Осложнения, индуцированные ношением контактных линз

+ -
-1

Описание



Пациенты, пользующиеся любыми контактными линзами в качестве средства коррекции зрения или в косметических целях, должны быть информированы о всех возможных осложнениях и тревожных симптомах, требующих немедленного обращения к врачу. Кроме того, необходимо объяснить важность контрольных осмотров у врача не реже 1 раза в 6 месяцев, поскольку начальные изменения в роговице при контактной коррекции зрения могут протекать бессимптомно.

Симптомы, требующие обращения к офтальмологу



Визит к врачу, не требующий особой срочности, рекомендуется при:

- высокой степени миопии без осложнений (выше -6,0 Д, 1 раз в год)

- подозрении на катаракту

- наличии семейной патологии (1 раз в 3 года)

- диабете I типа любой степени (1 раз в год)

- диабетической ретинопатии (2 раза в год)

- общих проблемах со здоровьем, способных вызвать осложнения со стороны органа зрения

- применении потенциально токсичных для глаз медикаментов

- изменении цвета радужки, хроническом блефарите, конъюнктивите, невусах конъюнктивы

- эктропиуме с жалобами на слезотечение, блефарохалазионе, неостро развившемся птозе

- жалобах на хронические боли по ходу лицевых нервов

- следует также показать офтальмологу детей, не прошедших ранее обследование у врача.

В ближайшее время следует посетить врача при:

- подозрении на появление косоглазия у детей

- жалобах на слезотечение

- жалобах на сухость в глазу

- хроническом конъюнктивите, не поддающемся лечению

- постоянных жалобах на боль при открывании глаз после сна

- рецидивирующем халазионе

- изменении формы зрачка без какой-либо травмы

- недавно выявленном диабете II типа

- развитии пресбиопии, не находящейся в связи с возрастом

- наличии аномалий на глазном дне

- подозрении на высокое внутриглазное давление (выше 22 мм рт. ст.)

Срочное обращение к врачу необходимо при:

- острой боли

- острых дефектах поля зрения

- инфекциях и язвах роговицы

- энтропионе

- дакриоцистите

- остром снижении остроты зрения на одном глазу с ощущением боли (или без него)

- острой диплопии с установленным неврологическим заболеванием (или без него)

- острой метаморфопсии

- световых вспышках с метаморфопсиями(или без них)и/или с изменением остроты зрения (или без него)

- остром изменении формы зрачка после травмы

- после травм с подозрением на проникающее ранение глазного яблока

- покраснении глаза с подозрением на острый конъюнктивит, иридоцик-лит, острый приступ глаукомы

- значительных изменениях аметропии за относительно короткое время

В данной главе кратко изложены симптомы, основы диагностики и лечения осложнений контактной коррекции:

- гипоксических

- инфекционных

- аллергических

- связанных с воздействием контактных линз на роговицу

6.1. Синдром «красного глаза»



Индуцированное контактными линзами острое покраснение глаза (CLARE) может быть вызвано целым рядом причин: гипоксическим стрессом, вызванным слишком длительным использованием контактных линз (перенашиванием), наличием значительного количества отложений на линзе, микробным заражением линзы или ношением линз с «крутой» посадкой, особенно в продолжительном режиме. Независимо от происхождения, природа острого покраснения глаза - чаще инфекционная со значительной бульбарной и лимбальной инъекцией, как правило, по всей окружности лимба. В большинстве случаев можно наблюдать субэпителиальные инфильтраты (сливающиеся помутнения, или фокальные ограниченные инфильтраты, находящиеся около лимба или в среднеперифери-ческой части роговицы). Обычно дефектов эпителия не возникает, что свидетельствует в этом случае о схожести картины с реакцией, наблюдающейся при аллергическом ответе. Очень важно дифференцировать покраснение глаза от более серьезных заболеваний - ирита или иридоциклита.

Признаки

- перилимбальная инъекция

- конъюнктивальная инъекция

- субэпителиалъные инфильтраты в верхней части лимба

- как правило, отсутствуют дефекты эпителия

Симптомы

- часто только на одном глазу

- слизистые выделения из глаза

- сильная боль, часто заставляющая пациента просыпаться

- светобоязнь



На рисунке можно видеть классические признаки острого покраснения глаза: перилимбальная инъекция, покраснение бульбарной конъюнктивы, около лимба четко видны периферические фокальные инфильтраты, подтверждающие воспалительный характер реакции даже при отсутствии повреждений эпителия.

Условия биомикроскопии

Освещение:

- диффузное

- широкий пучок света

- параллелепипед

Увеличение:

- малое

- среднее

- большое

Причины возникновения

Гиперемия (покраснение) в результате ношения контактных линз может иметь несколько причин:

- недостаточная продукция слезы

- механические причины

- токсические реакции

- гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)

- инфекции роговицы

- стерильные инфекции (инфильтраты)

- гипоксия

- пролонгированное ношение

- слишком длительное ношение линз (более 5 лет)

- наличие большого количества белковых отложений на линзе

- повышенная чувствительность к компонентам системы ухода

- реакция на сильную микробную зараженность лит

- другие причины

Дифференциальная диагностика

- верхний лимбалъный кератоконъюнктивит

- острая гипоксия роговицы

- язва роговицы


Лечение

- снять линзы и прервать ношение линз до тех пор, пока не исчезнут все признаки и симптомы (включая субэпителиальные инфильтраты)

- в дальнейшем перевести пациента на линзы частой замены с более высоким Dk/L, особенно если пациент оставляет линзы на ночь

- по возможности, отказаться от режима непрерывного ношения

- подобрать линзы с большей базовой кривизной и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

6.2. Осложнения, вызванные гипоксией роговицы



6.2.1. Микроцисты



Микроцисты проявляются как крайне маленькие точечные объекты сферической формы, наблюдаемые в зоне центрального эпителия. Лучше всего они заметны при ретроосвещении при большом увеличении. В отличие от включений в слезную пленку, они не сдвигаются при мигании. Их этиология остается невыясненной, но полагают, что они связаны с метаболическим стрессом эпителия при гипоксии или химическом воздействии. Наличие относительно небольшого числа микроцист (<10) не вызывает опасений, но увеличение их количества заставляет предположить, что изменения вызваны типом линзы и/или особенностями использования линз данным пациентом.

Осложнения, индуцированные ношением контактных линз


Симптомы

- нет

Условия биомикроскопии:

Освещение:

- непрямое и ретроосвещение на границе области зрачка

Увеличение:

- большое

Причины возникновения

- гипоксический стресс

- токсическое воздействие

Дифференциальная диагностика

- вакуоли

- инфильтраты роговицы

- поверхностный точечный кератит

6.2.2. Отек стромы роговицы



Вовлечение стромы в отек роговицы обычно описывают как увеличение толщины роговицы. Полагают, что это происходит по механизму пассивной диффузии воды из слезной пленки и водянистой влаги передней камеры в стромальную ткань под действием градиента осмотического давления, вызванного накоплением молочной кислоты в с громе, или (значительно реже) из-за снижения осмотического давления слезной пленки (ги-потоничности). Изменения толщины стромы часто не сопровождаются какими-либо симптомами, хотя они сигнализируют о безусловном наличии стресса роговицы и подлежат коррекции. При увеличении толщины роговицы на 5% наблюдают стрии (полоски) в задней части стромы, а на 7-10% -складки десцеметовой мембраны. Более значительное увеличение толщины приводит к потере прозрачности стромы роговицы.



Признаки

- повышенное рассеивание стромой роговицы пучка света в обратном направлении

- стрии стромы роговицы

- складки десцеметовой мембраны

- конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции

- поверхностная и/или глубокая неоваскуляризация

Симптомы

- могут отсутствовать

- усиление покраснения глаз в период ношения линз

- ухудшение или затуманивание зрения

Условия биомикроскопии

Оптическая зона

- параллелепипед

- широкий пучок

Увеличение:

- малое

- среднее

- большое

Причины возникновения

- перенашивание линз

- режим ношения, не предназначенный для данного типа линз

- непрерывное и пролонгированное ношение

- толстые линзы с низким содержанием воды (например, плюсовые линзы, торические или бифокальные)

- период адаптации к контактным линзам



Этиология

- гипоксия

Дифференциальная диагностика

- нервные волокна роговицы

- рубцы роговицы

Лечение

- прервать ношение линз до исчезновения всех признаков и симптомом

- подобрать другие линзы с высоким Dk/L u/или уменьшить время ношения линз

- прекратить пользование линзами ночью и перевести пациента на дневной режим ношения

Прогноз

- хороший, когда ношение линз прерывается

- острый отек исчезает за 3 часа

- хронический отек (месяцы ношения линз в пролонгированном режиме) исчезает примерно через 1-3 недели

Рекомендации

- избегать состояния хронического отека роговицы

- пациентам с гиперметропией следует рекомендовать линзы с высокой кислородной проницаемостью

- пациентам, у которых постоянно наблюдаются стрии или складки при пролонгированном ношении, следует вернуться к дневному ношению, а если отек роговицы и другие признаки гипоксии сохраняются - перейти на силикон-гидрогелевые или жесткие газопроницаемые линзы

6.2.3. Неоваскуляризация роговицы



Неоваскуляризацией называют прорастание кровеносных сосудов лимба в строму роговицы по направлению от периферии к центру. Неоваскуля-ризацию обычно связывают с хронической гипоксией, хотя она может наблюдаться и при язвах роговицы, и при значительных повреждениях роговицы и эпителия. Самое важное - не допустить прорастания сосудов до оптической зоны роговицы, результатом чего станет снижение зрения. Как только причина, вызвавшая неоваскуляризацию, устранена, кровеносные сосуды запустевают и становятся едва видимыми «сосудами-привидениями». Однако при малейшей провокации эти невидимые сосуды готовы вновь наполниться кровью.

Признаки

- прорастание сосудов лимба к центру роговицы

- образование сосудистых аркад (мостиков) на границе роговицы и лимба

Симптомы

- нет

- симптомы, характерные для хронического отека роговицы

Условия биомикроскопии

Освещение:

- параллелепипед

- широкий пучок

- прямое

- непрямое

- ретроосвещение

Увеличение:

- среднее

- большое

Причина возникновения

- хроническая гипоксия

- пролонгированное непрерывное ношение

- высокодиоптрийные (особенно плюсовые), торические или бифокальные линзы

- длительное выраженное прокрашивание (повреждение эпителия) «на 3 и 9 часах»



Дифференциальная диагностика

- нервные волокна роговицы

- фликтенулезный конъюнктивит

Лечение

- прекратить ношение линз в пролонгированном режиме

- подобрать новые линзы из материала с более высоким Dk/L и/или уменьшить время ношения линз до полного запустевания сосудов

6.2.4. Изменения эндотелия



Изменения эндотелия возникают у пациентов, много лет пользующихся мягкими контактными линзами, вследствии хронической гипоксии и гиперкапнии.

Признаки

- симптомы «росы»

- полиморфизм и полимегатизм

- снижение количества эндотелиальных клеток

Симптомы

- снижение остроты зрения

- могут отсутствовать

Биомикроскопия

Освещение:

- метод зеркального поля

- широкий пучок света

- параллелепипед

Увеличение:

- большое



6.3. Инфекционные осложнения



6.3.1. Инфицирование роговицы, язвы



Язвы роговицы представляют собой эрозию по всей толщине эпителия роговицы с вовлечением внешнего слоя стромы. Язвы могут быть стерильными или инфицированными в зависимости от присутствия микроорганизмов. Воспалительные реакции, включая субэпителиальные инфильтраты и выраженную лимбальную и бульбарную гиперемию, весьма вариабильны. Лечение зависит от этиологии, но должно применяться быстро, так как некоторые микроорганизмы могут вызывать полное расплавление роговицы, потерю зрения и распространение инфекции на весь глаз за 24 часа.

Диагностические признаки

- мелкие или крупные дефекты, захватывающие всю толщину эпителия

- субэпителиальные и стромальные инфильтраты

- перикорнеалъная инъекция

- покраснение бульбарной конъюнктивы

Симптомы

- значительная боль

- светобоязнь

- слезотечение

- затуманивание зрения

- слизистое или слизисто-гнойное отделяемое



Биомикроскопия

Освещение:

- диффузное

- широкий пучок света

- параллелепипед

- флюоресцеин и синий или желтый фильтры

Если Вы хотите раз и навсегда избавиться от проблем с очками и линзами, Вам может помочь программа восстановления зрения от Майкла Ричардсона: "Видеть Без Очков".

Увеличение:

- малое

- среднее

- большое

Причины возникновения

- эрозия роговицы с инфицированием (или без нее)

- ношение контактных линз в пролонгированном режиме

- превышение рекомендуемого срока использования линз (перенашивание)

- использование нестерильных растворов для обработки и хранения контактных линз

- несоблюдение правил ухода и дезинфекции контактных линз

Дифференциальная диагностика

- по клинической картине необходимо определить тип инфекционного агента (герпес, акантамеба, псевдомона, стафилококки, грибы и др.) и подтвердить диагноз бактериологическими методами исследования

- стерильная эрозия по всей толщине эпителия (стерильная язва)

- острое покраснение глаза, индуцированное контактными линзами

- периферические субэпителиальные инфильтраты

Лечение

- немедленно прервать ношение линз

- прежде, чем применять активное антимикробное лечение, необходимо сделать посев и тест на чувствительность к антибиотикам

- лечение лучше проводить в условиях стационара

6.3.2. Инфильтраты роговицы



Полагают, что субэпителиальные инфильтраты являются скоплением воспалительных клеток, таких как полиморфноядерные лейкоциты или моноциты, которые либо собираются в средне-периферической части роговицы (фокальные инфильтраты), либо перемещаются из лимбальной области по межклеточным пространствам. Инфильтраты четко указывают на протекание воспалительных процессов в роговице и могут быть следствием травмы, инфекции или аллергической реакции. В последнем случае над инфильтратами иногда имеется разрыв эпителия. Субэпителиальные инфильтраты обычно наблюдают в случаях возникновения «острого красного глаза», поверхностном точечном кератите, язвах роговицы и не связанных с контактными линзами патологиях переднего отрезка глаза (конъюнктивитах, иритах и увеитах).

Признаки

- помутнения в лимбальной области роговицы вблизи лимбальной сосудистой сети

- большое (1-2 мм) белое пятно в средне-периферической области роговицы с нечеткими краями без дефектов эпителия сверху

- скопление белых клеток вокруг дефекта эпителия, возможно, инфицированных

- сопутствуют локальная или перикорнеальная инъекции

Симптомы

- могут вообще отсутствовать

- светобоязнь

- дискомфорт

- непереносимость линз



Условия биомикроскопии

Освещение:

- параллелепипед

- широкий пучок

- прямое

- непрямое

- ретроосвещение

Увеличение:

- среднее

- большое

Причины возникновения

- «острый красный глаз»

- поверхностный точечный кератит

- язва роговицы

- пролонгированное ношение контактных линз

Дифференциальная диагностика

- эпителиальные микроцисты

- острая гипоксия роговицы

- язва роговицы

Лечение

- прервать ношение контактных линз до исчезновения инфильтратов

- попытаться определить причину воспалительной реакции и устранить ее

- подобрать линзы с большим Dk/L и более плоской посадкой и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

6.4. Аллергические осложнения



6.4.1. Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)



Гигантский папиллярный (сосочковый) конъюнктивит обусловлен ношением контактных линз. Он способен вызвать дискомфорт и даже непереносимость контактных линз у пациентов, ранее их успешно носивших. Большие вздувшиеся узелки, известные как сосочки, появляются сначала на верхней пальпебральной конъюнктиве, и их можно наблюдать при вывернутом веке. Иногда их можно обнаружить и на нижнем веке. Появление сосочков обычно сопровождается гиперемией пальпебральной конъюнктивы. Сосочки можно отличить от фолликулов по небольшому скоплению кровеносных сосудов в каждом узелке. Хотя точный патогенез ГПК до сих пор неизвестен, большинство специалистов склоняется к мнению о двойственном механизме его возникновения, включающем как механическое раздражение конъюнктивы загрязненной отложениями поверхностью линзы, так и аллергическую реакцию на денатурированный лизоцим, связанный с передней поверхностью мягкой контактной линзы.

Признаки

- усиление инъекции верхней пальпебральной конъюнктивы

- гипертрофированные сосочки на верхней пальпебральной конъюнктиве

- сильное смещение ранее хорошо центрированной линзы, изменение посадки линзы

- зуд при ношении линз

- слизистое отделяемое

Симптомы

- непереносимость линз пациентами, ранее не испытывавшими никаких проблем

- слизистое отделяемое

- дискомфорт и ощущение «песка» в глазах

- зуд

- изменение посадки линзы

Условия биомикроскопии

Освещение:

- диффузное

- широкий пучок

- флюоресцеин и синий фильтр

Увеличение:

- малое

- среднее

- большое

Причины возникновения

- значительные белковые отложения

- денатурация белков

- тепловая обработка

- редкая замена линз, перенашивание линз плановой замены

Дифференциальная диагностика

- весенний конъюнктивит

- аллергические конъюнктивиты

Лечение

- прервать ношение до исчезновения воспапения и уменьшения размеров сосочков. Для облегчения симптомов можно часто применять препараты «искусственная слеза» без консервантов, а также антигистаминные средства

- заменить старые линзы на новые, но лучше - перейти на режим с более частой заменой линз. В тяжелых (рецидивирующих) случаях - перейти на однодневные линзы

- прекратить пролонгированное ношение

- пациент должен проводить ежедневную очистку и дезинфекцию линз и еженедельно - их ферментную обработку

- перейти от теплового способа дезинфекции к химическому или пероксидному



6.4.2. Гиперчувствительность к средствам ухода за контактными линзами



Кратковременные реакции на растворы проявляются в течение суток после начала использования раствора. Довольно часто у пациентов имеется аллергия на некоторые компоненты применяемых ими средств ухода. Типичными проявлениями такой аллергии являются средней степени выраженности поверхностный точечный кератит, лимбальная инъекция, чувство «жжения» и зуд при нахождении линзы на глазу. Снятие линзы и замена применяемой системы ухода быстро решают данную проблему.

Острые и хронические аллергические реакции на растворы возникают у пациентов-аллергиков, длительное время подвергавшихся воздействию химических веществ, входящих в состав средств ухода за линзами. Консерванты хлоргексидин и тимеросал хорошо известны как сильные аллергены, хотя схожие аллергические реакции могут быть вызваны у отдельных пациентов практически любым компонентом любого раствора. Типичными реакциями являются поверхностный точечный кератит, сплошная эрозия эпителия, выраженная лимбальная и бульбарная гиперемия, а также непереносимость контактной линзы из-за сильного чувства «жжения» и зуда.

Признаки

- поверхностный точечный кератит

- конъюнктивальная инъекция

- слезотечение



Симптомы

- чувство «жжения» и зуд при ношении линзы, усиливающиеся при продолжении ношения линзы

- появление чувства «жжения» после нескольких недель или месяцев ношения линз

- светобоязнь

- слезотечение

Условия биомикроскопии

Освещение:

- флюоресцеин и синий или желтый фильтры

- широкий пучок

Увеличение:

- малое

- среднее

Причины возникновения

- чаще всего растворы, содержащие тимеросал, хлоргексидин или бензал-коний хлорид

- в редких случаях реакция на ЭДТА и перекись водорода

Этиология

- чувствительность к одному или нескольким компонентам раствора

- чувствительность к ферментным очистителям

Дифференциальная диагностика

- аллергия на мыло, косметику и т.п.

Лечение

- прервать ношение контактных линз до исчезновения каких-либо признаков и симптомов

- заменить линзы и перейти на использование растворов, не содержащих консервантов, или более безопасные способы ухода (тепловая обработка, пероксидные системы)

- использовать однодневные линзы, не требующие ухода

6.5. Реакции, связанные с воздействием линзы на роговицу



6.5.1. Прокрашивание роговицы



Прокрашивание роговицы флюоресцеином позволяет обнаружить повреждение (эрозию) роговицы. Значительная эрозия эпителия роговицы увеличивает риск инфицирования и может привести к образованию рубца роговицы.

Интенсивность прокрашивания и получаемое изображение часто помогают установить этиологию и степень тяжести повреждения роговицы.

Наблюдаемое изображение является прямым отражением травм, полученных от каких-либо дефектов поверхности линзы или являющихся следствием раздражения эпителия линзой, в результате чего происходит повреждение или гибель эпителиальных клеток. Значительное количество отложений на линзе или сильное сцепление линзы с эпителиальной тканью также могут вызвать механическое повреждение и, как следствие, прокрашивание.

Различают:

- поверхностное единичное прокрашивание эпителия роговицы

- поверхностное сильновыраженное прокрашивание эпителия роговицы

- глубокое прокрашивание (флюоресцеин в строме)

В случае поверхностного повреждения роговицы флюоресцеин обычно аккумулируется в поврежденной зоне. При повреждении значительной части эпителия флюоресцеин может диффундировать в строму. Чем глубже повреждение роговицы, тем быстрее и шире будет проникновение флюоресцеина в строму.

Дифференциальная диагностика

- прокрашивание, вызванное дегидратацией роговицы контактными линзами

- прокрашивание, вызванное инородным телом

- прокрашивание в результате повреждения эпителия инфекционными агентами

Лечение

- прервать ношение контактных линз до исчезновения прокрашивания

- профилактически закапывать антимикробные препараты в случае сильного абразивного воздействия линзы

- заменить линзы, чтобы избавиться от абразивного воздействия

- при очень сильном прокрашивании не носить контактные линзы, пока не восстановится роговица (2-7 дней) и не исчезнет прокрашивание.

Чтобы восстановить роговицу, необходимо прервать ношение линз:

- на 24 часа, если флюоресцеин в строму проникает слабо и с задержкой по времени

- на 2-7 дней в зависимости от скорости диффузии флюоресцеина в строму и обширности повреждения

Рекомендации

- регулярное применение флюоресцеина при первичном осмотре и последующих посещениях пациента очень важно для оценки состояния роговицы (ношение линз допустимо после тщательной промывки линз и роговицы физиологическим раствором)

- при образовании инфильтратов роговицы требуется срочная терапия



6.5.2. Прокрашивание, вызванное дегидратацией



Данный тип прокрашивания можно наблюдать у пациентов, использующих тонкие высокогидрофильные линзы в атмосфере с низкой влажностью. Хотя этиология полностью не ясна, установлено, что около 10% пациентов, пользующихся линзами с тонким дизайном, предрасположены к этому повреждению. Несмотря на то, что изменения происходят по всей толще эпителия, часто пациенты не ощущают дискомфорт (особенно в менее тяжелых случаях), пока не снимут линзу.



Дифференциальная диагностика

- прокрашивание при механическом повреждении

Лечение

- прервать ношение, пока не исчезнет прокрашивание

- назначить закапывание антимикробных препаратов в тяжелых случаях

- заменить линзы на линзы с меньшим содержанием воды или с большей толщиной

- если повреждение появляется вновь, то следует перейти на другой тип линз (другой материал или дизайн)

- если повреждение не проходит при замене одних мягких линз на другие, то можно рекомендовать переход на ЖГП линзы

6.5.3. Дугообразные повреждения переднего эпителия



Повреждения поверхности роговицы на всю толщину эпителия, характеризующиеся дугообразной диффузией флюоресцеина в строму.



Симптомы

- часто пациенты не предъявляют никаких жалоб

Причины

Дугообразные повреждения возникают в результате механического взаимодействия линзы определенного дизайна и верхнего века. Характеристики слезы и особенности топографии глаза также играют определенную роль.

Лечение

- возобновить ношение линз через 1 неделю

- если повреждение снова появляется, заменить линзы на линзы с другим дизайном и/или из другого материала

- если повреждение по-прежнему не исчезает, перейти на ЖГП линзы

---

Статья из книги: Мягкие контактные линзы | компания Bausch & Lomb

Добавить комментарий

Автору будет очень приятно узнать обратную связь о своей новости.

Комментариев 1

Андрей
+ -
0
Андрей 20 декабря 2017 20:57
Если все делать по уму, то ношение линз не принесет вреда.