Медикаментозное лечение глаукомы (Часть 1)

 

Описание

Общие принципы

Основная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов.

Серьезный прогноз болезни, правильное понимание пациентами необходимости адекватного лечения и вероятность того, что назначенное лечение будет иметь продолжительный успех, являются основными задачами при формировании алгоритма терапевтического лечения больных глаукомой.

Два положения следует учесть прежде, чем осуществить выбор рациональной терапии: когда начинать лечение и как лечить. При назначении лечения следует помнить о том, что основополагающим критерием терапии является ее эффективность (потенциальное воздействие на заболевание). При этом, однако, нельзя забывать о возможности снижения эффективности лечения из-за ряда медицинских, социальных, экономических, психофизиологических и других факторов.

Принципы лечения являются предметом обсуждения со стороны доктора и пациента еще и в связи с тем, что это хроническое заболевание протекает зачастую бессимптомно и требует применения одного или нескольких дорогостоящих препаратов. Мы также должны помнить, что взвешенное отношение к лечению является основополагающим фактором при назначении лекарственных препаратов: вероятные осложнения не могут преобладать перед преимуществами терапии.

Врачи должны обдуманно подходить к назначению лечения, используя современные лекарственные препараты, последние достижения науки, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни, учитывая особенности физического состояния и состояние зрительных функций, с целью достижения максимальной эффективности терапии в каждом конкретном случае.

Целевое давление

Тактика лечения глаукомы строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них.

Поскольку ведущим фактором патогенеза и гибели ретинальных ганглиозных клеток при глаукомной оптической нейропатии признано повышение внутриглазного давления выше индивидуально переносимого уровня основной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД до толерантного уровня, обозначаемое в настоящее время как целевое давление.

Целевое давление - верхний уровень тонометрического ВГД, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД. Целевое давление определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.

При выборе методов гипотензивной терапии следует учитывать следующие факторы:

• возраст больного;
• состояние ДЗН (размер и глубина экскавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны (наличие глаукоматозной перипапиллярной атрофии, перипапиллярного склероза хориоидальных сосудов, полосчатых геморрагии);
• состояние полей зрения;
• отягощенную наследственность;
• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;
• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;
• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.

В соответствии с указанными факторами можно выделить группы больных с различной клинической манифестацией и тяжестью заболевания, которым будет соответствовать определенный уровень целевого давления:

• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний. Уровень «целевого давления» составляет 21-23мм рт.ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГДдолжно быть снижено не менее чем на 20%;
• больные (независимо от возраста) с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы, без тяжелых сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности. Больные с начальными изменениями полей зрения, выраженными изменениями в ДЗНили перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 17-20 мм рт.ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 30%;
• больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, выраженными изменениями в ДЗНили перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 16 мм рт.ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 35-40%.

Ориентиры для выбора целевого давления у конкретного пациента

1. Для 75%здоровых лиц нормальное ВГДсоставляет 20-21 мм рт.ст.

2. Ориентировочные цифры для снижения тонометрического ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы

1°стадия - снижение ВГД на 20% (21-23 мм рт.ст.)

I*, II° , III°стадии - снижение ВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.)

II*, III*стадии - снижение ВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.)

° - стадии без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний,

* - стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в ДЗНи перипапиллярной зоне.

3. Среднее значение истинного толерантного ВГД у больных первичной глаукомой равно16,4 мм рт.ст. и в 86% случаях не превышает 18 мм рт.ст. Зависимость толерантного ВГД (РоА) от возраста и диастолического давления в плечевой артерии (АД диаст.):

Роtl = 14,4 - 0,025 • Возраст + 0,05 • АД диаст.

4. Для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой можно использовать также формулу:

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

ВГД=6 + 0,1 АД ср.,

гдеАД сред. - среднее динамическое давление, которое рассчитываете по формуле:

АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист. - АД диаст.).

5. Известны также кампиметрический, периметрический, окулографический, тоносфиграфический методы определения толерантного ВГД, основанные на искусственном повышении или сняжении ВГД с целью определения устойчивости зрительного нерва к изменениям офтальмотонуса по динамике зрительных функций. Индивидуально переносимым при данных тестах считается тот уровень ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение зрительных функций на фоне интенсивного медикаментозного снижения офтальмотонуса.

6. Предложены также способы определения толерантного ВГД и расчёта целевого давления по соотношению ВГД со средним динамическим артериальным давлением, с гемоликворным давлением и диастолическим офтальмическим перфузионным давлением, определяемых при офтальмодинамометрии, основанных на зависимости прогрессирования глаукомной оптической невропатии от кровоснабжения зрительного нерва.

Неблагоприятным для прогрессирования ГОН является увеличение градиента давления в зрительном нерве (Р зр.н.) при снижении гемоликворного давления.

Ро - Р зр.н. > 10 мм рт.ст.

(Р зр.н. = Р цас Ч 0,61)

- Истинное внутриглазное давление (Ро) выше переносимого уровня, если его соотношение с диастолическим перфузионным давлением - Р офт.перф. / Ро меньше 1,3.

Целевое давление рассчитывается по формуле:

ЦД = Рофт.перф./1.3

7. Если выбор целевого давления на основе вышеперечисленных факторов затруднен, считается, что ориентировочно безопасным диапазоном можно считать тонометрическое ВГДот 16 до 20 мм рт.ст.

Наиболее распространённая рекомендация заключается в первоначальном снижении ВГД на 20-30% ниже исходного уровня.

Дополнительное снижение ВГД до 40% и более определяется тяжестью поражения зрительного нерва, величиной и скоростью, с которой идёт распад зрительных функций, состоянием регионарного и системного кровообращения и другими факторами риска прогрессирования глаукомы. Более выраженныеизменения требуют более низкого целевого давления.

Поскольку общепризнанного метода определения толерантного давления и целевого давления нет, ведётся его поиск в процессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения, изменяя его в зависимости от динамики поля зрения и показателей светочувствительности в центральной зоне.

Уровень целевого давления считается достигнутым в результате лечения, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва.

Уверенность в достижении целевого давления периодически проверяется сравнительным анализом состояния зрительного нерва и поля зрения с результатами предыдущих исследований.

СнижениеВГД до необходимого уровня целевого давления является ключевым моментом в эффективном лечении глаукомы.

Внутриглазное давление может быть снижено медикаментозным, лазерным и хирургическим лечением. В подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии.

Основные положения местной гипотензивной терапии.

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций;
2. Достижение целевого давления (в среднем понижение уровня ВГД на 20¬30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень целевого давления. Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления целевому давлению.
3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о т.н. эффекте тахифилаксии (т.е. привыканию к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД;
4. На Российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность выбирать для назначения лечения патогенетически необходимые препараты, основывая при этом, в первую очередь на клинической эффективности препаратов;
5. Постоянно имея ввиду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обратить внимание на т.н. критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД;

Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

• до лечения определяют предполагаемое целевое давление с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.
• лечение начинают с назначения лекарственного средства (ЛС) первого выбора. При его отсутствии или недостаточности эффекта данное ЛС заменяют другим ЛС или используют комбинированную терапию;
• при непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛСлечение начинают с использования другого ЛС;
• при проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛСодновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС;
• при проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим действием;
• адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состояния диска зрительного нерва.
• необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения; два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снизит эффективность проводимой терапии;
• при выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с целевым давлением. ВГД не должно быть выше целевого давления;
• лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2¬3 раза в год на 1 мес изменяют терапию. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе, с другим механизмом действия.

ЛС I выбора:

Ксалатан 0,005% р-р- в конъюнктивальный мешок по 1капле 1 раза в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Траватан 0,004% р-р,- в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раза в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Тимолол 0,25-0,5% р-рили пролонгированного действия 0,1% гель - по 1 капле 1-2 раза в сутки. Снижает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

ЛС II выбора:

Бетоптик 0,5% р-ри Бетоптик-С 0,25% - по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГДдо 20% от исходного уровня.

Пилокарпин 1, 2и 4% р-р - по 1 капле до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17¬20% от исходного уровня.

Азопт 1% р-р- по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГДдо 20% от исходного уровня.

Проксодолол 1-2% р-р- по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГДдо 20% от исходного уровня.

Трусопт 2% р-р- по 1 капле 3 раза в сутки, снижает ВГДдо 20% от исходного уровня.

Клонидин 0,125, 0,25или 0,5% р-р - по 1 капле до 3 раз в сутки, снижает ВГДдо 20% от исходного уровня.

Комбинированные ЛС:

Пилокарпин + тимолол(фотил, тимпило, фотил-форте) - по 1капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня.

Латанопрост+тимолол(ксалаком) - по 1 капле 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня

Метипранолол + пилокарпин(нормоглаукон) - по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 25% от исходного уровня.

Характеристика гипотензивных лекарственных средств

Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные группы:

 

1. лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости и
2. лекарственные средства, уменьшающие её продукцию.

 

I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

К ЛС, улучшающим отток водянистой влаги, относятся: простагландины F-2a, холиномиметики и симпатомиметики.

1. Простагландины F-2a

ПростагландиныF-2a: латанопрост (ксалатан, 0,005%), травопрост (траватан, 0,004%). Снижают внутриглазное давление за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути.

Механизм гипотензивного действия: стимуляция простагландин F-2а- рецепторов. Данные ЛСобладают самым выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для лечения открытоугольной глаукомы.

Латанопрост(ксалатан) является производным простагландина F-2a. Выпускается в виде 0,005%раствора во флаконах-капельницах по 2,5мл. Рекомендуемый режим закапывания 1раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. Длительность гипотензивного действия одного закапывания - 24 часа.

Травопрост(траватан), выпускаемый в виде 0,004%-ных глазных капель по 2,5 мл во флаконе. Травопрост - синтетический аналог простагландина FP-2a, являясь полным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, считается одним из самых безопасных и эффективных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности он не уступает, а в ряде случаев превосходит 0,005% латанопрост. Травопрост закапывают по 1 капле один раз в сутки, вечером. Длительность одного закапывания - 24 часа.

В отличие от других существующих простагландинов для лечения глаукомы, травопрост не требует специальных условий хранения. Он не теряет своих свойств от действия температуры в интервале от +2 до +25°С и света.

Местные побочные действия: гиперемия слизистой оболочки, чувство жжения, усиление роста ресниц, обратимая пигментация кожи век, при длительном лечении более 3 мес - усиление пигментации радужки (при лечении одного глаза - постоянная гетерохромия), крайне редко - отек макулы.

Побочные действия общего характера проявляются повышением АД, учащенным сердцебиением, брадикардия, боли в груди, нестабильность АД (травопрост).

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность и кормление грудью. Не следует применять препарат у больных с вторичной поствоспалительной глаукомой, у больных, ранее перенесших воспалительные заболевания сосудистого тракта, внутриглазные операции, связанные с удалением хрусталика и повреждением задней капсулы, при макулярном отеке.

Взаимодействия с другими ЛС:выгодны сочетания с ?- адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы. При совместном применении с ними усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином неоднозначен из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта.

2. Холиномиметики

К холиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в офтальмологии, относятся пилокарпин гидрохлорид (1-2-4%) и карбохол (1,5% и 3%).

Пилокарпин - растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Он является селективным М-холиномиметиком. Карбохол - вещество синтетического происхождения. Он с разной степенью активности действует на М- и Н-холинорецепторы.

Механизм гипотензивного действия пилокарпина: агонизм к М- холинорецепторам вегетативной нервной системы. Данные ЛС вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Миотики применяют при лечении как открытоугольной, так и закрытоугольной форм глаукомы, включая острый приступ.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить гипотензивного длительность действия до 8-12 ч при однократной инстилляции.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до6 ч, на фоне миоза может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата и рост миопизации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике.

При длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.[i][/i]

Из побочных действия общего характера возможны головная боль и боль в надбровной области, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость.

Пилокарпин противопоказан при гиперчувствительности к действующему веществу, иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах, зрачковом блоке, ранениях роговицы, а также при сердечной недостаточности, бронхиальной астме, гипертиреозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при сужении мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, при беременности и кормлении грудью.

3. ?- и ?- адреномиметики

К данным ЛС относятся эпинефрин (адреналин гидрохлорид) 1-2%.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к постсинаптическим ?- и ? - рецепторам вегетативной нервной системы, что проявляется улучшением оттока жидкости по дренажной системе, стимуляцией увеосклерального пути оттока, кратковременным и незначительным угнетением продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при применении эпинефрина - мидриаз, гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, гиперпигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы, макулопатия особенно при афакии и артифакии, снижение кровоснабжения в дисках зрительных нервов.

Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахиаритмией, кардиалгией, цереброваскулярными расстройствами.