Методы лечения спазмов аккомодации (Часть 1)

 

Описание

ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМОВ АККОМОДАЦИИ

Спазмы аккомодации — тяжелое заболевание органа зрения. Основной и очень нелегкой задачей врача-окулиста поликлиники является правильное и настойчивое лечение спазма аккомодации с целью его устранения. Это лечение должно быть таким же упорным и настойчивым, как и при лечении детей с косоглазием, у которых добиваются восстановления бинокулярного зрения. Для каждого ребенка со спазмом аккомодации должен быть выработан план лечения в зависимости от его индивидуальных особенностей (давность, степень и стойкость спазма аккомодации, общее состояние организма, гигиенические условия, зрительная нагрузка).

Лечение спазмов аккомодации имеет большое значение для клиники рефракции глаза. В приведенной выше классификации подчеркивается роль спазма аккомодации в превращении истинной рефракции в ложную. Издавна известны не только ложная миопия, но и ложные гиперметропия и эмметропия. Спазм аккомодации встречается при всех видах рефракции и сферической (равномерный) и астигматической (неравномерный).

Лечение спазма аккомодации имеет наибольшее практическое значение для устранения астенопий и ложной близорукости.

Получивший широкое распространение наш метод ортоптического лечения включает:

1. расслабление спазма аккомодации (оптико-рефлекторное и медикаментозное);
2. тренировочное лечение (усиление тонуса цилиарной мышцы, аддукторов и абдукторов глаз);
3. общую санацию организма.

Такое лечение спазма аккомодации дает хорошие результаты в ранние сроки развития спазмов аккомодации. Систематическое лечение дает до 70% полного восстановления остроты зрения. Однако в ряде случаев (21,5%) спазм аккомодации остается неизменным или (в 8,5% случаев) ложная близорукость переходит в осевую. Отсутствие эффекта наблюдается в случаях позднего начала лечения и особенно у детей с выраженной склонностью к спазматическим состояниям.

В Днепропетровской глазной клинике при комплексном лечении спазма аккомодации применяют как внедренные ранее, так и новые методы. В 1972 г. разработана подробная, принципиально новая схема лечения.

Основные ее положения:

1. спазм аккомодации является следствием нарушения общего состояния организма, ведущего к слабости аккомодации и конвергенции;
2. спазм только цилиарной мышцы развивается редко, как правило, сопровождается спазмом всех аддукторов и абдукторов обоих глаз;
3. при спазме аккомодации почти всегда имеется расстройство ее иннервации в виде относительного превалирования парасимпатической активности (в результате ослабления симпатической иннервации);
4. не существует «покоя» аккомодации, есть равновесие двух иннерваций цилиарной мышцы — симпатической и парасимпатической, при лечении спазма аккомодации надо добиваться восстановления этого равновесия;
5. аккомодация и конвергенция взаимосвязаны и протекают параллельно.

Термины «аккомодативная конвергенция» и «конвергентная аккомодация» равнозначны. Доказано, что при усилении одной функции параллельно происходит усиление другой. И наоборот, что при ослаблении одной из них происходит параллельное ослабление другой. Поэтому термины «дивергентная дезаккомодация» и «дезаккомодативная дивергенция» также равнозначны. Такое понимание связи аккомодации и конвергенции расширяет наши терапевтические возможности.

Целесообразно одновременное применение двух способов лечения спазма аккомодации: оптико-рефлекторного и медикаментозного.

Применение только пассивного оптико-рефлекторного или только медикаментозного лечения лишь в редких случаях может излечить спазм аккомодации, в подавляющем же большинстве случаев оно приводит к приостановке возникновения порочной спирали развития осложнений спазма аккомодации при ложной близорукости, прогрессирования осевой миопии. Лечение должно быть весьма длительным, ибо после его раннего прекращения восстанавливается прежний механизм усиления осложнений спазма аккомодации и прогрессирование осевой миопии.

Схема ортоптического лечения спазмов аккомодации

I. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АККОМОДАЦИЮ (РАССЛАБЛЕНИЕ ЕЕ СПАЗМА)

 

II. АКТИВНОЕ ТРЕНИРОВОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основой активного тренировочного лечения является усиление ослабленной при спазмах аккомодации цилиарной мышцы, а также аддукторов и абдукторов глаза. Цель лечения — восстановление нормального соотношения резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции, т. е. достижение возможного максимального их уровня, свойственного здоровым глазам.

Эта тренировка проводится для дали с целью исключения конвергенции при тренировке аккомодации и исключения аккомодации при тренировке конвергенции.

III. ОБЩАЯ САНАЦИЯ ОРГАНИЗМА

Поиски причин ослабления глазных мышц, приводящего к спазму аккомодации, должны быть направлены на выявление различных хронических интоксикаций (тонзиллогенной, ревматической, гепатогенной, глистогенной и т. д.), остаточных явлений после инфекционных и других заболеваний. Их выявление и лечение с помощью соответствующих специалистов надо проводить одновременно с описанным выше - локальным лечением.

Следует подчеркнуть улучшение эффективности лечения при выполнении общепринятых гигиенических мероприятий с обращением особого внимания на хорошую освещенность и максимальное отдаление от глаз объектов работы на близком расстоянии.

Такое комплексное лечение обеспечивает в свежих случаях спазма аккомодации быстрое и надежное излечение.

Под полным курсом лечения следует понимать такое лечение, когда после восстановления истинной рефракции было проведено еще закрепляющее лечение. Перерывы в лечении недопустимы. По окончании полного курса необходимо проводить длительное противорецидивное лечение, применяя оптико-рефлекторный и медикаментозный методы пассивной релаксации аккомодации и возбуждения дезаккомодации. Ниже излагаются разработанные и проверенные нами методы лечения спазма аккомодации.

МЕТОД ДИВЕРГЕНТНОЙ ДЕЗАККОМОДАЦИИ (РАССЛАБЛЕНИЕ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ)

Описан феномен дивергентной дезаккомодации и метод его применения в диагностике спазма аккомодации. Одновременно с ним применяется и метод постепенного микрозатуманивания. Для лечения спазма аккомодации, т. е. систематического его расслабления, ежедневно (1—2 раза в день) повторяется применение указанных выше методов (в их сочетании) до полного снятия спазма и повышения остроты зрения до 1,0 (без коррекции) в начале каждого исследования в течение нескольких дней.

Такой же эффект дают дивергирующие призмы и при занятиях на близком расстоянии. Для этого следует в пробную очковую оправу поставить на оба глаза Sph+3,0 D Pr 2?(для расстояния в 33 см). Через каждые 10 минут чтения среднего и мелкого шрифта — контроль остроты зрения. При этом острота зрения повышается в такой же мере и с такой же скоростью, как и при пользовании призмами для дали.

ЛинзаSph+3,0D необходима, чтобы читать на расстоянии 33 см без напряжения хрусталиковой аккомодаций. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение дальнейшей точки ясного зрения ближе, чем на 33 см. Следует найти это положение и поставить текст всего на несколько миллиметров дальше. Поскольку при этом проявится дивергентная дезаккомодация, спазм начнет расслабляться и текст на заданном расстоянии будет виден. Дальнейшее отодвигание текста (на малые расстояния частями) приведет при полном расслаблении спазма к расстоянию дальнейшей точки ясного зрения, равному33 см.

Можно поступить иначе. Простой расчет показывает, что призмы в 2? могут расслабить аккомодацию всего на 0,33D, поэтому можно оставить текст точно на расстоянии 33 см. Из-за спазма аккомодации при Sph+3,0D текст не будет виден. Если прибавить призму 2? (по 1? на каждый глаз), то аккомодация расслабится на 0.33D.

Увеличение силы призм до соответствия силе спазма приведет к его полному расслаблению, что возможно до применения призм в 5—6,0 ?для каждого глаза, при котором наблюдается расслабление аккомодации до 1,7— 2,0Dвследствие искусственно вызванной дивергенции в 10—12?, что считается физиологическим пределом дивергенции. Конечно, доходить до этих пределов не приходится.

Обычно для достижения быстрого эффекта бывает достаточным вызвать дивергентное положение глаз в виде экзофории в 6—8?, т. е. прибавив на каждый глаз максимум по 3—4?. Поскольку дивергентная дезаккомодация обусловлена тем же рефлексом, что и конвергентная аккомодация, изменения остроты зрения проявляются быстро, поэтому достаточно непродолжительных тренировочных упражнений.

Как указано в общей схеме ортоптического лечения, упражнения для дали и близи с помощью дивергентной дезаккомодации можно считать активным методом возбуждения процесса дезаккомодации. Этот метод полностью соответствует новейшим взглядам на «покой аккомодации» как на состояние активного равновесия.

Хотя упражнения для близи как будто менее продолжительны, чем упражнения для дали (не надо заниматься многократным исследованием остроты зрения, сменой призм и сферических линз для постепенного затуманивания), ограничиваться только ими нельзя, так как применение упражнений и для близи и для дали сокращает сроки достижения максимального эффекта.

Кроме того, если эффективность дивергентной дезаккомодации бывает почему-то малой, постепенное микрозатуманивание ее усиливает. Чтобы закрепить полученный эффект лечения (достижение 1,0 остроты зрения и исчезновение миопической рефракции) применение метода дивергентной дезаккомодации надо продолжить до решения задачи, не менее важной, чем снятие спазма аккомодации: до восстановления силы глазных мышц, т. е. доведения до нормы резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции.

Этого можно достичь разработанным нами (1936, 1940, 1962) тренировочным лечением. Однако и в этот период лечения следует поддерживать возбуждение дезаккомодации и расслабление спазма, назначив постоянное ношение очков с призматическими линзами (по 2? на каждый глаз) и сферопризматическими (как для упражнений на близком расстоянии), т. е. Sph+3,0 D, децентрирозанные на 7 мм к носу.

АКТИВНЫЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ МЕТОД ОРТОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМОВ АККОМОДАЦИИ

Оптическая рефлекторная тренировка аккомодации.

При астенической форме аккомодативной астенопии цилиарная мышца ослаблена. При ее спазматической форме и при ложной миопии имеется спазм этой мышцы. Спазм этот следует также относить к ослабленной цилиарной мышце. Поэтому принцип лечения должен быть одинаковым в обоих случаях — тренировочным (А. И. Дашевский, 1936, 1940).

До начала тренировочного лечения астенопии у гиперметропов и астигматиков необходимо добиться рациональной полной коррекции имеющихся аномалий рефракции до остроты зрения, равной 1,0, или максимально возможной. При ложной миопии необходимо определить ее степень не для назначения постоянной коррекции, что противопоказано, а для того, чтобы начинать тренировку цилиарной мышцы при остроте, равной 1,0.

Основным звеном комплексного тренировочного лечения является тренировка цилиарной мышцы и внутренних прямых мышц глаза. Для тренировки цилиарной мышцы необходимы ежедневные упражнения по 15—20 минут (или по 10 минут 2 раза в день) с применением отрицательных линз. Начинать эти упражнения следует после того, как полностью пройдут явления циклоплегии, проводимой с целью определения наличия и степени ложной миопии, а также прогнозирования ее устранения. Тренировка проводится для каждого глаза отдельно (с целью отключения конвергенции).

Перед глазом (после оптической коррекции ложной миопии) ставят слабую отрицательную линзу (начиная с 0,5D) на такое время, в течение которого снижающаяся вначале острота зрения снова повышается (вследствие рефлекторного сокращения цилиарной мышцы) до исходного уровня. После того как острота зрения достигла исходного уровня, линзу следует подержать перед глазом еще несколько секунд, затем ее убрать и вновь поставить.

При этом острота зрения вновь понижается, а затем восстанавливается. С каждым упражнением время, необходимое для восстановления зрения до исходного уровня, сокращается, и в конце концов восстановление остроты зрения происходит почти мгновенно.

Если после восстановления остроты зрения оставить эту же линзу перед глазом на 1—2 минуты и зрение не ухудшится, можно считать, что аккомодация глаза преодолевает эту линзу достаточно стойко. Затем можно переходить к следующей более сильной отрицательной линзе. Постепенно преломляющую силу линз надо увеличивать до такого уровня, какой может преодолеть аккомодация глаза.

Обычно довольно скоро (в первые же дни лечения) наблюдается сдвиг к улучшению, что проявляется в следующем:

1. острота зрения (без коррекции) повышается; регистрируя остроту зрения в начале и конце упражнений ежедневно, можно отметить ее систематическое улучшение; перед упражнениями и тем более после них ложный миоп видит без коррекции лучше, чем в предыдущий день;
2. с каждым днем преодолеваются линзы все большей силы, в связи с чем новое упражнение можно начинать с более сильных, чем в предыдущие дни, отрицательных линз; это означает, что ежедневные упражнения способствуют все более сильным сокращениям цилиарной мышцы.

Для коррекции ложной миопии требуются отрицательные линзы все меньшей силы, что означает уменьшение степени ложной миопии, т. е. спазма аккомодации. Эти изменения в процессе лечения приводят к тому, что спазм аккомодации и, следовательно, ложная миопия уменьшаются вплоть до исчезновения.

Обычно упражнения позволяют довести силу сокращений цилиарной мышцы до 3/4—2/3 возрастного объема аккомодации, а иногда и до полного ее объема. К этому времени, часто и раньше, обычно проходят астенопические явления при ложной миопии, если астенопия была только аккомодативной.

Тренировку аккомодации следует проводить поочередно в обоих глазах при каждом упражнении.

Вариант первый: закончить упражнения на одном глазу, затем перейти к упражнениям на втором глазу.

Вариант второй: чередовать тренировку обоих глаз во время одного упражнения несколько раз.

Многие практические врачи предпочитают второй вариант тренировки.

После достижения усиления резерва аккомодации для каждого глаза до 3/4 или даже полного возрастного ее объема, необходимо проверить устойчивость этого резерва при максимальной силе преодоленной отрицательной линзы. Каждый глаз должен в течение 3—5 минут видеть десятую строку таблицы для определения остроты зрения, преодолевая такую отрицательную линзу.

Эти пределы и являются критерием для оценки успешности результатов тренировки цилиарной мышцы. Случаи, когда при достижении описанного результата острота зрения без коррекции не достигает 1,0или вовсе не повышается, следует отнести к группе трудных случаев лечения, которые будут обсуждены ниже.

Достижение устойчивых результатов тренировки у детей 10лет с помощью отрицательных линз силой до 20,0D, в 15 лет — с помощью отрицательных линз в 13,0— 15,0Dи в 20 лет — с помощью отрицательных линз до 10,0Dявляется конечной целью оптической рефлекторной тренировки аккомодации.

В нашей клинике А. Ф. Неделька (1970), изучая резервы аккомодации у молодых людей с различной рефракцией глаз, нашла, что у лиц с эмметропической рефракцией резервы аккомодации всегда выше, если проводилось лечение путем тренировки аккомодации. Соответствующие данные представлены в табл. 10.

 

Аналогичные данные получены при спазмах аккомодации, наслоившихся на осевую миопию. А. Ф. Неделька обнаружила у всех лиц, когда-либо подвергавшихся тренировке аккомодации (по поводу астенопий или спазмов аккомодации) более высокие и стойкие ее резервы. На этом основании наша клиника подтвердила данные Л. Н. Колесниковой о более высоком уровне резервов аккомодации после ее тренировки.

Выяснилось также, что тренировка аккомодации повышает уровень ее резервов на весьма длительные сроки. Среди лиц, которых обследовала А. Ф. Неделька, были такие, которые подвергались тренировочному лечению несколько лет назад.

У них были найдены более высокие резервы аккомодации, чем у лиц, не подвергавшихся такому лечению.

Оптическая рефлекторная тренировка конвергенции.

Тренировка конвергенции производится так же, как и определение ее резервов (см. выше) с помощью призм, приставляемых к глазу основанием к виску. На один глаз больного можно ставить красное стекло, что значительно упрощает контакт врача с ним. Призма отклоняет лучи света к основанию (белое), изображение лампы этого глаза оказывается кнутри от второго (красного) изображения другого глаза.

Благодаря фузионному рефлексу внутренняя прямая мышца дополнительно сокращается и поворачивает глаз кнутри, при этом отклоненный луч падает на центр сетчатки, красное и белое изображения сливаются в одно (белое изображение движется к неподвижному красному), и диплопия исчезает. Определив резерв конвергенции, с помощью самой сильной призмы, какую может преодолеть односторонняя конвергенция (второй глаз смотрит через красное стекло прямо), добавляют еще 1—2? с тем, чтобы вызвать очень слабое раздвоение изображения. Если раздвоение небольшое, красное и белое изображения расположены очень близко друг от друга и благодаря легкому усилению фузионного режима снова сливаются. Добившись этого, снова усиливают призму на 1—2—3? и таким образом продолжают оптическую тренировку конвергенции.

Упражнения проводят до появления возможности преодоления очень сильных призм: у детей — до40— 50?, у взрослых — до 30—35?, у пожилых людей (у них главным образом для лечения мышечной астенопии)— до 25—35?.

Такого развития резервов конвергенции в каждом глазу можно добиться, проведя в каждом упражнении тренировку конвергенции каждого глаза поочередно или, добившись повышения резерва конвергенции на 3—5?правого глаза, переходить к тренировке конвергенции левого глаза и т. д. поочередно. В ряде случаев второй вариант тренировки ускоряет лечение и позволяет получить стойкие результаты.

Стойких результатов можно добиться, если во время каждой тренировки после преодоления сильной призмы переходить к следующей более сильной призме не сразу, а закрепив эффект, достигнутый от применения предыдущей призмы. С этой целью призму оставляют перед глазом и просят больного отметить, не происходит ли после слияния двух изображений их раздвоение, т. е. устойчива ли достигнутая степень конвергенции.

Если достигнутая степень конвергенции не устойчива, следует продолжать тренировку с той же призмой, добиваясь, чтобы слияние происходило быстрее и стабильнее. Так поступают с каждой последующей призмой. Результаты такого лечения будут определяться не только максимальной силой призмы, преодоленной в конце лечения, но и устойчивостью достигнутого уровня конвергенции, доведенного в результате лечения до нормы.

Активная оптическая тренировка (аккомодации и конвергенции) является основой ортоптического метода лечения астенопии и ложной миопии. Применение этой тренировки (а иногда только одной тренировки аккомодации) в случаях небольших и не очень стойких спазмов приводит к быстрому их излечению. При более стойких спазмах не всегда достаточно только одной активной оптической тренировки. Поэтому комплексный метод ортоптического лечения, помимо активной оптической тренировки, включает ряд других лечебных мероприятий.

Оптико-рефлекторная тренировка дивергенции.

Клинический опыт последнего времени свидетельствует, что в так называемых трудных случаях лечения спазмов аккомодации эффективно сочетание тренировки конвергенции с аналогичными тренировочными упражнениями, выполняемыми в обратном направлении.

Для успешного лечения не всегда достаточно восстановление нормальных резервов аккомодации (РА) и конвергенции (РК). В ряде случаев необходимо добиться не только нормального уровня резервов дивергенции (РД), но и физиологического соотношения между РК и РД. Клинические наблюдения показали, что тренировки дивергенции весьма полезны.

В эффективности укрепления ослабленной дивергенции играют роль два фактора:

1. усиление резерва дивергенции и восстановление нормального ее соотношения с конвергенцией;
2. при тренировке дивергенции одновременно происходит и релаксация аккомодации, что не может не способствовать ослаблению ее спазма.

Еще Белов (1881) нашел, что нормальное соотношение между конвергенцией и дивергенцией должно быть равно 2:1 [по Г. А. Литинскому (1947), 1:0,66]. Получение резервов конвергенции до 30—40?и дивергенции до 10? — дело нетрудное, однако более высокие уровни достигаются с трудом. Поэтому можно считать, что отношение резервов конвергенции и дивергенции, равное 3—4:1, вполне достаточно. Тренировку дивергенции следует производить так же как и конвергенции, но при этом призму ставить основанием к носу. Сначала следует тренировать конвергенцию, а затем — дивергенцию.

ПАССИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМОВ АККОМОДАЦИИ ЗАТУМАНИВАНИЕМ И АКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МИКРОЗАТУМАНИВАНИЕМ

Выше описан метод затуманивания или циклодамии, получивший у нас название метода «стеклянного атропина», который в нашей стране был незаслуженно забыт, но с 1954 г. восстановлен в Днепропетровской глазной клинике не только для диагностических, но и для лечебных целей.

Принципиальное различие между общепринятым и неэффективным методом лечения спазмов аккомодации атропинизацией и методом затуманивания заключается в том, что первый является медикаментозным, вызывает паралич цилиарной мышцы (циклоплегию), а второй вызывает расслабление аккомодационной мышцы оптико-рефлекторным путем; при этом получение более четкого изображения на сетчатке обеспечивается сенсорномоторной реакцией, ведущей к расслаблению напряжения или спазма аккомодации.

Второй метод следует считать более физиологическим, и мы используем его широко для лечения спазмов аккомодации. Так же широко этот метод использует Н. И. Пильман с сотрудниками (1967).

Мы применяли (до 1972 г.) метод затуманивания в двух вариантах.

а.Прерывистый метод лечения затуманиванием. Перед корригированным глазом (второй также должен смотреть, но закрыт белым щитком) ставится линза +4,0D. При этом острота зрения резко падает. Начинается расслабление напряжения или спазма аккомодации. Вследствие этого через некоторое время острота зрения начинает постепенно повышаться. Затем ставят все более слабые положительные линзы.

Иными словами, делают все то же, что и при применении затуманивания в диагностических целях (см. выше). Повторяемое 1—2раза в день, а то и чаще затуманивание постепенно приводит к расслаблению аккомодации, уменьшению ее спазма и повышению остроты зрения без коррекции. Ниже будет приведен опыт такого лечения.

Мы располагаем материалом, свидетельствующим, что применение только одного этого метода может дать положительные результаты, но при этом требуется огромное терпение в связи с необходимостью весьма длительных упражнений. Однако, как дополнительный метод, в сочетании с основным тренировочным методом, он может быть весьма полезным. Многие детские офтальмологи с успехом применяли его в своей практике (В. А. Асабина и др.).

Следует подчеркнуть, что в своей книге «Практические вопросы детской офтальмологии» Н. И. Пильман (1967) отмечает, что ее сотрудники и она лечат ложную миопию, видоизменив наш метод таким образом, что сначала пытаются по возможности расслабить спазм аккомодации «стеклянным атропином», а затем переходят к тренировочному лечению.

А. М. Ольгина предложила пассивное лечение затуманиванием в домашних условиях, давая на дом положительные линзы +4,0D, +3,0D, +2,0Dи +1,0D, выписывая на дом 3 пары сменных очков (+4,0D +3,0D +2,0D). Очки + 1,0Dдети с ложной миопией обычно уже имеют, ибо, помимо активной тренировки отрицательными линзами, мы назначаем очки с положительными линзами (чаще всего +1,0D) для постоянного ношения (см. ниже).

Второй вариант прерывистого метода затуманивания, применяемый нами давно и весьма широко, заключается в назначении детям с ложной миопией очков для работы на близком расстоянии в школе и дома. Это очки с положительными линзами, которые мы называем лечебными. Учащиеся и их родители должны быть информированы о лечебном значении таких очков и о правилах их применения (обучение постоянному стремлению отодвигать текст от глаз, так как приближение его к глазам может принести вред).

б.Метод постоянного затуманивания. Клинические наблюдения показали, что применение только что описанного метода давало еще лучшие результаты, когда «затуманивающие очки» с положительными линзами назначались не только для занятий, но и на весь период бодрствования, т. е. для постоянного ношения.

У некоторых детей даже одно постоянное ношение очков с положительными линзами дает постепенное повышение остроты зрения (без коррекции), следовательно, уменьшение спазма аккомодации и степени ложной миопии. В сочетании с активной тренировкой наблюдается значительное сокращение сроков лечения.

Ношение затуманивающих очков детьми с ложной миопией приводит к постепенному расслаблению напряжения и спазма аккомодации. Это всегда отмечается самими детьми, ибо они в этих очках с течением времени начинают лучше видеть. Кроме того, они отмечают улучшение зрения и без коррекции, ибо с расслаблением спазма аккомодации уменьшается степень ложной миопии.

Иногда острота зрения в таких очках не повышается. Это происходит в тех случаях, когда врач назначает слишком сильные положительные линзы, ибо при резко сниженной остроте зрения может не наступить оптикорефлекторного ослабления аккомодации. При назначении затуманивающих очков следует руководствоваться правилом назначения положительной линзы, сила которой равна половине степени псевдомиопии.

Следует помнить, что при равной для обоих глаз степени ложной миопии может обнаруживаться различная степень спазма аккомодации, что мы называем анизоспазмом. Это различие объясняется тем, что исходная рефракция каждого глаза, на фоне которой появились спазмы аккомодации, могла быть различной.

Иногда в таких случаях следует назначать затуманивающие линзы различной силы, ибо врач должен добиться одинаковой остроты зрения для обоих глаз. Следует также помнить, что, подобрав положительные линзы для обоих глаз раздельно, необходимо проверить бинокулярную остроту зрения с тем, чтобы еще несколько увеличить силу положительных линз.

в.Новый метод постепенного микрозатуманивания (1972). В 1899 Брга и затем Бсеагс (1921) предложили метод затуманивания для диагностики напряжений аккомодации. Широко применяется этот метод в системе Кричагина И. П., Волкова В. В. для диагностики астигматизма. Мы предложили (1936, 1940, 1962) применять этот метод с лечебной целью — для расслабления спазмов аккомодации (см. выше).

Наряду с тренировочным лечением ложной миопии метод лечения затуманиванием получил широкое распространение. Вначале этот метод мы относили к группе пассивных методов в комплексном лечении спазмов аккомодации. Однако в настоящее время, мы считаем, что вызываемую затуманиванием пассивную дезаккомодацию можно сделать активной.

По давно уже общепринятой методике Днепропетровской глазной клиники обычно перед глазами ставят положительную линзу такой максимальной силы, при которой можно получить некоторое расслабление аккомодации (что проявляется повышением остроты зрения без коррекции), затем постепенно снижают силу этой линзы, например, с +4,0Dдо +1,0Dи т. д.

В отдельных таких случаях линза является чрезмерно сильной, затуманивание слишком большим, острота зрения очень низкой, и выявить некоторое расслабление спазма аккомодации не удается.

Большое распространение получила наша методика тренировки (описана ниже) с помощью линз, создающих минимальную нагрузку ослабленной цилиарной мышце, вызывающих ее слабое дополнительное сокращение. На небольшой дополнительный стимул ослабленная цилиарная мышца в состоянии отвечать небольшим дополнительным сокращением. Постепенно повышая дополнительный стимул, можно добиться возрастания силы мышцы вплоть до нормальной.

Такой же принцип можно применить и к методу затуманивания. При спазмах аккомодации возможны два варианта тренировок. Расслаблять аккомодацию глаз можно, исследуя остроту зрения без коррекции и ставя перед глазами самые слабые положительные линзы. Если поставить перед глазом Sph+0,25Dили даже +0,12D, то и без того низкая острота зрения еще немного снизится.

Однако через короткое время легкое расслабление имеющегося спазма аккомодации приведет к восстановлению прежней остроты зрения. Теперь та же острота зрения будет при Sph+0,25D. Если снова добавить Sph+0,12или +0,25D, то наступит дальнейшая релаксация спазма и, в конце концов, релаксация может достигнуть всей величины спазма. С каждым днем исходная острота зрения будет повышаться и постепенно достигнет нормы.

Второй вариант тренировок заключается в том, что ложную миопию корригируют минимальными отрицательными линзами, дающими visus= 1,0, и прибавляют +0,25D, т. е. отрицательную корригирующую линзу ослабляют на —0,25D (например, вместо Sph —1,50ставят Sph—1,25D). При этом острота зрения вначале снижается, но вскоре восстанавливается, так как вследствие легкого затуманивания возникает дезаккомодация (расслабление спазма).

Затем добавляется еще +0,25Dи так каждый раз после восстановления исходной остроты зрения до тех пор, пока сила приставляемых плюсовых линз (или что то же самое — уменьшения отрицательной коррекции) не будет равна силе спазма, выраженной в диоптриях. К этому времени острота зрения без коррекции достигнет 1.0. Этот вариант лучше первого.