Прогностические и диагностические пробы при глаукоме

Описание

Отдаленные результаты оперативного лечения Г. зависят не только от степени достигнутой компенсации ВГД, но и от стадии процесса, в которой сделана операция. По данным Ван-Хевена (1950), в случаях ранних оперативных вмешательств, сделанных в начальной стадии Г., процент нормализации ВГД почти соответствует проценту сохранения зрения: соответственно 96% и 95%. При поздних же вмешательствах, при нормализации ВГД в 86% глаз, исходное зрение сохраняется лишь в 10% ! И несмотря на это назначаются на операцию б-е, в основном, в поздних стадиях Г. По данным проф. А.Н.Добромыслова, оперировано с начальной стадией Г. всего 16,9%, с развитой 39,1%, а с далеко зашедшей и терминальной - 44% случаев! А ведь стабилизация зрительных функций в отдаленный период у оперированных б-ых у них была: в начальной стадии у 81%, в развитой в 50%, а в далеко зашедшей лишь у 37% б-ых.

Значительную роль в течении глаукомного процесса играет общее кровяное давление. По данным В.В.Волкова и Н.А.Юшко (1967,1970) и многих других, низкое общее кровяное давление ускоряет развитие атрофии и экскавации ДЗН и изменения поля зрения. Поэтому у гипотоников следует без промедления прибегать к хирургическому лечению даже при относительно невысоком уровне ВГД. А умеренное повышение артериального давления в сосудах глаза способствует более длительному сохранению зрения, поскольку, в таких случаях, достигается необходимая разница между диастолическим давлением в глазничной артерии и офгальмотонусом. Эта разница называется балансом питания сетчатки. При положительном балансе питания сетчатки - диастолическое давление в глазничной артерии должно не менее чем на 30 мм рт.ст. превышать вгд.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Вопрос о необходимости хирургического лечения Г. следует рассматривать с учетом возможного прогноза патологического процесса. Прогноз хронической Г. всегда очень серьезен. Каких-то определенных критериев, говорящих за длительность сохранения функций в каждом отдельном случае до настоящего времени нет. Поэтому прогнозирование течения глаукомы представляет значительные трудности.

Ставить длительный прогноз при Г. вообще нельзя, т.к. любая психическая травма, гормональная неурядица в организме, вазомоторные сдвиги, да простое старение организма может привести к декомпенсации процесса.

При прогнозе Г. можно пользоваться показателем Резе, т.е. отношением систолического артериального давления к ВГД (Рсис./ВГД). Если частное от деления величины систолического брахиального давления на величину ВГД равняется 5 или более- то офтальмотонус следует считать компенсированным. Если менее 5 - то баланс питания сетчатки и зрительного нерва нарушен и следует в лечении переходить на хирургические методы.

Беккер (1958) считает, что высокое отношение истинного ВГД к КЛО (Ро/С) - является доводом в пользу гипотензивной операции.
Для оценки состояния кровообращения в сетчатке и зрительном нерве Lobstein с соавт. предложили пользоваться показателем, названным ими "действительный градиент" (gradient который в дальнейшем получил название "показатель Лобштейиа" (ПЛ).

Показатель Лобштейна равен разности между средним артериальным давлением в мм рт.ст. и ВГД.

ПЛ = Рср - Pt.

Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления. Поэтому они считают, что именно оно должно приниматься во внимание при исследовании.

Это среднее динамическое давление характеризует средний уровень артериального давления в сосуде на протяжении всего сердечного цикла. Оно определяется с помощью формулы, предложенной в 1939 г. Вецлером и Боглером (Wezler, Bogler):

Pсp = Рдиаст. + 0,42 х ( Рсист. - Рдиаст.)

Преимущество ПЛ перед уже имевшимися коэффициентами (баланс питания сетчатки, показатель Резе), А. видят в учете этого среднего артериального давления, которое, по их мнению, наиболее точно характеризует состояние гемодинамики.

Итак, для определения ПЛ делается офтальмодинамометрия (напр. Баяром), и определяется ВГД. Затем проводятся расчеты по приведенным формулам. Например: ВГД=22 мм рт.ст. При офтальмодинамометрии сист. давление равно 70 мм рт.ст., диастолическое - 35 мм рт.ст.

Рср. = 35 + 0,42 X (70 -35 ) = 35 + 14,7 = 49,7 мм рт.ст.
ПЛ = 49,7 - 22 = 27,7 мм рт.ст.

По данным Г.С.Паламарчука,в норме ПЛ = 32,6 +- 4,8 мм рт.ст. В дальнейшем выяснилось, что у большинства страдающих глаукомой, ПЛ имеет такое же значение. Тем не менее установлено, что его уменьшение до 25 и ниже - является прогностически неблагоприятным фактором и в этих случаях болезнь быстро прогрессирует, приводит к падению функций глаза. Высокие цифры ПЛ: 40 и выше - являются благоприятными прогностическими признаками и при них, даже относительно высокое ВГД длительно (в течение 3-5 лет) не снижает функций зрения.

В.К.Скрипка предложил определять отношение истинного ВГД к МОЖ (Po/F). Он назвал это отношение "трофическим коэффициентом" или "коэффициентом трофики". Учитывая, как и при коэффициенте Беккера, что Ро при Г. увеличивается, а секреция (F) уменьшается, то отношение Po/F будет изменяться раньше и быстрее, чем каждая из этих величин в отдельности.

В норме трофический коэффициент (ТК) Скрипки не должен быть более 10. В.К.Скрипка и его кафедра придавали этому коэффициент большое прогностическое значение. Они считали, что при прогрессирующей Г. в первую очередь изменяется ТК, хотя все гидродинамические показатели еще могут быть нормальными.

Повышенный ТК также является показателем к назначению хирургического лечения. Но учитывая малую точность МОЖ (F) - нельзя говорить и о точности трофического коэффициента.

К неблагоприятным прогностическим признакам относится описанный М.С.Ремизовым "симптом кобры", стойкое существование которого является, при прочих равных условиях, показанием к АГО.

В 1977 г. Т.И.Шлопак предложила прогностический тест, названный ею "показатель трофики" (ПТ). У каждого б-го Г. необходимо выяснить условия кровообращения и уровень обмена веществ во внутренних оболочках глаза, т.к. от них зависят функции глаза. Поскольку гидро и гемодинамические показатели в глазах находятся в тесном взаимодействии то, следовательно, между величиной ВГД и уровнем диастолического давления в глазничной артерии (ДДГА) существует постоянная корреляция. И для трофических процессов, происходящих внутри глаза, одинаково вредно как резкое повышение ВГД, так и резкое снижение артериального диастолического давления в глазничной артерии.

Вот это отношение ВГД/ДДГА и было названо "показателем трофики".
Автор, естественно, считает, что ПТ имеет большую точность, а, следовательно, большую прогностическую ценность чем другие подобные тесты.

Есть ещё одно неоспоримое преимущество ПТ перед другими подобными показателями - это то, что он определяется по данным диастолического давления в плечевой артерии.