Методы лечения спазмов аккомодации (Часть 2)

 

Описание

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАЗМОВ АККОМОДАЦИИ

Издавна спазмы аккомодации пытаются лечить с помощью фармакологических средств. Наметились два направления этого лечения.

Давно и широко применяющаяся длительная атропинизация снимает спазм аккомодации только на время атропинизации, что было известно еще в XIX столетии. Следует отметить, что в некоторых случаях атропинизация дает положительный эффект. Р. С. Зильберман (1966) на довольно обширном материале показал, что спазмы аккомодации после атропинизации не дают рецидивов приблизительно в 30%случаев. Однако необходимо подчеркнуть, что Р. С. Зильберман почти в таком же проценте случаев наблюдал и самоизлечение спазмов аккомодации у младших школьников (без какого-либо лечения).

Если спазм аккомодации не очень стойкий, то после паралича цилиарной мышцы в результате атропинизации, особенно длительной или фракционной, он может не наступать.

Второе направление медикаментозного лечения спазмов аккомодации заключается в назначении миотиков. При этом исходят из того, что при спазме цилиарной мышцы аккомодация затруднена, и стремятся усилить сокращение мышцы с помощью миотиков. Пока этот путь себя не оправдал. Однако в течение последних 10 лет во многих странах, особенно в Японии, специалисты вновь усиленно занимаются медикаментозным лечением спазмов аккомодации.

Поиски мидриатиков, наиболее применимых для этой цели, привели к применению средств типа мидрина. Это —tropic acid-N-ethyl-N (picolil) amid (Mydrin M). Все авторы, сообщающие о положительных результатах его применения, назначают его по 1 капле в оба глаза на ночь. Некоторым обоснованием назначения мидриатиков на ночь могут служить результаты скиаскопического исследования маленьких детей во время физиологического сна (Berggren, Walinder, 1969). Во сне рефракция усиливается не менее чем на 3,0—4,0D.

Зрачок при этом сужен. Так, Yamaji и соавторы (1964) у 92 учащихся нашли до лечения остроту зрения от 0,3 до 0,9 при средней миопии в 1,0D. Через 3 месяца применения мидрина острота зрения была от 0,9 до 1,2 и рефракция— от миопии в 0,5Dдо эмметропии. Острота зрения повысилась у 82%, миопия уменьшилась у 70%детей. Тасапо (1964) показал, что мидрин эффективен и для диагностики, и для лечения спазмов аккомодации.

Furuta и Ischikawa считают, что псевдомиопия излечима и у 82% детей применение мидрина дает улучшение. Kansai и соавторы (1965), применяя у 114 детей мидрин М, через 1 месяц нашли, что острота зрения значительно повысилась в 58 глазах, слегка повысилась — в 43 и осталась без изменения — в 13 глазах. Через 1 год лечения острота зрения повысилась у 70%детей. Mine и соавторы (1965), применяя мидрин, через 1 месяц отметили заметное повышение остроты зрения в 38 глазах, легкое— в 43, отсутствие улучшения — в 13 глазах.

Rouher и Sole (1965) считают, что лечение миопии должно заключаться в ежедневном применении слабых мидриатиков (на ночь) и витаминов: в течение 14 дней вечером 2—3 капли неосинефрина (мезатона), затем 10 дней витамины Е и Р с дозировкой по возрасту. Продолжительность лечения 2—3 года.

Abraham (1966) в обзоре литературы по циклоплегикам сообщил о лечении 136 глаз упомянутым выше тропикамидом. Он нашел, что этот циклоплегик действует в течение 3 часов, его умеренное действие продолжается в течение суток.

В 1968 г. Yamaji отмечал, что лечение мидрином псевдомиопии длительное (до 57 месяцев), рефракция улучшается; во всех случаях, побочные действия от мидрина не отмечаются.

В 1969 г. Ноака и Оаэ опубликовали результаты применения на ночь циклогила (1%циклопентолатхлорид) для той же цели. У 40больных в возрасте от 7 до 18 лет в 62,9% случаев острота зрения повысилась в среднем с 0,44до 0,59, степень миопии уменьшилась с —0,92Dдо —0,55D.

Yamaji и Nакауата (1970) сообщили о лечении в течение 6 месяцев мидрином (на ночь) и пилокарпином (утром) 50 детей. Острота зрения повысилась у 90,8%, степень миопии понизилась в 91,7% случаев. Характеристика результатов лечения по средней величине рефракции: до лечения —0,59D; в конце 3-го месяца лечения —0,0076D; в конце 6-го месяца +0,23D; через 3 месяца после окончания лечения+0,15D); через 6 месяцев после лечения —0,088D. Однако после окончания лечения авторы наблюдали рецидивы.

Мisui и Мiki (1970) считают, что циклоспазм состоит из двух компонентов — мышечного спазма и невроспазма. Для первого следует применять циклоплегики (ибо ночью во время сна не аккомодируют), для второго — циклоспастики, уменьшающие, по мнению авторов, невроспазм. Поэтому и целесообразно применять мидрин и пилокарпин.

Lecallion и Thibon (1966) рекомендуют, помимо медикаментозного лечения (мидрин), применять ультразвуковую терапию по Jamamoto, а Каjura и соавторы (1967) обсуждают вопрос о лечении, помимо пилокарпина, карпинола, эфедрина, неостигмина, фенилнефрина, мидрина, физическими методами, ультразвуком, контактными линзами и др.

Описание многими авторами лечения спазмов аккомодации мидрином и циклогилом свидетельствует об успехе лечения. Однако в работе Уamaji и Nakayama отчетливо выступает временный характер улучшения. После окончания лечения спазмы аккомодации через короткий срок рецидивируют.

Днепропетровская глазная клиника (А. И. Дашевский, 1972) имеет опыт применения мидриатиков в виде закапывания в оба 'глаза по 1капле на ночь и в некоторых случаях пилокарпина по утрам в виде дополнительного мероприятия к комплексному ортоптическому лечению спазмов аккомодации.

Для впускания по 1 капле в оба глаза на ночь в клинике применяется один из следующих мидриатиков: амизил (0,25и 0,5%), адреноподобное вещество — мезатон (0,25%), атропин (0,1%). В ряде случаев применяется по 1капле по утрам 0,1% и 0,05% растворы пилокарпина. Положительный эффект проявляется в том, что при этом ортоптическое (тренировочное) лечение спазма аккомодации дает более быстрое улучшение; это позволяет рекомендовать медикаментозное лечение как важный компонент комплексного лечения спазмов аккомодации.

Применение указанных мидриатиков может быть полезным также после окончания тренировочного лечения, они применяются длительно и служат неплохим противорецидивным мероприятием.

Еще в 1948 г. А. В. Лебединский писал о том, что симпатическая иннервация ограничивает развиваемое цилиарной мышцей напряжение. С. И. Полнер (1946) с помощью глазного эргографа доказал, что адреналин всегда отодвигает от глаза ближайшую точку ясного видения, вызывая парез аккомодации от 0,1 до 6,3D.

В среднем парез этот равен 2,0D. У. X. Мусабейли и К. А. Адигезалова-Полчаева (1958), развивая учение об аккомодации вдаль, подтвердили значение симпатомиметических аминов, стимулирующих активность симпатической иннервации цилиарной мышцы (сокращение мышцы Брюкке).

Изучая действие адреналина и эфедрина, возбуждающих аккомодацию вдаль и этим противодействующих ее напряжению, авторы убедились в том, что применение этих препаратов приводит к уменьшению миопии и повышению остроты зрения. Исследуя действие новокаина, дибазола и ангиотрофина, блокирующих симпатическую нервную систему, они отказались от новокаина, но получили эффект от двух других препаратов в виде понижения остроты зрения.

В результате авторы рекомендуют при спазме аккомодации наряду с атропином назначать адреналин, ведущий, ввиду возбуждения аккомодации вдаль, к более скорому прекращению спазма.

Однако при лечении спазма аккомодации наиболее эффективно одновременное применение тренировочного и медикаментозного лечения. Поэтому лучше всего закапывать мидриатики в оба глаза, как было описано выше, на ночь с целью кратковременного воздействия.

Из адреномиметических или симпатомиметических аминов вместо адреналина лучше всего применять по 1 капле на ночь 1 %раствора мезатона. Мезатон (за рубежом применяется под названием неосинэфрина) является заменителем адреналина, однако более слабым. Кратковременным действием отличается также амизил (0,25 и 0,5%). Вероятно, будет полезен предложенный Э. С. Аветисовым (1972) циклоборин.

Как говорилось выше, лечение спазма аккомодации не может быть только локальным, в особенности у детей. Глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, глютаминовую кислоту следует назначать как обязательный минимальный ингредиент общего лечения. Офтальмолог обязан совместно с другими специалистами добиваться оздоровления больных после перенесенных инфекционных болезней, их санации в связи с хроническими интоксикациями.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ ЛОЖНОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Вопрос о рациональной коррекции миопии продолжает оставаться дискутабельным в течение столетия (со времен Donders).

Рекомендуется назначать коррекцию любой рефракции глаза с учетом ее динамики, зависящей не только от нормальной аккомодации, но и от ее патологии — парезов и в особенности спазмов.

Э. С. Аветисов и Ю. 3. Розенблюм (1970) считают, что, добиваясь зрительного комфорта, необходимо при подборе очков считаться с субъективными показаниями больного, которые должны служить решающим критерием для окончательного выбора оптической коррекции.

Основным недостатком существующей системы назначения оптической коррекции авторы считают то, что «подбор очков производится на основе показателей статической рефракции, тогда как ношение их происходит в реальных условиях динамической рефракции глаза».

Э. С. Авегисов и Ю. 3. Розенблюм выделяют динамическую и статическую рефракции, считая последнюю понятием условным. Статическая рефракция — это анато-мооптическое устройство глаза, являющееся основой для получения четких изображений на сетчатке. Она описана классиками учения о рефракции глаза. Динамическая рефракция — это статическая рефракция, усиленная за счет аккомодации. Даже новые взгляды напонимание сущности покоя аккомодации до сих пор не поколебали этой классической основы учения о рефракции.

Офтальмологи весьма часто подбирают коррекцию для статической рефракции (циклоплегия), не считаясь с нормой и особенно патологией динамической рефракции, что является серьезным недостатком. Э. С. Аветисов и Ю. 3. Розенблюм (1968) правы, рекомендуя учитывать «как структурные, так и функциональные особенности оптической системы глаза». Но это и является как раз подтверждением того, что структурные особенности (т. е. «статическая рефракция») являются не условным понятием, а объективной реальностью, с которой надо считаться как с основой.

Виды ложной рефракции глаз.

Рассмотрим вопрос о коррекции любого вида рефракции глаза, измененного напряжением или спазмами аккомодации. Выше приведена наша классификация видов спазмов аккомодации. Любой спазм аккомодации усиливает рефракцию глаза.

Так, при осевой гиперметропии из-за напряжения или спазма аккомодации может возникнуть более сильная рефракция — гиперметропия, эмметропия и миопия. Например, гиперметропию в 2,0 Dспазм аккомодации в 1,0 Dпереводит в ложную гиперметропию в 1,0 D, спазм в 2,0 D— в ложную эмметропию, спазм в 3,0 D— в ложную миопию в 1,0 D.

Разумеется, все эти три вида рефракции, полученные в одном и том же глазу из-за спазма аккомодации разной силы, являются не истинными, а ложными. Поэтому и следует считать все виды рефракции, усиленные физиологическим напряжением или патологическим спазмом аккомодации, ложными. Ложные рефракции всегда более сильные, чем истинная (статическая) рефракция, на фоне которой они возникли.

Вид рефракции, возникшей на фоне истинной (осевой) гиперметропии, зависит только от силы спазма аккомодации. Поэтому ложная миопия может быть на фоне не только истинной эмметропии, но и гиперметропии, с чем мы и сталкиваемся в действительности.

В этих случаях выявление истинной рефракции (статической) надо производить только с помощью циклоплегии. Вопрос о том, нужна ли оптическая коррекция для дали и работы на близком расстоянии при наличии одного из видов ложной рефракции, имеет для ежедневной клинической практики офтальмологов весьма важное значение.

Многие исследователи (А. И. Дашевский, 1963; К. А. Адигезалова-Полчаева, 1963; Р. С. Зильберман, 1966, и др.) доказали, что рефракций без спазмов аккомодации почти не бывает. Чем моложе исследуемые, тем чаще встречается у них спазм аккомодации и тем более выражена степень этого спазма. Спазмы аккомодации сравнительно часто наблюдаются и при высокой миопии.

Следует помнить важное положение: никакая циклоплегия не вызывает полного паралича аккомодации. Поэтому, определив степень той или иной рефракции на уровне медикаментозной циклоплегии, следует учитывать, что истинная рефракция несколько слабее.

По этому вопросу, правда, можно дискутировать. Некоторые офтальмологи считают, что истинная рефракция— это рефракция, которая определяется на уровне «естественного тонуса» цилиарной мышцы. Каков этот уровень, никому неизвестно. Поэтому некоторые авторы договариваются до того, что любая рефракция, определенная без циклоплегии, и является истинной рефракцией.

Следует считать правильной установку классиков учения о рефракции глаза, согласно которой истинная рефракция соответствует найденной субъективным методом исследования на максимальном уровне циклоплегии при диафрагме 3,5—4 мм. Ложную миопию корригировать нельзя.

Коррекция ложных гиперметропии и эметропии.

При гиперметропии, измененной спазмом аккомодации до ложной гиперметропии или ложной эмметропии, следует корригировать только истинную гиперметропию. Это означает, что необходимо дать найденную при циклоплегии коррекцию, переводящую систему «истинная гиперметропия + коррекция» в эмметропию.

Так, в приведенном выше примере, когда истинная рефракция — гиперметропия в 2,0 D, ложная рефракция (т. е. без циклоплегии и под влиянием спазма аккомодации в 1,0D—гиперметропия в 1,0Dследует дать постоянную коррекцию для дали Sph + 2,0D. При стойком спазме аккомодации такие очки будут затуманивающими и не будут удовлетворять больного.

В дальнейшем вследствие постепенного оптико-рефлекторного расслабления («стеклянный атропин»!) спазма аккомодации ложная гиперметропия начнет исчезать и останется корригированная истинная гиперметропическая рефракция в 2,0D. Необходимо лишь разъяснить больному, что предлагаемые ему очки вначале могут быть «лечебными», а затем станут наиболее подходящими. При нестойком спазме (напряжении аккомодации) наступит быстрая релаксация, и очки сразу же станут удобными.

Точно так же следует поступать при ложной эмметропии. Рефракцию в этих случаях в учебных руководствах называют скрытой гиперметропией. При циклоплегии выявляется ее степень, которая, конечно, равна степени спазма аккомодации. При этом назначается полная коррекция истинной гиперметропии, переводящая ее в эмметропию (сначала на уровне полной циклоплегии, а затем после релаксации спазма уже при узких зрачках).

Такую коррекцию полезно начать носить, когда глаза еще атропинизированы. После прекращения действия циклоплегического средства возвращается напряжение или спазм аккомодации, затем под влиянием затуманивания он расслабляется и остается система «истинная гиперметропия плюс коррекция».

Следует ответить на вопрос, нуждаются ли больные с ложной гиперметропией и ложной эмметропией в такой постоянной коррекции для постоянного ношения. Изменение аккомодации, вызывающее усиление гиперметропии до ложной гиперметропии или эмметропии, является ее напряжением, которое может быть нестойким и стойким.

При нестойком напряжении аккомодации достаточно приставления к глазу соответствующей положительной линзы для его полного расслабления и доведения остроты зрения до максимального уровня. При стойком напряжении (т. е. спазме) коррекция положительными линзами не вызывает расслабления спазма и только циклоплегия может дать повышение остроты зрения.

Практический вывод: при нестойком напряжении аккомодации, легко снимаемом положительной коррекцией, назначение положительной коррекции для постоянного ношения следует рекомендовать лишь при наличии астенопических жалоб.

Однако ложная гиперметропическая рефракция при наличии стойкого спазма аккомодации, снимаемого только циклоплегией, обычно сопровождается астенопией. Таким больным следует настоятельно рекомендовать положительную коррекцию для дали, хотя бы до тех пор, пока не исчезнут явления астенопии и спазм аккомодации, переходящий в нестойкое ее напряжение.

У молодых людей и у детей при ложной гиперметропии и ложной эмметропии с наличием астенопии назначение постоянной коррекции для работы на близком расстоянии обязательно. При этом необходимо тренировочное лечение, которое мобилизует функциональные резервы и снимает спазм аккомодации и явления астенопии, что позволяет отменять временную коррекцию для работы на близком расстоянии.

Лечебная оптическая коррекция при ложной миопии.

Совершенно очевиден вред, наносимый назначением отрицательной коррекции при ложной миопии. Ложная миопия является рефракционной, ибо спазм аккомодации переводит главный фокус оптической системы шаровидного эмметропического глаза кпереди от сетчатки.

При ложной миопии имеется настоящий спазм аккомодации, а не ее «нестойкое напряжение». Последнее возникает при гиперметропии вследствие рефлекторной перестройки, ведущей к ложной эмметропии и повышению остроты зрения до нормы.

Ложная миопия вызывается чрезмерным сокращением цилиарной мышцы, дающим уже не эмметропию и улучшение зрения, а ухудшение зрения вдаль. Такое сокращение нельзя считать физиологическим спазмом, к которому мы отнесли нестойкое напряжение аккомодации. Этот спазм частично снимается затуманиванием положительными линзами.

Обычно при ложной миопии вызывающий ее спазм аккомодации является частично нестойким и частично стойким. Его следует считать патологическим. Именно поэтому оптическая коррекция отрицательными линзами при ложной миопии вредна и может способствовать только усилению спазма аккомодации, а затем и переходу в осевую прогрессирующую миопию.

Предложенная нами коррекция положительными линзами, как было уже сказано выше, носит лечебный характер. Способствуя расслаблению спазма аккомодации, она повышает остроту зрения и уменьшает степень ложной миопии. Как будет показано ниже, и прерывистое и постоянное применение затуманивания (так называемого «стеклянного атропина») является весьма важным подсобным методом, но не самостоятельным.

Таким образом, основным правилом для каждого практического офтальмолога должно быть крайне осторожное и критичное отношение к пациентам со слабой степенью миопии. Прежде чем назначить отрицательную коррекцию, обязательно следует убедиться в ее необходимости, а главное в том, что в данном случае нет ложной миопии.

Для этого следует применить полностью приведенную выше систему исследования для выявления ложной миопии или спазмов аккомодации на фоне осевой миопии и лишь после этого можно решить главный вопрос: какая коррекция в каждом данном случае допустима — отрицательная для повышения остроты зрения при осевой миопии или лечебная затуманивающая с временным снижением остроты зрения при ложной миопии?

Одновременно с назначением затуманивающей коррекции предпринимаются тренировочное лечение и общая санация организма. Одно время затуманивающую коррекцию при ложной миопии мы назначали только для занятий и работы на близком расстоянии. Затем мы убедились, что часто этого бывает недостаточно.

Опыт показал, что назначение затуманивающей коррекции для близи положительно сказывается на результатах лечения ложной миопии. В трудных случаях (а их не так мало) постоянное ношение «затуманивающих» очков резко повышает эффективность лечения. Для работы на близком расстоянии следует еще более усиливать положительную коррекцию.

В таких случаях раньше придерживались правила (с учетом индивидуальных особенностей больного): назначать для постоянного ношения такие затуманивающие положительные линзы, при которых острота зрения снижается для дали до 0,2—0,3, для близи — до 0,1.

С 1972 г. в связи с предложением нового принципа применения затуманивания в зависимости от величины спазма аккомодации мы назначаем для постоянного ношения положительные линзы, которые равны половине спазма аккомодации (или степени ложной миопии).Для чтения следует назначать очки Sph+3,0D, усиленные на ту коррекцию, какая дана для дали.

Оптическая коррекция при спазмах аккомодации на фоне осевой миопии.

Несколько иным должен быть подход к назначению коррекции при спазмах аккомодации, наслоившихся на осевую миопию. В этих случаях необходимо, как и при ложной миопии, проводить полный курс ортоптического и общего лечения. После завершения детального обследования больного следует составить план лечения и коррекции, предусматривая три этапа.

На первом этапе наряду с дивергентной дезаккомодацией и микрозатуманиванием следует провести активное тренировочное лечение для повышения резервов аккомодации и конвергенции до их возрастной нормы. Это необходимо для предупреждения расстройств бинокулярного зрения. Поэтому об успехе тренировочного лечения следует судить не только по нормализации величины и устойчивости резервов аккомодации и конвергенции, но и фузионных резервов, а также разности между мышечным равновесием глаза для дали и близи.

Пассивная часть лечения (при условии обязательного проведения тренировочного лечения) раньше заключалась в назначении после исследования (при циклоплегии с диафрагмой в 3—4 мм) неполной отрицательной коррекции для постоянного ношения с доведением бинокулярной остроты зрения до 0,2—0,3, в более трудных для лечения случаях наслоившегося спазма — не выше 0,1—0,2.

Для работы на близком расстоянии следует назначать коррекцию, дающую остроту зрения в 0,1 — 0,2, что является также важной частью пассивного метода лечения. Исходя из уже высказанных при обосновании принципа микрозатуманивания соображений, в настоящее время мы назначаем для постоянного ношения (для дали) такую отрицательную коррекцию, которая под атропином (с диафрагмой в 3—4 мм) повышает остроту зрения до 1,0. Когда исчезает циклоплегия, вновь появляется спазм аккомодации, величина которого будет величиной микрозатуманивания, ибо при осевой миопии этот спазм обычно невелик. После снятия спазма начинается второй этап.

На втором этапе после нормализации резервов аккомодации и конвергенции, их устойчивости, фузионных резервов и разности в мышечном равновесии для дали и близи следует проводить тренировку призмами основанием к носу еще 1—2 недели в виде закрепляющего курса.

При этом назначают неполную коррекцию для дали (слабее на 0,5—1,0D, дающей остроту зрения, равную 1,0) с той же целью расслабления, возможно, еще оставшейся невыявленной части спазма.

После окончания лечения надо проводить контроль вначале еженедельно, а затем 1 раз в месяц. Этот контроль и покажет, когда можно считать лечение законченным. Считать, что спазм аккомодации в данном миопическом глазу снят, можно только после того, как получена острота зрения, равная 1,0 с коррекцией ранее полученной на высоте циклоплегии, т. е. соответствующей степени истинной миопии без спазма.

На третьем, окончательном, этапе всем миопам независимо от возраста при наличии малейшей склонности к спазмам аккомодации следует назначать отрицательную коррекцию для дали с «бинокулярной» остротой зрения не выше, чем до 0,7—0,9, и более слабую (на 2,0—3,0D) для работы на близком расстоянии с остротой зрения не выше 0,4—0,5 (можно в бифокальных очках).

Таким образом, исследование, лечение и коррекция при осевой миопии состоят из следующих трех этапов: первый этап — определение степени осевой миопии и наслоившегося на нее спазма аккомодации, назначение релаксирующей аккомодацию коррекции и проведение тренировочного, пассивного и общего лечения спазма аккомодации до полной его ликвидации; второй этап — продолжение того же лечения с целью профилактики рецидивов спазма аккомодации и назначение промежуточной коррекции с некоторым повышением даваемой ею остроты зрения; третий этап — отмена лечения и промежуточной коррекции и назначение окончательной, почти полной коррекции для дали и более слабой (на 2,0—3,0D) для работы на близком расстоянии.