Содружественное косоглазие (Часть 1) | Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигательного аппарата

Описание

Важным признаком содружественного косоглазия является сохранение полного объема движений глазных яблок во всех направлениях.

Нормой подвижности глаза кнаружи (абдукция) является доведение наружной границы лимба до наружной спайки век. Норма подвижности кнутри (аддукция) определяется по доведению границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками у внутреннего угла глаза.

При содружественном косоглазии, как правило, подвижность глаза увеличена из-за гиперфункции одной из глазодвигательных мышц, реже бывает небольшое ограничение подвижности глаза, и никогда не встречается полное отсутствие подвижности глаза в каком-либо направлении, характерное для паралитического косоглазия.
У пациентов с содружественным косоглазием нет диплопии.
При содружественном косоглазии первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине.
Первичным и вторичным называют углы попеременного отклонения косящего и некосящего глаза при вынужденной смене их фиксации. Если пациента с косоглазием попросить посмотреть на какой-то предмет, то он направит на этот предмет взор одного глаза, другой его глаз будет косить Угол отклонения косящего глаза (определенный по методу Гиршберга) называют первичным углом косоглазия.

Если после этого пациенту прикрыть некосящий глаз заслонкой, то он будет смотреть на предмет ранее косившим глазом (естественно, при достаточно высокой остроте зрения этого глаза). Теперь ранее не косивший глаз отклонится в сторону и угол его косоглазия, определенный по методу Гиршберга. будет называться вторичным.

Этиологические и патогенетические факторы содружественного косоглазия очень многообразны. Косоглазие является внешним признаком отсутствия у ребенка бинокулярного зрения. Формирование бинокулярного зрения — это сложный и длительный процесс, происходящий в течение первых лет жизни ребенка.

Выше перечислялись условия, необходимые для развития бинокулярного зрения. Любые сбои в развитии сенсорной (чувствительной) и моторной (глазодвигательной) систем каждого глаза или подкорковых и корковых центров зрительного анализатора приводят к нарушению механизма бификсации Нарушение бификсации и является непосредственной причиной содружественного косоглазия.

Наиболее частыми причинами нарушения механизма бификсации могут быть:

• снижение остроты зрения одного или обоих глаз (бификсация невозможна при остроте зрения ниже 0,3) или разница в остроте зрения между глазами 0,4 и более;— анизометропия — разница в рефракции двух глаз, приводящая к анизоейконии. Анизоейкония — это разные по величине изображения рассматриваемого объекта, возникающие на сетчатке каждого глаза. Из-за этой разницы в величине два одновременно полученных каждым глазом изображения не могут слиться в единый образ в зрительной коре, что приводит к расстройству механизма бинокулярного зрения;
  
  
• несоответствие аккомодации и конвергенции. При приближении объекта фиксации к глазам одновременно срабатывают механизмы аккомодации в каждом глазу и конвергенции для сведения зрительных осей обоих глаз. Аккомодация и конвергенция взаимозависимы.
  
  При ряде аномалий рефракции оптимальные взимоотношения аккомодации и конвергенции нарушаются. Прирост конвергенции на единицу усиления аккомодации (аккомодативная конвергенция) из-за необходимости длительно напрягать аккомодацию при работе на близком расстоянии у пациентов с гиперметропией вызывает чрезмерное схождение зрительных осей и перенапряжение внутренних прямых мышц.
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  Следовательно, усиленный стимул к аккомодации при некорригированной гиперметропии усиливает конвергенцию. В результате возникает тенденция к сходящемуся косоглазию у детей с избыточной гиперметропией и, наоборот, ослабленный стимул к аккомодации при некорригированной миопии ослабляет конвергенцию и склонность к расходящемуся косоглазию у детей с врожденной миопией;
  
  
• любой врожденный или приобретенный дисбаланс в работе глазодвигательных мышц и управляющих ими черепных нервов нарушает механизм бификсации и приводит к развитию косоглазия;
  
  
• слабость подкорковых и корковых связей обоих глаз, нарушающая способность зрительного анализатора формировать единый зрительный образ из одновременно полученных каждым глазом изображений и проецировать этот образ в пространство;
  
  
• снижение резерва фузии, т.е. способности зрительной коры соединять монокулярные изображения в один зрительный образ (бифовеальное слияние).
  

Виды содружественного косоглазия. Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. Такое косоглазие подразделяется в первую очередь на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие — это косоглазие, внешнее проявление которого исчезает при ношении корригирующих очков, т.е. в очках глаза устанавливаются на общий для них объект фиксации.

При назначении корригирующих очков с положительными линзами, которые снимают нагрузку на аккомодацию, импульсы на конвергенцию ослабевают. В таких очках сходящееся косоглазие полностью исчезает (аккомодационное косоглазие) или его угол уменьшается (частично аккомодационное косоглазие).

При грубом нарушении взаимодействия аккомодации и конвергенции корригирующие очки не повлияют наутол косоглазия — это неаккомодационное косоглазие.
Следовательно, основным способом лечения аккомодационного косоглазия является очковая коррекция. Хирургические методы лечения применяют редко, по особым показаниям и только при завершении возрастного рефрактогенеза.

Ясно, что подобные механизмы имеют значение при избыточной гиперметропии улиц со сходящимся косоглазием и миопии у лиц с расходящимся косоглазием.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25—40% всех детей с косоглазием и при лечении прогностически благоприятно.
Содружественное косоглазие подразделяется на монолатеральное (одностороннее, монокулярное) и альтернирующее (попеременное).

Монолатеральное — это косоглазие одним глазом, альтернирующее — косоглазие попеременное то одним, то другим глазом в зависимости от того, какой из них фиксирующий в данный момент. Более благоприятно альтернирующее косоглазие, так как при монолатеральном выше риск снижения зрения постоянно косящего глаза (дисбинокулярная амблиопия).

По направлению косоглазие подразделяется на сходящееся, расходящееся и вертикальное. Сходящееся (эзотропия) косоглазие — направление зрачков к носу, расходящееся (экзотропия) — к виску. При одновременном отклонении глаза по вертикали указывается вертикальный компонент косоглазия: косоглазие кверху (гиперфория) или косоглазие книзу (гипофория).

Выделяют косоглазие без амблиопии или косоглазие с амблиопией.

Амблиопия — понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

Анизометропическая амблиопия — амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым понижением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией.

Амблиопия ex anopsia (от бездействия) — историческое название амблиопии вследствие функционального бездействия органа зрения, например, при монолатеральном косоглазии. Это амблиопия при монолатеральном содружественном косоглазии, обусловленная постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. В настоящее время более принят термин «дисбинокулярная амблиопия».

Амблиопия обскурационная (лат. obscuratio — затуманивание, затемнение) обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом. Обскурационная амблиопия проявляется сохранением пониженного зрения после ликвидации помутнений оптических сред или птоза.

Амблиопия рефракционная наблюдается при аметропиях - высокой гиперметропии и астигматизме. Эти аномалии рефракции на первых этапах лечения характеризуются пониженным зрением в условиях оптимальной оптической коррекции.

Дисбинокулярная амблиопия, как уже было отмечено, возникает при монолатеральном содружественном косоглазии и обусловлена постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. Альтернирующее содружественное косоглазие позволяет каждому глазу попеременно участвовать в зрении и, как правило, не приводит к дисбинокулярной амблиопии.

Ясно, что амблиопия при косоглазии является следствием косоглазия, в свою очередь усугубляя его по мере снижения остроты зрения косящего глаза. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия, тем ниже острота зрения косящего глаза. По мере снижения зрения разрушаются механизмы зрительной фиксации, что прогностически менее благоприятно. Для выбора лечения и прогноза его эффективности после установления диагноза дисбинокулярной амблиопии необходимо обозначить остроту зрения (степень амблиопии) и зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Выделяют амблиопию с отсутствием фиксации или неустойчивой фиксацией и амблиопию с устойчивой фиксацией. При амблиопии с устойчивой фиксацией указывают, какой участок глазного дна фиксирует изображение предмета. Устойчивая фиксация может быть правильной — центральной (макулярной).

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении другого глаза фиксировать рассматриваемый объект фовеолой. При амблиопии с неправильной фиксацией предмет фиксируется нецентральным (нефовеалярным) участком сетчатки, что обозначают как эксцентричную фиксацию или так называемую ложную макулу.

Такая амблиопия требует специальных способов лечения и труднее ему поддается. Состояние фиксации при амблиопии определяют различными способами с применением офтальмоскопии.

Косоглазие с функциональной скотомой. Функциональная скотома — участок выпадения в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах. При содружественном косоглазии это приспособление зрительной системы, освобождающее ее от осознанной диплопии. Функциональная скотома при зрении двумя глазами выражается в подавлении (торможении) зрительной корой одного из двух монокулярных изображений Функциональную скотому выявляют с помощью исследования на синоптофоре и устраняют специальными методами лечения.

Лечение содружественного косоглазия. Цель лечения содружественного косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что возможно только при совместной деятельности сенсорной (воспринимающей) и моторной (глазодвигательной) систем обоих глаз.

В первую очередь необходимо восстановить одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию». затем добиться слияния, одновременно полученных каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ в проекционных отделах коры головного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (глубинное или стереоскопическое зрение). Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.
Лечение косоглазия начинают с назначения очковой коррекции аметропии.

Очковая коррекция аметропии. При сочетании содружественного косоглазия с аметропией назначают очковую коррекцию независимо от возраста ребенка. Дети могут носить очки с 6-месячного возраста. Чем раньше назначены очки, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным объективного определения рефракции (скиаскопия, рефрактометрия) на фоне циклоплегии (3-дневное закапывание раствора сульфата атропина в возрастных дозах).

При дальнозоркости и дальнозорком астигматизме сферическая линза должна быть на 1,0 дптр слабее выявленной дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло — на 0.5 дптр слабее объективного астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначают для постоянного ношения независимо от того, влияют они на угол косоглазия или нет.

При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижневнутренней части линзы усилен на 2,0 дптр. При сочетании косоглазия и близорукости очки назначают в зависимости от направления косоглазия: если косоглазие расходящееся, то назначают минусовые линзы на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся - только для коррекции зрения вдаль до величины остроты зрения двумя глазами 0,7 Астигматизм при миопической рефракции корригируется так же, как при гиперметропической. Возрастной рефрактогенез требует ежегодного уточнения очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции.

Первый этап лечения содружественного косоглазия называется плеоптикой. Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией. Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии.

Основные методы плеоптикипенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа.

Пенализация (отфранц репакге — пенальти, штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью «штрафования» лучше видящего глаза его зрение ухудшают путем создания искусственной анизометропии Фиксирующим становится амблиопичный глаз Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции. Основные виды пенализации — пенализация для близи и пенализация для дали.

Пенализация для близи применяется только для лечения монолатерального косоглазия при условии, что острота зрения амблиопического глаза ниже 0,4. Неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по правилам назначения очков при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкорригируется на 2.0—3,0 дптр при остроте зрения ниже 0,1 и на 1,0 дптр при более высокой остроте зрения

Постоянное ношение таких очков сочетают с назначением длительных инсталляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе однократно утром (1-й месяц лечения ежедневно, затем 1 раз в 3, 5 и 7 дней) В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи 4—6 мес. При отсутствии эффекта целесообразно перейти к прямой окклюзии, а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза — к пенализации для дали.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка, то при устойчивой фиксации амблиопичным пазом предметов вблизи.

Назначается перманентная 4—6-месячная атропинизация ведущего глаза (1-й месяц ежедневно 1 раз в день утром, затем частота инсталляций снижается до закапывания 1 раз в 3,5, а затем в 7 дней) с применением атропина сульфата в возрастных дозах. Можно не проводить атропинизацию, если ребенок не снимает очки или не смотрит мимо них вблизи

Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0 дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры.

Это не только развивает монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к бинокулярному зрению.
Полное выключение (прямая окклюзия) из зрительного акта неамблиопичного глаза создает условия для более активного включения в работу амблиопичного глаза, т.е. более эффективно, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот, препятствует формированию основ бинокулярного зрения.

К тому же нарушается возрастное развитие функций заклеенного неамблиопичного глаза и может возникнуть обскурационная амблиопия. Тем не менее пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, более старшим детям показана окклюзия.

Окклюзия — полное выключение одного глаза из зрительного акта (непрозрачными заслонками — окклюдорами) или частичное выключение светофильтрами разной плотности. Окклюзию можно назначать на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия).

Прямая окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза — самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и остается наиболее эффективным.

Прямую окклюзию назначают на срок от 1 до 12 мес и более в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является устойчивая центральная фиксация амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии.