагностируется.

Клинически ретинобластома проявляется в различные сроки после рождения. Как правило, она встречается у детей до 6 лет (97%), чаще всего в возрасте до 3 лет (70%). У 22- 23% больных ретинобластому обнаруживают на первом году жизни. У детей старше 6 лет забодавание наблюдается редко (у взрослых - - как казуистика).

Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.
Двусторонняя ретинобластома наблюдается приблизительно у 20—40% больных и встречается главным образом у детей до 3 лет. Поражение второго глаза может возникнуть не одновременно с заболеванием первого, иногда через несколько лет.

Односторонние ретинобластомы обычно развиваются в результате соматических мутаций, поражающих только ретинальные клетки. Двусторонние ретинобластомы чаще являются следствием мутаций хромосом половых клеток. Наследственные формы опухоли наблюдаются примерно у 40 -50% больных.

У здоровых родителей, имеющих одного ребенка с ретинобластомой, вероятность развития опухоли у последующих детей составляет около 6%. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития ретинобластомы у последующих детей равняется 50%. Более чем у половины детей, у родителей которых была ретинобластома, развивается эта опухоль.

Ретинобластома состоит из недифференцированных нейробластических клеток-ретинобластов, которые характеризуются большими гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой, большим числом митозов. Строма в опухоли отсутствует.

В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток различают ретинобластому, встречающуюся чаще, и ретиноцитому. Более злокачественной является недифференцированная форма — ретинобластома. При этой форме клетки опухоли менее дифференцированы и группируются вокруг сосудов, образуя так называемые псевдорозетки.

Дифференцированная форма опухоли — ретиноцитома — отличается более благоприятным течением. Ретиноцитома состоит из более дифференцированных клеток, из которых образуются истинные розетки Флекснера — Винтерштейнера. Возможно смешанное строение опухоли.

Различают два типа роста ретинобластомы — экзофитный, или стелящийся, и эндофитный с проминированием опухоли в стекловидное тело. В растущей опухоли развиваются новообразованные сосуды. Опухолевые клетки пролиферируют вокруг сосудов новообразования.

Клиническая картина ретинобластомы разнообразна и зависит от стадии развития процесса.
I стадия характеризуется интраокулярным расположением опухоли. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки, по мере роста нарушает стекловидную пластинку, распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело.

Первоначально на глазном дне появляется сероватый, слегка мутный плоский очаг. По мере роста опухоли формируется про- минирующий в стекловидное тело узел серо-беловато-желтоватого цвета круглой или овальной формы с четкими границами, ровной или бугристой поверхностью, которая может быть покрыта сетчаткой с проходящими в ней сосудами.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Узлы ретинобластомы могут иметь различную локализацию и быть единичными или множественными. Последние в процессе роста могут сливаться между собой. Быстрый рост опухоли с нарушением в ней обменных процессов и кровоснабжения приводит к раннему некротизированию; очаги некроза с творожистым распадом подвергаются кальцификации.

Вследствие перипапиллярного роста опухоли происходит сдавление ретинальных сосудов, развиваются застойные явления, образуются скопления субретинального транссудата, происходит отслойка сетчатки, вначале ограниченная, а затем тотальная (рис. 135).

Острота зрения при расположении опухоли в центральных отделах глазного дна рано и резко снижается, появляется косоглазие. В случаях локализации узла новообразования на периферии зрение снижается по мере распространения его в центральную область.

II стадия характеризуется дальнейшим интраокулярным ростом опухоли, интраокулярной диссеминацией опухолевых клеток, вторичной глаукомой.

В этой стадии наблюдается возникающая при распаде опухолевой ткани диссеминация опухолевых клеток и их конгломератов в стекловидное тело и переднюю камеру, где нередко образуется псевдогипопион и появляются преципитатоподобные отложения на задней поверхности роговицы. В результате диссеминации опухолевых клеток могут образоваться сероватые узелки опухоли на поверхности радужки.

Опухоль, увеличиваясь в размерах, заполняет всю полость глазного яблока, прорастает сосудистую оболочку. В результате разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внуриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление.

Появляются боли в глазу, застойная инъекция, отек роговицы, наблюдаются расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. У детей младшего возраста под влиянием повышенного офтальмотонуса глазное яблоко, как правило, увеличивается (буфтальм). При обширных дистрофических изменениях и некрозе ткани опухоли нередко развивается токсический воспалительный процесс (иридоциклит, увеит).

В этих случаях появляются новообразованные сосуды в радужке и задние спайки. Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм.

III стадия ретинобластомы характеризуется экстраокулярным распространением опухоли, которая прорастает за пределы глазного яблока по зрительному нерву, эмиссариям склеры, через склеру. По зрительному нерву опухоль распространяется вдоль его волокон и под паутинной оболочкой; после прорастания его твердой мозговой оболочки ретинобластома инфильтрирует ткани глазницы.

Распространение новообразования в глазницу сопровождается быстро увеличивающимся экзофтальмом и вследствие инфильтративного роста может разрушить костные стенки глазницы и прорасти в околоносовые пазухи. При распространении опухоли по зрительному нерву в полость черепа (в субарахноидальное пространство) наблюдаются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота).

Прорастание ретинобластомы через стенку глазного яблока приводит к формированию экстрабульбарного узла новообразования. При распространении опухоли кпереди появляются очаги некроза роговицы, а при прорастании через роговицу или склеру образуется экстрабульбарный узел, который иногда достигает значительных размеров.

IV стадия ретинобластомы (стадия метастазирования) характеризуется наличием лимфогенных и гематогенных метастазов. Лимфогенным путем ретинобластома метастазирует в лимфатические, в основном в околоушные, подчелюстные и шейные узлы, гематогенным - в кости черепа, трубчатые кости нижних конечностей, печень.

У детей старшего возраста ретинобластома нередко протекает несколько атипично. Клиническая картина может напоминать проявления увеита. В этих случаях часто подозревают туберкулезную этиологию процесса. У детей этого возраста нередко наблюдается инфильтративная форма опухоли, характеризующаяся диффузным утолщением сетчатки, скоплением экссудата в передних отделах стекловидного тела, ранним появлением псевдогипопиона и передних спаек.

В редких случаях может наблюдаться спонтанная регрессия ретинобластомы, развитие которой связывают с иммунологическими факторами и нарушением кровообращения в опухоли.

Классификация ретинобластом ТЧЧМ (1982) позволяет проводить более детальную группировку опухолей по стадиям в зависимости от степени поражения, что имеет важное значение для клинической характеристики опухоли, оценки прогноза и анализа результатов лечения.

Состояние каждого глаза должно быть оценено отдельно. Классификация не отражает полной регрессии опухоли. После энуклеации необходимо проводить гистологическую верификацию. Каждый необычный случай необходимо рассматривать отдельно.

Дополнительные методы исследования - рентгенография, эхография, компьютерная томография, сканирование, пункция костного мозга, исследование цереброспинальной жидкости - помогают уточнить диагноз.

КАТЕГОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ

Диагностика ретинобластомы нередко представляет большие трудности. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, результатов офтальмологического, лабораторно-инструментального исследования и общеклинического обследования.

Первые признаки ретинобластомы, на которые обращают внимание офтальмологи, педиатры, средние медицинские работники, а также окружающие ребенка взрослые, следующие:
1) лейкокория — беловато-желтоватое свечение зрачка вследствие отражения света от поверхности опухоли (см. рис. 135). При центральном расположении небольших опухолей свечение зрачка выявляют при взгляде прямо, при ретинобластомах, расположенных на периферии глазного дна, свечение зрачка видно при крайних отведениях глаза.

При наличии больших опухолей, которые занимают большую область глазного дна либо выполняют весь или почти весь задний отдел глазного яблока, свечение зрачка видно при всех направлениях взгляда;

2) расширение зрачка, ослабление его прямой реакции на свет;

3) косоглазие (два последних симптома обусловлены снижением зрения в связи с наличием опухоли). В случаях наличия этих признаков необходимо провести тщательное исследование глазного дна ребенка, предварительно добившись максимального расширения зрачка с помощью мидриатических средств, и при наличии показаний выполнить детальное обследование.

Диагностика ретинобластомы основана на клинической картине заболевания, однако результаты офтальмологического исследования необходимо сопоставлять с данными, полученными при лабораторно-инструментальном исследовании и обще клиническом обследовании ребенка.

Офтальмологическое исследование у детей с ретинобластомой включает осмотр с боковым освещением, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию и др. Обследование детей младшего возраста с применением необходимых методов исследования проводят в условиях наркотического сна.

Одним из наиболее информативных методов является ультразвуковая биолокация, позволяющая благодаря выявлению плюс- ткани отличить ретинобластому от эндофтальмита, отслойки сетчатки, ретролентальной фиброплазии, фиброза стекловидного тела. В то же время у больных с ретинитом Коутса при использовании обычной методики ультразвукового исследования могут быть выявлены признаки, сходные с симптомами ретинобластомы.

Рентгенодиагностика ретинобластом основана на выявлении очагов обызвествления в ткани опухоли, которые на рентгенограмме имеют вид мелкозернистых теней. В III и IV стадиях заболевания на рентгенограммах можно обнаружить затемнение и расширение глазницы, истончение и дефекты ее стенок, расширение канала зрительного нерва, затемнение околоносовых пазух.

В неясных случаях показано радиоизотопное исследование, основанное на накоплении радиоактивных изотопов в ткани ретинобластомы; оно нередко позволяет поставить правильный диагноз. Диафаноскопия в связи с отсутствием в ткани ретинобластомы пигмента обычно малоинформативна.

Перспективны иммунологические и биохимические методы. У детей с ретицобластомой наблюдается снижение ряда показателей гуморального и клеточного иммунитета. Содержание общих гликопротеидов в сыворотке крови и экскреция гликозаминогликанов с мочой при ретинобластоме превышает нормальные показатели. (Общеклиническое обследование детей с ретинобластомой позволяет исключить наличие хронических инфекций (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис) и других заболеваний.

Для того чтобы обнаружить возможное метастазирование, проводят исследование других органов. Компьютерная томография позволяет в ряде случаев обнаружить прорастание ретинобластомы в мозг. С помощью рентгенографии определяют метастазы в костях.

Метастазы в печени помогает обнаружить сканирование. Для уточнения диагноза дистантных метастазов при наличии показаний осуществляют пункцию костного мозга, а также спинномозговую пункцию с последующим цитологическим исследованием цереброспинальной жидкости, в которой в случаях прорастания ретинобластомы в субарахноидальное пространство могут быть обнаружены опухолевые клетки.

Дифференциальная диагностика ретинобластомы нередко представляет значительные трудности. Опухоль следует дифференцировать от ретинита Коутса, эндофтальмита, ретролентальной фиброплазии, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки, болезни Гиппеля - Линдау, метастатической офтальмии, хронических воспалительных процессов, паразитарных заболеваний и др. Из паразитарных заболеваний особое внимание уделяют токсоплазмозу и личиночному гранулематозу, вызываемому Toxocara canis.

Лечение ретинобластомы, учитывая ее быстрый рост и склонность к метастазированию, необходимо начинать сразу после установления диагноза.

При ретинобластомах применяют комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, фото-и лазеркоагуляцию и др. Методика лечения и комплекс применяемых методов зависят от стадии опухоли, а также от симметричности поражения (одностороннее или двустороннее).

При экстрабульбарном распространении ретинобластомы показана экзентерация глазницы.

После проведения хирургического вмешательства вопрос о дальнейшей тактике и методах лечения решаются на основании результатов гистологического исследования удаленного глаза. При наличии небольшой опухоли (Т1 — Т2 N0M0) стадии I и 1а, находящейся за пределами перипапиллярной области, у больных с односторонней ретинобластомой можно ограничиться энуклеацией.

Консервативное лечение после удаления глаза показано при:

• опухолях стадий ІІІа и ІІІb - прорастании ретинобластомы в зрительный нерв, по эмиссариям склеры и экстрабульбарном распространении опухоли другими путями;
  
• ретинобластомах стадий I, IIa, IIb и IIc при наличии больших или множественных (т) узлов опухоли, интраокулярной диссеминации процесса (в стекловидное тело, радужку, переднюю камеру и др.), расположении опухоли в перипапиллярной области, вовлечении в процесс диска зрительного нерва и хориоидеи.
  

При ретинобластоме IV стадии (все Т, N, М) проводят паллиативное лечение (химиотерапия, симптоматическая терапия) в специализированном учреждении.

Наиболее радикальной операцией при ретинобластоме является энуклеация, однако в связи с успехами консервативного лечения считается возможным применять органосохранное лечение не только при односторонней, но в ряде случаев и при двусторонней (с сохранением обоих глаз) опухоли.

Консервативное лечение, включающее лучевую терапию, химиотерапию, фото-, лазер- или криокоагуляцию, проводят по строгим показаниям: при опухолях стадий I и Iа (небольших единичных узлах опухоли без явлений интраокулярной диссеминации, располагающихся за пределами макулярной и перипапиллярной области). О динамике изменений опухоли под влиянием лечения судят по результатам офтальмоскопического и ультразвукового исследований.

В качестве лучевой терапии используют рентгенотерапию, радиоактивные изотопы (?-аппликация) и др.
При. дистанционной рентгенотерапии облучают глазницу удаленного глаза, а при двусторонних опухолях — и сохраненный глаз. Облучение проводят ежедневно, начиная со 2 - 3-го дня после операции; разовая экспозиционная доза составляет 200 Р, суммарная - - на серию 3500 4000 Р.

Курс лечения включает одну— две серии облучения, которые проводят с интервалом в 1/2—2 мес. Для профилактики лучевого кератита и катаракты облучаемого глаза при двусторонней ретинобластоме инстиллируют 2% свежеприготовленный раствор цистеина (или 1% раствор тауфона) перед каждым сеансом облучения (по 2 капли 6 раз через каждые 15 мин). v-Терапия показана в случаях массивного прорастания опухоли в полость глазницы после произведенной экзентерации.

Показанием к применению ?-аппликаторов является ретинобластома I стадии при наличии единичного узла опухоли относительно небольшого размера с проминенцией до 5 7 мм. Достоинством ?-терапии является то, что она позволяет подвести к новообразованию» большую дозу, излучения, не повредив окружающие здоровые ткани.

Применяют металлические глазные стронциевые Р-аппликаторы (стронций+иттрий). Р-Аппликатор подшивают к склере в области, соответствующей расположению опухоли; удаляют его через 2— 4 сут. Используют также аппликаторы с радиоактивным кобальтом и рутением.

Перспективна электронная терапия, которая позволяет создать при низких входных и выходных дозах высокую концентрацию энергии на заранее намеченной глубине.

Химиотерапию сочетают с хирургическим лечением и лучевой терапией. В качестве химиотерапевтических средств применяют препараты цитостатического действия — проспидин, фопурин, циклофосфан, а также тиофосфамид, эмбихин и др. Химиопрепараты вводят внутримышечно, внутриарте- риально, субконъюнктивально и ретробульбарно.

Фотокоагуляцию, как правило, проводят в комплексе с другими методами (лучевой терапией и химиотерапией и др.) на заключительных этапах лечения. Ее рекомендуют применять при небольших опухолях I стадии ретинобластомы (до 25% площади глазного дна и выстоянии узла не более чем на 8 мм).

Для того чтобы нарушить кровоснабжение опухоли и создать хориоретинальный барьер, вначале создают двойной вал коагулянтов вокруг узла опухоли. Через 3 -4 нед приступают к разрушающей коагуляции ткани опухоли. Проводят от двух до семи сеансов с интервалом в 3—4 нед, в течение которого рассасываются отек и кровоизлияния. Фотокоагуляция противопоказана при опухолях, расположенных вблизи диска зрительного нерва и макулярной области, а также при больших опухолях.

Светокоагуляцию лазером на аргоне можно использовать для лечения ретинобластом I стадии при наличии небольших узлов опухоли. При двусторонних ретинобластомах для лечения оставшегося глаза лазеркоагуляцию применяют в комплексе с другими методами, чаще всего с лучевой терапией и химиотерапией, как правило, на заключительных этапах лечения.

Достоинством метода является отсутствие выраженной перифокальной реакции окружающих опухоль тканей, что позволяет производить лазеркоагуляцию при опухолях, расположенных вблизи зрительного нерва.

Транссклеральная диатермокоагуляция направлена на разрушение сосудов, питающих опухоль, и коагуляцию опухолевой ткани. Метод применяют в комплексе с фотокоагуляцией. В связи с небольшой эффективностью и развитием выраженной послеоперационной реакции показания к этому методу ограничены в основном случаями, когда другие способы оказались неэффективными.

По данным современных авторов смертность при ретинобластоме составляет 15%. Однако прогноз и результаты лечения ретинобластом во многом зависят от стадии опухоли, а также от симметричности процесса (односторонний или двусторонний).

Прогноз более благоприятен при ретинобластомах I—II стадии, возникших в результате соматических мутаций. При односторонней ретинобластоме I—II стадии хирургическое или комбинированное (по показаниям) лечение позволяет сохранить жизнь 98% больных; при опухоли III стадии после комбинированного лечения выживаемость больных составляет 67,5%. Половине (51,1%) детей с двусторонней ретинобластомой I— III стадии (по состоянию более пораженного глаза) с помощью комбинированного лечения удается сохранить жизнь, а нередко и зрение.

Прогноз в отношении сохранения жизни и зрения серьезный, особенно при двусторонних опухолях.

В отдаленные сроки после лучевой терапии могут развиться различные опухоли (чаще саркомы) как в зоне облучения, так и вне ее.

Диспансерное наблюдение за детьми с ретинобластомой после окончания лечения осуществляется в глазном кабинете поликлиники и онкологическом диспансере по месту жительства. Окулист должен проводить осмотр 1 раз в 2 мес в течение первого года после окончания лечения, 1 раз в 3 мес -в течение 2-го года, 1 раз в 6 мес — на протяжении следующих 2 лет, в дальнейшем - 1 раз в год.

С учета больных не снимают. Детей, у которых была ретинобластома, необходимо систематически направлять на консультацию в лечебное учреждение, где проводили лечение. Под диспансерным наблюдением должны находиться также дети младшего возраста, родившиеся в семьях, где имеются больные с ретинобластомой.