Медикаментозное лечение глаукомы (Часть 2)

 

Описание

II. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

К этой группе ЛС относятся ?-адреноблокаторы, центральные агонистыа₂- адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы.

1. ?₁- ?₂-адреноблокаторы

К неселективным ?-адреноблокаторам относят тимолол. Основным представителем этой группы является тимолол-малеат (0,25 и 0,5%). Известны следующие названия этого препарата: арутимол, ниолол, окумед, окупрес-Е, окурил, оптимол, офтан-тимолол, офтенсин, тимогексал, тимолол-ПОС, тимоптик, тимоптик-депо.

Механизм действия: обратимый антагонизм к ?₁ и?₂-рецепторам вегетативной нервной системы. Данные препараты снижают образование водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия.

Снижение внутриглазного давления наступает через 20мин после инстилляции тимолола, достигая максимума через 2-3 ч и продолжается не менее 12ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Препараты группы могут применяются при всех формах глауком.

2. Группа ?₁ - адреноблокаторы (селективные).

Бетоксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) является избирательным препаратом. Снижая ВГД, препарат может оказывать нейропротекторный эффект.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт, жжение, резь. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы.

Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально в-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

3. Группа ?- и ? -адреноблокаторы

Проксодолол, 1-2% р-р- отечественный бинарный ?-? -адреноблокатор выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе1 и 2% в стеклянных флаконах по 5мл и в тюбиках-капельницах по 1,5мл. Снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Максимальное снижение ВГД до 7 мм рт.ст. наступает через 20мин после закапывания препарата в глаз, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Механизм снижения ВГД заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости и частично улучшении ее оттока.

Местные побочные реакции ?-адреноблокаторов - сухость глаза, отек эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в поверхностных слоях роговицы.

Встречаются побочные реакции общего характера: брадикардия, аритмия, бронхоконстрикция, снижение артериального давления вплоть до коллапса, головокружение, мышечная слабость, депрессивные расстройства. Данные препараты противопоказаны больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла, синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II-IIIстепени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией.

Взаимодействия

Нежелательные сочетания: с антагонистами кальциевых каналов, с ЛС, истощающими запас катехоламинов (резерпин из-за более выраженного снижения АД, брадикардия), с другими ?-адреноблокаторами (усиление ?- адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему), с миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами (усиление их действия).

Выгодные сочетания: с симпатомиметиками, миотиками, аналогами простагландинов F-2a, ингибиторами карбоангидразы. При одновременном использовании с ними усиливается снижение ВГД.

4. Группа ингибиторов карбоангидразы

Препараты этой группы блокируют фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела. Это приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса.

Азопт - 1%раствор бринзоламида. Снижение ВГДнаступает через 15¬20 минут после инстилляции препарата и продолжается 12часов. Режим инстилляций - 2 раза в день. Препарат не оказывает отрицательного влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В случае необходимости, азопт хорошо сочетается с любыми другими препаратами для лечения глаукомы. Азопт удобен и комфортен в применении, является идеальным дополнением к простагландинам и ?-бетаблокаторам в том случае, когда монотерапия этими лекарственными средствами уже не дает достаточного снижения внутриглазного давления.

Трусопт - 2%водный раствор дорзоламида гидрохлорида.

Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2ч после инстилляции препарата. Трусопт хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя гипотензивный эффект и применяется для комплексной дополнительной терапии 2раза в день, при монотерапии - 3раза в день.

Местные побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции.

Общие побочные действия: в редчайших случаях гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, уролитиаз, нарушение мочевыделения, снижения аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо.

Противопоказания:аллергия на сульфаниламиды, острая почечная недостаточность, гипофункция надпочечников (болезнь Аддисона), снижение уровня кальция и калия в сыворотке крови, склонность к ацидозу, сахарный диабет.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, в педиатрии следует применять с осторожностью.

Взаимодействия:

Нежелательные сочетания со следующими ЛС: с метилксантинами (эуфиллин) - потенцирование диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы; с хлоридом аммония и другими кислотообразующими диуретиками - уменьшение диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы.

Выгодные сочетания с ?-адреноблокаторами, с холинергическими препаратами. При одновременном применении с ними возможно усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД.

5. Центральные агонисты ?₂-адренорецепторов

К данным ЛС относятся клонидин, апроклонидин и бримонидин.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к пре- и постсинаптическим ?₂- адренорецепторам вегетативной нервной системы. ЛСвызывает сокращение адренергических волокон цилиарной мышцы, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению секреции водянистой влаги.

Клонидин (клофелин)выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл.

Клонидин - агонист ?₂-адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать до 3-х раз в день. Офтальмотонус снижается в среднем на 5-9 мм рт.ст.

Лечение начинают с закапывания 0,25%раствора. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости используют 0,5% раствор.

Гипотензивный эффект апроклонидина и бримонидина более выражен, чем у клонидина. При инстилляции 0,2% раствора бримонидина тартрата гипотензивный эффект составляет около 30%, в среднем снижение ВГДсоставляет 10-12 мм рт.ст., максимум действия отмечается через 2 часа, а длительность действия составляет 12час.

Местные побочные явления клонидина: жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты. Аллергические реакции при применении бримонидина тартрат со стороны конъюнктивы отмечаются менее чем в 1% случаев, в меньшей степени он вызывает и общие побочные действия.

Побочные реакции общего характера - сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция.

Противопоказаниями для назначения ЛС этой группы являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты).

Взаимодействия:нежелательны сочетания с антидепрессантами (снижение эффекта антидепрессантной терапии), с нейролептиками и снотворными средствами (усиление седативного и снотворного эффекта).

Выгодны сочетания с ?-адреноблокаторами, совместное применение с ними усиливает местное гипотензивное действие.

Комбинированные лекарственные средства

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия, и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

В офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание ?-адреноблокаторов с холиномиметиками.

Фотил является одной из наиболее широко используемых комбинаций: сочетание раствора 0,5% тимолола с раствором 2% пилокарпина (фотил, тимпило, и 0,5% тимолола с 4% пилокарпином (фотил-форте).

После инсталляции данных препаратов снижение ВГДначинается со второго часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения - 1-2 раза в день.

Местные и системные побочные реакции соответствуют реакциям, характерным для обоих препаратов в отдельности.

Ксалаком- комбинированный препарат, содержащий раствор 0,005% латанопроста и раствор 0,5%тимолола малеата. Этот препарат обладает выраженным гипотензивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч. Его рекомендуется закапывать 1 раза в день (утром).

Нормоглаукон- сочетание 2% раствора пилокарпина с 0,1% раствором метипранолола. Метипранолол - неселективный ?-адреноблокатор, который, в отличие от тимолола, обладает слабовыраженным местным анестезирующим (мембраностабилизирующим) эффектом и кардиодепрессивной активностью.

При применении данной комбинации снижение ВГДначинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4-6 ч и сохраняется в течение 24ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 25% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения - 2-3 раза в день.

Проксофелин- комбинированный препарат, включающий ?-, ?- адреноблокатор проксодолол и ?-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное действие преимущественно за счет угнетения продукции ВГЖ.

При применении проксофелина снижение ВГДначинается через 0,5-1 ч после однократной инсталляции, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется в течение 24ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения - 2 раза в день.

Проксокарпин - отечественный комбинированный препарат, включающий 1 % раствор проксодолола и 1 % раствор пилокарпина.

При применении данной комбинации снижение ВГДначинается через 0,5-1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 5-6 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения - 2 раза в день.

Основные преимущества комбинированной терапии: большая гипотензивная эффективность по сравнению с монотерапией (27-33%пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД сразу после начала лечения, более половины пациентов, получающих ?-блокаторы (как препарат терапии первой линии) к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима); увеличение дозы препарата при монотерапии увеличивает риск возникновения побочных реакций; при сочетании различных препаратов потенцируется гипотензивный эффект; при использовании комбинированных препаратов число инстилляций уменьшается; снижается цена лечения - два препарата дороже, чем один; удобный режим применения и, следовательно, надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инсталляций); качество жизни: меньше инсталляций - выше качество жизни.

Осмотические средства

Осмотические средства используются перорально и парентерально (в/в). Наиболее часто используют глицерол, маннитол, мочевину, изосорбид.

Механизм действия:осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом.

Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30-60мин, максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 6-8 ч.

При применении глицерола снижение ВГДменее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10-30 мин, максимальное действие развивается через 60-90 мин и продолжается в течение 4-5 ч.

При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30-45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5-6 ч.

При местном применении повышается осмотическое давление в слезе, что приводит к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек.

ЛСданной группы используются для лечения следующих заболеваний: острых приступов закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы, кератопатии (местное применение при симптоматическом лечении).

Дозы и режим введения осмотических средств определяются в зависимости от офтальмологического и общего статуса пациента.

Их используют также ля снижения ВГД при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде и при необходимости уменьшения отека роговицы перед обследованием (местное применение).

Переносимость и побочные эффекты:со стороны ЖКТ возможны рвота, тошнота, диарея; со стороны ЦНС - головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги; со стороны ССС - отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке; со стороны почек осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения - ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Противопоказания:гиперчувствительность, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение.

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

При беременности и во время кормления грудью ЛСданной группы применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Следует применять с осторожностью у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, так как возможно развитие гипергликемии и глюкозурии.

Исследований безопасности применения у детей до 12лет не проводилось.

Медикаментозное лечение в зависимости от основных типов глаукомы

Выделяют врожденные глаукомы; врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные глаукомы; первичные закрытоугольные глаукомы; вторичные глаукомы.

Лечение острого приступа глаукомы

1. Пилокарпин, 1-6% р-р, инстилляции по 1капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 1 ч в течение 2-3 ч, затем по 1 капле 3-6 раз в сутки.
2. Тимолол, 0,5% р-р, инстилляции по 1капле 2 раза в сутки.
3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р, инстилляции по 1 капле 3 раза в сутки.
4. Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.
5. Глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг1 раза в сутки или Маннитол, 15% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 10-13 мл/кг (1,5-2 г/кг) или 20% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 7,5-10 мл/кг (1,5-2г/кг) или Мочевина в/в капельно медленно по 1-1,5 г/кг.
6. Фуросемид в/в или в/м 20-40 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р, в/м 1-2 мл, димедрол (дифенгидрамин) 2% р-р, в/м 1 мл или пипольфен (прометазин) р-р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл, тримеперидин 2%р-р, в/м 1 мл.

После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.

Подострый приступ

1. Пилокарпин, 1% р-р, по 1 капле 3-4 раза в течение нескольких часов, затем 2-3 раза в сутки;
2. Тимолол, 0,5% р-р, по 1 капле 2 раза в сутки;
3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1%суспензия, по 1 капле 2 раза в сутки или
4. Дорзоламид,2% р-р, по 1 капле 3 раза в сутки;
5. В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).
6. Ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

Оценка эффективности лечения больных глаукомой

Критерии эффективности лечения:

1. стойкая нормализация ВГД (не должно превышать толерантное ВГД);
2. стабильность зрительных функций;
3. отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессированию заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного времени.

Наименования групп препаратов выбора первой и второй линий монотерапии

1 линия терапии (препараты выбора)

• латанопрост, травопрост;
• тимолола малеат;

2 линия терапии (препараты выбора)

• пилокарпин.
• бетаксолол;
• проксодолол;
• бринзоламид;
• клонидин;?

 

Рекомендации по мониторингу зрительных функции в зависимости от достижения давления «цели»

Критерии перехода к другим методам лечения

Отсутствие компенсации уровня ВГД на оптимальном медикаментозном режиме, прогрессирующее ухудшение зрительных функций (поля зрения и состояние диска зрительного нерва), способствующих ухудшению качества жизни пациента является показанием для проведения лазерного и/или хирургического лечения. Следует помнить, что оперативное лечение может быть вариантом выбора у пациентов с впервые выявленной глаукомой в развитой или далеко зашедшей стадиях.

 

 

• при комбинации с бета-блокаторами - 2 раза в сутки

Лечение детей с врожденной глаукомой.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в отношении рассматриваемых пациентов, осуществляются в двух направлениях. Безусловно, врожденная глаукома является «хирургической патологией» органа зрения. Однако ее лечение неосуществимо без медикаментозной гипотензивной терапии, проводимой как на этапе подготовки ребенка к операции, так и, зачастую, в послеоперационный период.

Медикаментозное лечение детейс врожденной глаукомой имеет специфику, отличающую его от терапии взрослых пациентов. Главным образом, она касается недостаточного изучения фармакологического действия офтальмогипотензивных препаратов на организм детей раннего возраста. В принципе, применение большинства таких препаратов в детской офтальмологической практике возможно, когда ожидаемая польза терапии превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.

Вместе с тем, продолжают оставаться определенные возрастные ограничения при назначении детям с врожденной глаукомой препаратов отдельных фармакологических групп. С этими оговорками мы и рассмотрим основные принципы медикаментозной терапии детей с врожденной глаукомой.

Она осуществляется в двух направлениях: стимуляции оттока внутриглазной жидкости и сокращения ее продукции. При этом возможности первого направления медикаментозной терапии при врожденной глаукоме весьма ограничены органическими изменениями угла передней камеры. [/i]

Лишь использование препаратов простагландинов F_2aпозволило «обойти» традиционные дренажные пути, блокированные врожденными изменениями и стимулировать конкурентный увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Основным же направлением медикаментозной терапии при врожденной глаукоме явилось сокращение продукции внутриглазной жидкости, за счет применения ингибиторов карбоангидразы и бета-адреноблокаторов.

Традиционно медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой начинают с инстилляций бета-адреноблокаторов, которые при отсутствии стойкой нормализации офтальмотонуса дополняют инстилляциями препаратов простагландинов F_2a, а также системным и местным назначением ингибиторов карбоангидразы. Именно в такой последовательности мы и рассмотрим основные группы офтальмогипотензивных препаратов, используемых в лечении детей с врожденной глаукомой.

Наиболее употребимыми офтальмогипотензивными препаратами при лечении детей раннего возраста служат бета-адреноблокаторы. Как правило, терапию начинают с инстилляций 0.5%- бетаксолола с частотой 2раза в сутки. Этот препарат является селективным бета-адреноблокатором, обладающим нейропротекторными свойствами и практически не имеющим системных побочных эффектов.

Вместе с тем, офтальмогипотензивный эффект 0.5%- бетаксолола (Бетоптик, Alcon) относительно невелик. Поэтому при отсутствии стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, 0.5%- бетаксолол заменяют одним из неселективных бета-адреноблокаторов.

Наиболее широкое распространение среди неселективных бета- адреноблокаторов в детской офтальмологической практике получили препараты тимолола малеата: Офтан-тимолол (Santen), Тимоптик (MSD), Арутимол (Bausch & Lomb), Тимолол-ПОС (Ursapharm), Окумед (Promed Exports) и др.

Перечисленные выше препараты назначают детям с частотой 1-2раза в сутки в концентрации 0.25% - 0.5%.

Вместе с тем, несмотря на относительно хорошую переносимость тимолола малеата детьми, препарат остается все же небезопасным из-за возможного развития системных побочных эффектов (бронхоспазм, апноэ, брадикардия, тревожное поведение и др.).

В связи с этими обстоятельствами, детям грудного возраста, а также недоношенным детям с низкой массой тела рекомендуют ограничиваться инстилляциями 0.25%- раствора тимолола малеата. Впрочем, и в такой концентрации неселективные бета-адреноблокаторы могут вызывать серьезные системные побочные эффекты.

Мало, чем отличается от способов применения и фармакологического эффекта препаратов тимолола малеата препарат картеолола Окупресс (Cadila pharmaceuticals).

Другим направлением медикаментозной терапии детей с врожденной глаукомой служит системное и местное применение ингибиторов карбоангидразы. Наиболее широкое распространение из них получили препараты местного действия: бринзоламид (Азопт, Alcon) и дорзоламид (Трусопт, MSD). Эффект местных ингибиторов карбоангидразы на организм ребенка пока не изучен и потому их следует применять детям с осторожностью.

[i]Кроме того, их офтальмогипотензивный эффект также относительно невелик. Обычно эти препараты используют в комбинации с другими офтальмогипотензивными средствами (чаще - с бета-адреноблокаторами). Нашел также применение комбинированный препарат Косопт (тимолол-дорзоламид; MSD), более эффективный, чем его составляющие, назначенные по отдельности.

И все же наиболее широкое применение среди ингибиторов карбоангидразы при лечении врожденной глаукомы получили препараты ацетазоламида, применяемые перорально. В нашей стране эта группа препаратов представлена диакарбом (Polfarma Pharmaceutical Works SA).

В педиатрической практике его целесообразно применять, ориентируясь на возраст ребенка:

• до 4мес. - в дозе 10-15 мг/кг массы тела ребенка в сутки, разделив ее на 3-4приема;
• от 4мес. до 2 лет - 50 мг в сутки за 1 -2приема;
• с 2до 4 лет - 50-125 мг в сутки за 1 -2 приема;
• с 4до 18 лет - по 125-250 мг 1 раз в сутки утром.

Диакарб в приведенной выше дозировке снижает изначально повышенный офтальмотонус на 30%-40%. Вместе с тем, необходимо учитывать, что этот препарат не следует применять детям в дозе, превышающей 750мг в сутки. Диакарб обладает и рядом побочных эффектов, связанных, главным образом, с потерей калия организмом: ацидозом, диареей, парестезиями, снижением аппетита и др.

Обычно диакарб назначают детям с выраженным повышением внутриглазного давления на непродолжительное время в период подготовки к операции. Если же требуется длительное применение диакарба, его обязательно комбинируют с препаратами калия. В педиатрической практике наиболее распространен калия оротат (выпускаются «детские» таблетки по 0.1г). Калия оротат назначают в дозе 10-20мг на 1 кг веса ребенка, которую разделяют на 2-3 приема.

В последние годы в лечении детей с врожденной глаукомой все большее внимание практикующего врача привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F_2?. Несмотря на то, что их воздействие на организм ребенка еще окончательно не установлено, эффект таких препаратов при врожденной глаукоме очевиден и закономерно связан с усилением увеосклерального оттока водянистой влаги.

Причем все эти препараты оказывают минимальный системный эффект. Вместе с тем, у детей простагландины F_2aследует применять с осторожностью, руководствуясь правилом, когда ожидаемая польза от них превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.

Побочные эффекты препаратов у детей, как правило, местные и соответствуют таковым у взрослых: усиление пигментации радужки, усиление роста ресниц, гиперемия конъюнктивы и пигментация кожи вокруг глаз. Однако наиболее серьезным побочным эффектом препаратов простагландинов F_2aу детей с врожденной глаукомой служит развитие увеита (чаще - иридоциклита) и, крайне редко (у детей с афакией и артифакией), - кистозного отека макулярной области. Эти обстоятельства ограничивают применение препаратов рассматриваемой группы у детей с перенесенным увеитом или оперативным вмешательством на глазном яблоке.

Наиболее широкое распространение в лечении детей с врожденной глаукомой среди препаратов рассматриваемой группы получили латанопрост (Ксалатан) и травопрост (Траватан). Оба препарата назначают однократно, по 1капле в больной глаз вечером. По данным D.A.Lee (2004), у детей с врожденной глаукомой эти препараты снижают изначально повышенное внутриглазное давление на33% от исходного.

Опыт использования ксалатана и траватана в нашей клинике свидетельствует об их достаточно высокой эффективности и безопасности в терапии детей с врожденной глаукомой. Эффект препаратов повышается при их комбинации с бета-адреноблокаторами. Достаточно эффективным оказался и комбинированный препарат Ксалаком (Pfiser), содержащий латанопрост и тимолола малеат.

Прочие фармакологические группы офтальмогипотензивных препаратов в практике лечения детей с врожденной глаукомой широкого использования не получили.

Миотики(М-холиномиметики и антихолинэстеразные препараты) в лечении пациентов с врожденной глаукомой практически не используются. Это связано с тем, что сужение зрачка и оттягивание корня радужки от дренажных путей не ликвидирует причин нарушения оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. К тому же сопутствующий применению этих препаратов спазм аккомодации не является желательным у детей.

Симпатомиметикитакже не получили применения в лечении детей с врожденной глаукомой из-за неубедительной эффективности и неизученной системной токсичности для детского организма, хотя, теоретически, могли бы быть полезными в комплексной терапии таких больных.

В целом, медикаментозная терапия детей с врожденной глаукомой служит подготовительным этапом к хирургическому вмешательству. Хотя зачастую она и используется достаточно продолжительное время (как правило, после выполненной гипотензивной операции), основным методом лечения детей с врожденной глаукомой все же является хирургический.

Заключение

Основные положения: применение современных лекарственных средств (снижение концентрации при минимальном количестве побочных эффектов и кратности применения при сохранении максимальной эффективности); применение политики информированности пациента о возможных побочных эффектах планируемой или проводимой терапии; обучение пациента навыкам правильных инстилляций, включая знания о времени и кратности закапываний, продолжительности действия назначенных препаратов, степени понижения уровня ВГД и необходимости своевременного и регулярного динамического обследования с целью непрерывного мониторинга зрительных функций; убеждение пациента в необходимости выполнения назначений и способность превратить его в союзника в лечении - это постоянные задачи, от выполнения которых будет зависеть эффективность проводимой терапии.