Содружественное косоглазие (Часть 2) | Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигательного аппарата

Описание

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно. поскольку при постоянной окклюзии острота зрения, лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию.

При попеременном выключении на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Посте закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют.

Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1—1,5 мес) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и применения в дальнейшем других методов плеоптики.

Локальный слепящий засвет — лечение амблиопии локальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим светом. Центральную ямку сетчатки стимулируют светом импульсной лампы или с помощью световода, находящихся в большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58), или его аналога монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.

Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2—3-летнего возраста при любой фиксации, даже при нистагме, а детям более старшего возраста — при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза. Это вспомогательный метод лечения амблиопии. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58) или его аналоге монобионоскопе (МБС).

В большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58) можно использовать высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазном дне. При проведении засветов с такими решетками осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительного анализатора, анализирующих разные пространственные частоты.

Лечение амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами возможно только у детей с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.

Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии. При лечении этим методом с помощью компьютеризированного комплекса записывают ЭЭГ затылочной области при просмотре ребенком видеокадров на экране. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает необходимость сосредоточиться, что стимулирует зрение амблиопичного глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Лазерплеоптика — метод локатьного раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки, для чего разработаны специальные гелий-неоновые лазеры малой мощности. Этот метод плеоптики применим у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

Метод стимуляции коркового представительства фовеолярной области амблиопичного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова) основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зрительной проекционной области коры головного мозга после засвета сетчатки.

Всю сетчатку засвечивают с помощью осветителя большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58), а ее центральную ямку (фовеолу) при лечении закрывают от света с помощью специального шарика диаметром 3 мм, который вводится в осветитель ББО-58.

После окончания процедуры засвета ребенок некоторое время видит последовательный образ, связанный с остаточным возбуждением нейронов зрительной коры. Этот последовательный образ может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре).

Для лечения амблиопии используют также макулотестер. Прибор предназначен для исследования состояния желтого пятна сетчатки (фовеолы) и лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в области желтого пятна.

Поляризационными свойствами указанной области сетчатки обусловлен феномен Гайдингера: при рассматривании равномерно светящейся поверхности через поляризационный фильтр пациент замечает световую фигуру в виде двух размытых треугольников (это возможно только при условии отсутствия органических изменений в области фовеолы). Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует.

Эту фигуру называют щетками или кисточками Гайдингера. Лечение амблиопии, основанное на феномене Гайдингера, проводят с помощью макулотестера. Этот метод позволяет в процессе лечения вырабатывать устойчивую правильную (центральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Хейроскоп (амблиотренер) — устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени. Несложный рисунок установлен так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным) глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит контуры рисунка. Можно проводить ежедневно 15—20-минутные сеансы, в частности и при лечении дома.

Рефлексотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного анализатора по специально разработанным методикам также входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей моложе 3—4 лет и в случаях противопоказаний к интенсивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.

Комплексное лечение амблиопии целесообразно проводить в специализированных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад).
Следующий этап лечения — ортоптика объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.

Цель ортоптики — восстановить совместную деятельность фовеальныхретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому, те. устранить подавление одного из монокулярных изображений, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузия), а если такая способность есть, развить резервы слияния (фузионные резервы).

Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0,3. Они требуют от ребенка определенных навыков и понимания поставленных задач, поэтому назначаются с 3-4-летнего возраста после первого этапа плеоптического лечения

Упражнения проводятся на специальном приборе для развития бинокулярного зрения - синоптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синоптофор применяют с диагностическими и лечебными целями, с его помощью можно определить субъективные и объективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы.

С лечебной целью синоптофор применяют для устранения функциональной скотомы, развития бифовеального слияния изображений, фузионных резервов и подвижности глаз
В комплекс ортоптических упражнений целесообразно вводить модифицированный метод бинокулярных последовательных зрительных образов.

Для этого в большой безрефлексный офтальмоскоп или его аналог монобиноскоп вводят шарик диаметром 3 мм с боковым горизонтально расположенным стержнем длиной 3 мм. Голову пациента фиксируют на подставке прибора, один глаз прикрывают заслонкой. Для получения в процессе офтальмоскопии достаточно отчетливой картины глазного дна, обследуемого просят смотреть на шарик так, чтобы тень от шарика падала на центральную ямку сетчатки.

В течение 15—20 с при максимальной яркости лампы прибора производят общий засвет заднего полюса глаза. Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при закрытом первом). При стимуляции правого глаза горизонтальный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза — в левую.

Пациенту предлагают добиться слияния двух монокулярных изображений в один последовательный образ (шарик с двумя боковыми стержнями, направленными вправо и влево). После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще 2 раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день.

Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это лечебно-диагностические программы «Окулист» ООО « Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Бифовеальное слияние вырабатывают с применением гаплоскопии разной жесткости (используют светофильтры разной интенсивности или поляроидные очки).

Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые можно наклеивать на стекла очков.

Величина призматической коррекции определяется углом косоглазия. При этом основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии — на височной стороне стекла).

Следует отметить, что ортоптика развивает не истинное бинокулярное зрение, а зрение в условиях гаплоскопии (разделения полей зрения). Этого недостатка лишен новый метод лечения косоглазия - диплоптика Она применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

Принцип диплоптики заключается в том. чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений. Задача диплоптики — развитие у пациента способности преодолевать ощущаемое двоение путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения человека.

Диплоптику можно применять у детей с 2—3-летнего возраста. Применение диплоптики возможно только при симметричном положении глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутом предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданном призматическими очками.

Благоприятными, но не обязательными условиями для проведения диплоптического лечения являются одновременное зрение двумя глазами при проверке на 4-клеточном цветотесте и бифовеальное слияние, определенное на синопфоре. При отсутствии одновременного зрения и бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно.

Диплоптика включает в себя упражнения по развитию рефлекса бификсации, по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивости фузии
Упражнения по развитию (восстановлению) рефлекса бификсации. Упражнения заключаются в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных диспарантных участков сетчаток и развития способности к слиянию раздвоенного изображения путем перевода его проекции на глазном дне на корреспондирующие участки.

Для применения упражнений нужны достаточно высокая острота зрения (не менее 0,4) косящего глаза, содружественное неаккомодационное или частично аккомодационное косоглазие, симметричное или близкое к нему (до 7 фалу сов по Гиршбергу) положение глаз. При проведении упражнений по развитию рефлекса бификсации пациента просят смотреть двумя глазами на какое-либо изображение (тест-объект).

Перед одним из глаз на короткое время устанавливают призматическое стекло, которое убирают при появлении у пациента ощущения тест-объекта и ставят вновь после короткого перерыва. В ходе лечения периодически меняют силу призмы, частоту ее установки и направление основания.

Упражнения по развитию фузионных резервов проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и бифовеального слияния. Упражнения проводят с помощью бипризм. Гершеля или специального офтальмологического призменного компенсатора, который позволяет постепенно увеличивать силу призм. Эти упражнения назначают при ограниченном запасе фузионных резервов.

Упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, или способ диссоциации аккомодации и конвергенции применяют при аккомодационном сходящемся косоглазии если в очках у ребенка есть бинокулярное зрение и симметричное положение острота зрения каждого глаза без очков и в очках одинаково высокая, но при попытке снять очки возникает косоглазие.

Упражнения по развитию устойчивости фузии применяются на заключительном этапе лечения косоглазия. Возрастания устойчивости (прочности) фузии добиваются путем увеличения способности к слиянию различных по величине монокулярных изображении (анизейкония). Лечение проводят на специальном приборе, имеющем объектив для плавного увеличения изображения и бипризму переменной силы для повышения переносимой призменной нагрузки.

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей зрения и др.

Выработанное в процессе лечения и выявляемое с помощью цветотеста бинокулярное зрение еще несовершенное, плоскостное, для его совершенствования и достижения трехмерности восприятия пространства, т.е. стереоскопического зрения, необходимо продолжить упражнения на специальных стереоскопических приборах.

Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если они не привели к устранению девиации (ортотропии). Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте.

После операции (или поэтапных операций) курс плеопто-ортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплоптическими упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах девиации и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.

При монолатеральном или альтернирующем косоглазии с преимущественной фиксацией одним глазом операции проводят на глазодвигательных мышцах одного косящего глаза, при альтернирующем косоглазии - одновременно на мышцах двух глаз. Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т.е. противоположной, мышцы.

Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т.е. пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба (на тот или иной участок в зависимости от утла постоянного отклонения данного глаза), а также теномиопластику — удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивания по длине.

Действие слабой мышцы усиливают противоположным способом: место ее прикрепления к склере сдвигают ближе к лимбу (проррафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).

В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным операциям или производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.

Одной из важных составляющих профилактики содружественного косоглазия является оптическая коррекция аметропии в раннем возрасте В группе риска при отягощенной наследственности необходима объективная проверка рефракции в условиях полной циклоплегии в первые 6 мес жизни ребенка, у здоровых детей — на 1-м году жизни. Все отклонения величины клинической рефракции от возрастной нормы (кроме небольшой близорукости без астигматизма) должны быть устранены путем назначения корригирующих стекол Практика показывает, что дети прекрасно переносят очковую коррекцию уже на 1-м году жизни.