Показатели трофики внутренних оболочек глаза

Описание

Ещё в 1972 г. Хайрехом, была установлена зависимость между диастолическим давлением в глазничной артерии и диастолическим давлением в плечевой артерии. Т.В.Шлопак использовала эту формулу Хайреха и составила специальную таблицу, на основании которой, по диастолическому давлению в плечевой артерии легко определяется ПТ. И если ПТ более 0,3 - то это говорит об отрицательном балансе питания внутренних оболочек глаза и зрительного нерва. И это является указанием для оперативного вмешательства или усиления терапевтических мер.

Теоретически все исследователи сходятся во мнении, что хирургическое лечение наиболее целесообразно производить в начальной стадии Г. Но б-ые с хорошими зрительными функциями обычно отрицательно относятся к предлагаемому оперативному вмешательству, а врач-офтальмолог не всегда твёрдо настаивает на хирургическом лечении.

Поскольку считается, что у каждого б-го имеется своя индивидуальная норма ВГД, то встаёт вопрос - как же узнать эту норму? Особенно это важно для так называемой глаукомы нормального давления.

В.Н.Маринчев рекомендовал поступать следующим образом. Проверить функции: ОЗ, поле зрения, величину слепого пятна и, несмотря даже на нормальное ВГД, равное 20-24 мм рт.ст. - снижать это давление приёмом диакарба и глицерина. Через час после приёма медикаментов и снижения ВГД до 15-17 мм рт.ст., вновь исследовать функции: 03, поле зрения, величину слепого пятна. Если эти функции улучшаются, то исходное ВГД в 20-24 мм рт.ст. для данного б-го является повышенным, особенно если у этого человека пониженное общее кровяное давление. Таким б-ым следует назначать женьшень, пантокрин, заманиху, китайский лимонник и другие стимулянты для поддержания АД на более высоких цифрах. А офтальмотонус - понижать.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В тех случаях, когда при пробе ВГД не снижается, а функции всё же улучшаются, или когда улучшение функций бывает очень незначительное, почти в пределах ошибки метода - следует эти небольшие улучшения суммировать и выносить решение об улучшении функций. И это тоже служит показанием к назначению к оперативному лечению.

Если же, несмотря на снижение ВГД, улучшения функций не наступает, а гидродинамические показатели удовлетворительные - то, следовательно, это не глаукома, а снижение функций глаза и развитие экскавации ДЗН происходит из-за расстройства питания в зрительном нерве.

В 1980 г. Маринчев, совместно с другими, предложил более расширен¬ную пробу. Теперь сущность пробы заключается в следующем: при имеющемся ВГД исследуются: ОЗ, поле зрения, размеры слепого пятна, наличие скотом Бьеррума, цветовые порога, темновая адаптация, цветовое поле зрения, фотоцветострессовые реакции. Затем в ТЕЧЕНИЕ СУТОК ВГД СНИЖАЕТСЯ возможно больше диакарбом и глицерином (диакарб 0,25 х 3 раза в сутки, глицерин из расчёта 1,5 гр/кг). На следующий день все исследования повторяют в строго идентичных условиях, в той же последовательности и в то же время суток.

Если после снижения ВГД наступала нормализация или, хотя бы улучшение каких - либо функциональных показателей, то ВГД до пробы было некомпенсаторным, а полученное в результате пробы ВГД, при котором наступило улучшение функций - компенсаторным. Они считают, что снижение ВГД, достигнутое в ходе пробы имитирует то снижение ВГД, которое наступает после операции, и, следовательно, проба одновремённо решает вопрос о СТЕПЕНИ РИСКА в отношении зрения после операции, т.е. она и ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ.

Если после снижения ВГД зрительные функции нормализовались, улучшились или, хотя бы остались неизменными, то можно достоверно (с вероятностью 95%) считать, что также будет и после операции (конечно при условии, что операция пройдет без осложнений). В таких случаях можно достаточно уверенно идти на операция как врачу так и больному.

Иногда, при снижении ВГД зрительные функции ухудшались. В этих случаях возникает гипотония или зрительно-нервный аппарат глаза не выдерживает такого "перепада" ВГД. в этих случаях от операции следует воздержаться, снижать ВГД ступенчато (медикаментозно, лазертерапией, операциями без вскрытия полости глаза).

А в лечении сделать акцент на улучшение кровообращения в зрительном нерве и сетчатке, применяя сосудорасширяющие типа компламина, трентала, голидора, средств улучшающих тканевой обмен - АТФ, кокарбаксилазу, глютаминовую кислоту, фосфаден, солкосерил и др.

Эта расширенная проба особенно показана, когда ВГД на верхних пределах нормы и неясно имеется компенсация или нет, а также в тех случаях, когда есть некомпенсация но поле зрения сужено в каком либо меридиане близко к точке фиксации. Тогда особенно велик риск потерять центральное зрение.

По данным авторов, поставленный на основании пробы прогноз в 95% случаев полностью оправдался и операция сопровождалась расширением поля зрения соответственно как при пробе. Отмечена связь степени расширения поля зрения от стадии заболевания. Чем дальше зашёл глаукоматозный процесс, тем меньше имеется шансов на положительную динамику функций в послеоперационном периоде.
Из этого следует необходимость раннего хирургического лечения при нестабилизации глаукоматозного процесса.

Примерно такой же методикой рекомендует пользоваться проф. A.M.Водовозов. Он также считает, что у каждого человека есть своё нормальное ВГД и назвал это нормальное для данного человека давление "толерантным" переносимым и рекомендует у каждого глаукоматика определять его толерантное давление (ТД). Методика определения толерантного давления по Водовозову следующая :
производится измерение слепого пятна, после чего определяется 10 граммовым тонометром Маклакова ВГД. Затем даётся глицерин из расчёта 1,5 гр/кг. Через час и каждые последующие полчаса измеряют размеры слепого пятна и ВГД до тех пор, пока не устанавливаются одинаковые размеры слепого пятна в двух измерениях. Это считается минимальным размером слепого пятна, а ВГД - толерантным, правда, только в том случае, если ВГД, при последующем измерении продолжает снижаться.

Если же достигнув определённого уровня, ни слепое пятно, ни ВГД не изменяются - то это называется "вероятным толерантным давлением", т.к. дальнейшее снижение ВГД могло не происходить из-за недостаточного гипотензивного действия глицерина. В этих случаях рекомендуют повторить исследование, добавив за 1/2 часа до приёма глицерина 0,25 гр. диакарба.

Определение тонометрического ТД может быть сделано по ОЗ и полю зрения. Правда, оно менее точно, но оказывается незаменимым в тех случаях, когда из-за сужения поля зрения или снижения ОЗ измерить размеры слепого пятна невозможно. Определение ТД по остроте зрения и полю зрения проводится в таком же порядке как и по слепому пятну. Причем поле зрения достаточно измерить в 3-х точках с носовой стороны.

Разность между тонометрическим и толерантным давлением названа "показателем"или "индексоминтолерантности"(непереносимости). При определении индекса интолерантности можно использовать исходное тонометрическое давление. Но если имеются данные неоднократных измерений (например, суточная кривая), то вычисляется среднее тонометрическое давление и из него вычитается толерантное.

У б-ых ЗУГ средний показатель интолерантности = 3,3 мм рт.ст.; у б- ых ОУГ он = 4 мм рт ст. При нестабилизированной Г. = 5,2 мм рт.ст. На глазах, на которых индекс интолерантности превышает 5 мм рт. ст. срок распада функций вдвое короче, чем на глазах, где индекс интолерантности ниже 5.

Проф. Водовозов считает, что только зная ТД и индекс интолерантности можно правильно назначить режим миотиков, а также определить показания к оперативному лечению.

Определение ТД может значительно помочь при дифференциальной диагностике между глаукомой, глазной гипертензией, а также при диагностике Г. с низким давлением. Так, глазную гипертензию он предлагает считать как высокий уровень ТД, превышающий верхнюю границу среднестатистической нормы.

Глаукома с низким давлением - это глаукома, при которой уровень ТД ниже принятой нормы.

Иными словами, если при высоком ВГД:
Pt = Ptо1 (Р-тонометрическое = Р-толерантному) - то это соответствует глазной гипертензии.

Если при низком ВГД :
Pt > Ptо1
, то такая формула характерна для глаукомы с низким давлением.

Среднее толерантное тонометрическое ВГД по Водовозову = 20 мм рт.ст. При Г. с низким давлением, среднее тонометрические давление = 23,7 мм рт.ст., а среднее толерантное = 16,3 мм рт. ст. Такая разница считается достаточной для постановки диагноза глаукомы с низким давлением.