Осложнения, индуцированные ношением контактных линз
Содержание:
Описание
Пациенты, пользующиеся любыми контактными линзами в качестве средства коррекции зрения или в косметических целях, должны быть информированы о всех возможных осложнениях и тревожных симптомах, требующих немедленного обращения к врачу. Кроме того, необходимо объяснить важность контрольных осмотров у врача не реже 1 раза в 6 месяцев, поскольку начальные изменения в роговице при контактной коррекции зрения могут протекать бессимптомно.
↑ Симптомы, требующие обращения к офтальмологу
Визит к врачу, не требующий особой срочности, рекомендуется при:
- высокой степени миопии без осложнений (выше -6,0 Д, 1 раз в год)
- подозрении на катаракту
- наличии семейной патологии (1 раз в 3 года)
- диабете I типа любой степени (1 раз в год)
- диабетической ретинопатии (2 раза в год)
- общих проблемах со здоровьем, способных вызвать осложнения со стороны органа зрения
- применении потенциально токсичных для глаз медикаментов
- изменении цвета радужки, хроническом блефарите, конъюнктивите, невусах конъюнктивы
- эктропиуме с жалобами на слезотечение, блефарохалазионе, неостро развившемся птозе
- жалобах на хронические боли по ходу лицевых нервов
- следует также показать офтальмологу детей, не прошедших ранее обследование у врача.
В ближайшее время следует посетить врача при:
- подозрении на появление косоглазия у детей
- жалобах на слезотечение
- жалобах на сухость в глазу
- хроническом конъюнктивите, не поддающемся лечению
- постоянных жалобах на боль при открывании глаз после сна
- рецидивирующем халазионе
- изменении формы зрачка без какой-либо травмы
- недавно выявленном диабете II типа
- развитии пресбиопии, не находящейся в связи с возрастом
- наличии аномалий на глазном дне
- подозрении на высокое внутриглазное давление (выше 22 мм рт. ст.)
Срочное обращение к врачу необходимо при:
- острой боли
- острых дефектах поля зрения
- инфекциях и язвах роговицы
- энтропионе
- дакриоцистите
- остром снижении остроты зрения на одном глазу с ощущением боли (или без него)
- острой диплопии с установленным неврологическим заболеванием (или без него)
- острой метаморфопсии
- световых вспышках с метаморфопсиями(или без них)и/или с изменением остроты зрения (или без него)
- остром изменении формы зрачка после травмы
- после травм с подозрением на проникающее ранение глазного яблока
- покраснении глаза с подозрением на острый конъюнктивит, иридоцик-лит, острый приступ глаукомы
- значительных изменениях аметропии за относительно короткое время
В данной главе кратко изложены симптомы, основы диагностики и лечения осложнений контактной коррекции:
- гипоксических
- инфекционных
- аллергических
- связанных с воздействием контактных линз на роговицу
↑ 6.1. Синдром «красного глаза»
Индуцированное контактными линзами острое покраснение глаза (CLARE) может быть вызвано целым рядом причин: гипоксическим стрессом, вызванным слишком длительным использованием контактных линз (перенашиванием), наличием значительного количества отложений на линзе, микробным заражением линзы или ношением линз с «крутой» посадкой, особенно в продолжительном режиме. Независимо от происхождения, природа острого покраснения глаза - чаще инфекционная со значительной бульбарной и лимбальной инъекцией, как правило, по всей окружности лимба. В большинстве случаев можно наблюдать субэпителиальные инфильтраты (сливающиеся помутнения, или фокальные ограниченные инфильтраты, находящиеся около лимба или в среднеперифери-ческой части роговицы). Обычно дефектов эпителия не возникает, что свидетельствует в этом случае о схожести картины с реакцией, наблюдающейся при аллергическом ответе. Очень важно дифференцировать покраснение глаза от более серьезных заболеваний - ирита или иридоциклита.
Признаки
- перилимбальная инъекция
- конъюнктивальная инъекция
- субэпителиалъные инфильтраты в верхней части лимба
- как правило, отсутствуют дефекты эпителия
Симптомы
- часто только на одном глазу
- слизистые выделения из глаза
- сильная боль, часто заставляющая пациента просыпаться
- светобоязнь
На рисунке можно видеть классические признаки острого покраснения глаза: перилимбальная инъекция, покраснение бульбарной конъюнктивы, около лимба четко видны периферические фокальные инфильтраты, подтверждающие воспалительный характер реакции даже при отсутствии повреждений эпителия.
Условия биомикроскопии
Освещение:
- диффузное
- широкий пучок света
- параллелепипед
Увеличение:
- малое
- среднее
- большое
Причины возникновения
Гиперемия (покраснение) в результате ношения контактных линз может иметь несколько причин:
- недостаточная продукция слезы
- механические причины
- токсические реакции
- гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)
- инфекции роговицы
- стерильные инфекции (инфильтраты)
- гипоксия
- пролонгированное ношение
- слишком длительное ношение линз (более 5 лет)
- наличие большого количества белковых отложений на линзе
- повышенная чувствительность к компонентам системы ухода
- реакция на сильную микробную зараженность лит
- другие причины
Дифференциальная диагностика
- верхний лимбалъный кератоконъюнктивит
- острая гипоксия роговицы
- язва роговицы
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Лечение
- снять линзы и прервать ношение линз до тех пор, пока не исчезнут все признаки и симптомы (включая субэпителиальные инфильтраты)
- в дальнейшем перевести пациента на линзы частой замены с более высоким Dk/L, особенно если пациент оставляет линзы на ночь
- по возможности, отказаться от режима непрерывного ношения
- подобрать линзы с большей базовой кривизной и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу
↑ 6.2. Осложнения, вызванные гипоксией роговицы
↑ 6.2.1. Микроцисты
Микроцисты проявляются как крайне маленькие точечные объекты сферической формы, наблюдаемые в зоне центрального эпителия. Лучше всего они заметны при ретроосвещении при большом увеличении. В отличие от включений в слезную пленку, они не сдвигаются при мигании. Их этиология остается невыясненной, но полагают, что они связаны с метаболическим стрессом эпителия при гипоксии или химическом воздействии. Наличие относительно небольшого числа микроцист (<10) не вызывает опасений, но увеличение их количества заставляет предположить, что изменения вызваны типом линзы и/или особенностями использования линз данным пациентом.
![Осложнения, индуцированные ношением контактных линз](/uploads/posts/2011-09/1316479588_1.jpg)
Симптомы
- нет
Условия биомикроскопии:
Освещение:
- непрямое и ретроосвещение на границе области зрачка
Увеличение:
- большое
Причины возникновения
- гипоксический стресс
- токсическое воздействие
Дифференциальная диагностика
- вакуоли
- инфильтраты роговицы
- поверхностный точечный кератит
↑ 6.2.2. Отек стромы роговицы
Вовлечение стромы в отек роговицы обычно описывают как увеличение толщины роговицы. Полагают, что это происходит по механизму пассивной диффузии воды из слезной пленки и водянистой влаги передней камеры в стромальную ткань под действием градиента осмотического давления, вызванного накоплением молочной кислоты в с громе, или (значительно реже) из-за снижения осмотического давления слезной пленки (ги-потоничности). Изменения толщины стромы часто не сопровождаются какими-либо симптомами, хотя они сигнализируют о безусловном наличии стресса роговицы и подлежат коррекции. При увеличении толщины роговицы на 5% наблюдают стрии (полоски) в задней части стромы, а на 7-10% -складки десцеметовой мембраны. Более значительное увеличение толщины приводит к потере прозрачности стромы роговицы.
Признаки
- повышенное рассеивание стромой роговицы пучка света в обратном направлении
- стрии стромы роговицы
- складки десцеметовой мембраны
- конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции
- поверхностная и/или глубокая неоваскуляризация
Симптомы
- могут отсутствовать
- усиление покраснения глаз в период ношения линз
- ухудшение или затуманивание зрения
Условия биомикроскопии
Оптическая зона
- параллелепипед
- широкий пучок
Увеличение:
- малое
- среднее
- большое
Причины возникновения
- перенашивание линз
- режим ношения, не предназначенный для данного типа линз
- непрерывное и пролонгированное ношение
- толстые линзы с низким содержанием воды (например, плюсовые линзы, торические или бифокальные)
- период адаптации к контактным линзам
Этиология
- гипоксия
Дифференциальная диагностика
- нервные волокна роговицы
- рубцы роговицы
Лечение
- прервать ношение линз до исчезновения всех признаков и симптомом
- подобрать другие линзы с высоким Dk/L u/или уменьшить время ношения линз
- прекратить пользование линзами ночью и перевести пациента на дневной режим ношения
Прогноз
- хороший, когда ношение линз прерывается
- острый отек исчезает за 3 часа
- хронический отек (месяцы ношения линз в пролонгированном режиме) исчезает примерно через 1-3 недели
Рекомендации
- избегать состояния хронического отека роговицы
- пациентам с гиперметропией следует рекомендовать линзы с высокой кислородной проницаемостью
- пациентам, у которых постоянно наблюдаются стрии или складки при пролонгированном ношении, следует вернуться к дневному ношению, а если отек роговицы и другие признаки гипоксии сохраняются - перейти на силикон-гидрогелевые или жесткие газопроницаемые линзы
↑ 6.2.3. Неоваскуляризация роговицы
Неоваскуляризацией называют прорастание кровеносных сосудов лимба в строму роговицы по направлению от периферии к центру. Неоваскуля-ризацию обычно связывают с хронической гипоксией, хотя она может наблюдаться и при язвах роговицы, и при значительных повреждениях роговицы и эпителия. Самое важное - не допустить прорастания сосудов до оптической зоны роговицы, результатом чего станет снижение зрения. Как только причина, вызвавшая неоваскуляризацию, устранена, кровеносные сосуды запустевают и становятся едва видимыми «сосудами-привидениями». Однако при малейшей провокации эти невидимые сосуды готовы вновь наполниться кровью.
Признаки
- прорастание сосудов лимба к центру роговицы
- образование сосудистых аркад (мостиков) на границе роговицы и лимба
Симптомы
- нет
- симптомы, характерные для хронического отека роговицы
Условия биомикроскопии
Освещение:
- параллелепипед
- широкий пучок
- прямое
- непрямое
- ретроосвещение
Увеличение:
- среднее
- большое
Причина возникновения
- хроническая гипоксия
- пролонгированное непрерывное ношение
- высокодиоптрийные (особенно плюсовые), торические или бифокальные линзы
- длительное выраженное прокрашивание (повреждение эпителия) «на 3 и 9 часах»
Дифференциальная диагностика
- нервные волокна роговицы
- фликтенулезный конъюнктивит
Лечение
- прекратить ношение линз в пролонгированном режиме
- подобрать новые линзы из материала с более высоким Dk/L и/или уменьшить время ношения линз до полного запустевания сосудов
↑ 6.2.4. Изменения эндотелия
Изменения эндотелия возникают у пациентов, много лет пользующихся мягкими контактными линзами, вследствии хронической гипоксии и гиперкапнии.
Признаки
- симптомы «росы»
- полиморфизм и полимегатизм
- снижение количества эндотелиальных клеток
Симптомы
- снижение остроты зрения
- могут отсутствовать
Биомикроскопия
Освещение:
- метод зеркального поля
- широкий пучок света
- параллелепипед
Увеличение:
- большое
↑ 6.3. Инфекционные осложнения
↑ 6.3.1. Инфицирование роговицы, язвы
Язвы роговицы представляют собой эрозию по всей толщине эпителия роговицы с вовлечением внешнего слоя стромы. Язвы могут быть стерильными или инфицированными в зависимости от присутствия микроорганизмов. Воспалительные реакции, включая субэпителиальные инфильтраты и выраженную лимбальную и бульбарную гиперемию, весьма вариабильны. Лечение зависит от этиологии, но должно применяться быстро, так как некоторые микроорганизмы могут вызывать полное расплавление роговицы, потерю зрения и распространение инфекции на весь глаз за 24 часа.
Диагностические признаки
- мелкие или крупные дефекты, захватывающие всю толщину эпителия
- субэпителиальные и стромальные инфильтраты
- перикорнеалъная инъекция
- покраснение бульбарной конъюнктивы
Симптомы
- значительная боль
- светобоязнь
- слезотечение
- затуманивание зрения
- слизистое или слизисто-гнойное отделяемое
Биомикроскопия
Освещение:
- диффузное
- широкий пучок света
- параллелепипед
- флюоресцеин и синий или желтый фильтры
Если Вы хотите раз и навсегда избавиться от проблем с очками и линзами, Вам может помочь программа восстановления зрения от Майкла Ричардсона: "Видеть Без Очков".
Увеличение:
- малое
- среднее
- большое
Причины возникновения
- эрозия роговицы с инфицированием (или без нее)
- ношение контактных линз в пролонгированном режиме
- превышение рекомендуемого срока использования линз (перенашивание)
- использование нестерильных растворов для обработки и хранения контактных линз
- несоблюдение правил ухода и дезинфекции контактных линз
Дифференциальная диагностика
- по клинической картине необходимо определить тип инфекционного агента (герпес, акантамеба, псевдомона, стафилококки, грибы и др.) и подтвердить диагноз бактериологическими методами исследования
- стерильная эрозия по всей толщине эпителия (стерильная язва)
- острое покраснение глаза, индуцированное контактными линзами
- периферические субэпителиальные инфильтраты
Лечение
- немедленно прервать ношение линз
- прежде, чем применять активное антимикробное лечение, необходимо сделать посев и тест на чувствительность к антибиотикам
- лечение лучше проводить в условиях стационара
↑ 6.3.2. Инфильтраты роговицы
Полагают, что субэпителиальные инфильтраты являются скоплением воспалительных клеток, таких как полиморфноядерные лейкоциты или моноциты, которые либо собираются в средне-периферической части роговицы (фокальные инфильтраты), либо перемещаются из лимбальной области по межклеточным пространствам. Инфильтраты четко указывают на протекание воспалительных процессов в роговице и могут быть следствием травмы, инфекции или аллергической реакции. В последнем случае над инфильтратами иногда имеется разрыв эпителия. Субэпителиальные инфильтраты обычно наблюдают в случаях возникновения «острого красного глаза», поверхностном точечном кератите, язвах роговицы и не связанных с контактными линзами патологиях переднего отрезка глаза (конъюнктивитах, иритах и увеитах).
Признаки
- помутнения в лимбальной области роговицы вблизи лимбальной сосудистой сети
- большое (1-2 мм) белое пятно в средне-периферической области роговицы с нечеткими краями без дефектов эпителия сверху
- скопление белых клеток вокруг дефекта эпителия, возможно, инфицированных
- сопутствуют локальная или перикорнеальная инъекции
Симптомы
- могут вообще отсутствовать
- светобоязнь
- дискомфорт
- непереносимость линз
Условия биомикроскопии
Освещение:
- параллелепипед
- широкий пучок
- прямое
- непрямое
- ретроосвещение
Увеличение:
- среднее
- большое
Причины возникновения
- «острый красный глаз»
- поверхностный точечный кератит
- язва роговицы
- пролонгированное ношение контактных линз
Дифференциальная диагностика
- эпителиальные микроцисты
- острая гипоксия роговицы
- язва роговицы
Лечение
- прервать ношение контактных линз до исчезновения инфильтратов
- попытаться определить причину воспалительной реакции и устранить ее
- подобрать линзы с большим Dk/L и более плоской посадкой и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу
↑ 6.4. Аллергические осложнения
↑ 6.4.1. Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)
Гигантский папиллярный (сосочковый) конъюнктивит обусловлен ношением контактных линз. Он способен вызвать дискомфорт и даже непереносимость контактных линз у пациентов, ранее их успешно носивших. Большие вздувшиеся узелки, известные как сосочки, появляются сначала на верхней пальпебральной конъюнктиве, и их можно наблюдать при вывернутом веке. Иногда их можно обнаружить и на нижнем веке. Появление сосочков обычно сопровождается гиперемией пальпебральной конъюнктивы. Сосочки можно отличить от фолликулов по небольшому скоплению кровеносных сосудов в каждом узелке. Хотя точный патогенез ГПК до сих пор неизвестен, большинство специалистов склоняется к мнению о двойственном механизме его возникновения, включающем как механическое раздражение конъюнктивы загрязненной отложениями поверхностью линзы, так и аллергическую реакцию на денатурированный лизоцим, связанный с передней поверхностью мягкой контактной линзы.
Признаки
- усиление инъекции верхней пальпебральной конъюнктивы
- гипертрофированные сосочки на верхней пальпебральной конъюнктиве
- сильное смещение ранее хорошо центрированной линзы, изменение посадки линзы
- зуд при ношении линз
- слизистое отделяемое
Симптомы
- непереносимость линз пациентами, ранее не испытывавшими никаких проблем
- слизистое отделяемое
- дискомфорт и ощущение «песка» в глазах
- зуд
- изменение посадки линзы
Условия биомикроскопии
Освещение:
- диффузное
- широкий пучок
- флюоресцеин и синий фильтр
Увеличение:
- малое
- среднее
- большое
Причины возникновения
- значительные белковые отложения
- денатурация белков
- тепловая обработка
- редкая замена линз, перенашивание линз плановой замены
Дифференциальная диагностика
- весенний конъюнктивит
- аллергические конъюнктивиты
Лечение
- прервать ношение до исчезновения воспапения и уменьшения размеров сосочков. Для облегчения симптомов можно часто применять препараты «искусственная слеза» без консервантов, а также антигистаминные средства
- заменить старые линзы на новые, но лучше - перейти на режим с более частой заменой линз. В тяжелых (рецидивирующих) случаях - перейти на однодневные линзы
- прекратить пролонгированное ношение
- пациент должен проводить ежедневную очистку и дезинфекцию линз и еженедельно - их ферментную обработку
- перейти от теплового способа дезинфекции к химическому или пероксидному
↑ 6.4.2. Гиперчувствительность к средствам ухода за контактными линзами
Кратковременные реакции на растворы проявляются в течение суток после начала использования раствора. Довольно часто у пациентов имеется аллергия на некоторые компоненты применяемых ими средств ухода. Типичными проявлениями такой аллергии являются средней степени выраженности поверхностный точечный кератит, лимбальная инъекция, чувство «жжения» и зуд при нахождении линзы на глазу. Снятие линзы и замена применяемой системы ухода быстро решают данную проблему.
Острые и хронические аллергические реакции на растворы возникают у пациентов-аллергиков, длительное время подвергавшихся воздействию химических веществ, входящих в состав средств ухода за линзами. Консерванты хлоргексидин и тимеросал хорошо известны как сильные аллергены, хотя схожие аллергические реакции могут быть вызваны у отдельных пациентов практически любым компонентом любого раствора. Типичными реакциями являются поверхностный точечный кератит, сплошная эрозия эпителия, выраженная лимбальная и бульбарная гиперемия, а также непереносимость контактной линзы из-за сильного чувства «жжения» и зуда.
Признаки
- поверхностный точечный кератит
- конъюнктивальная инъекция
- слезотечение
Симптомы
- чувство «жжения» и зуд при ношении линзы, усиливающиеся при продолжении ношения линзы
- появление чувства «жжения» после нескольких недель или месяцев ношения линз
- светобоязнь
- слезотечение
Условия биомикроскопии
Освещение:
- флюоресцеин и синий или желтый фильтры
- широкий пучок
Увеличение:
- малое
- среднее
Причины возникновения
- чаще всего растворы, содержащие тимеросал, хлоргексидин или бензал-коний хлорид
- в редких случаях реакция на ЭДТА и перекись водорода
Этиология
- чувствительность к одному или нескольким компонентам раствора
- чувствительность к ферментным очистителям
Дифференциальная диагностика
- аллергия на мыло, косметику и т.п.
Лечение
- прервать ношение контактных линз до исчезновения каких-либо признаков и симптомов
- заменить линзы и перейти на использование растворов, не содержащих консервантов, или более безопасные способы ухода (тепловая обработка, пероксидные системы)
- использовать однодневные линзы, не требующие ухода
↑ 6.5. Реакции, связанные с воздействием линзы на роговицу
↑ 6.5.1. Прокрашивание роговицы
Прокрашивание роговицы флюоресцеином позволяет обнаружить повреждение (эрозию) роговицы. Значительная эрозия эпителия роговицы увеличивает риск инфицирования и может привести к образованию рубца роговицы.
Интенсивность прокрашивания и получаемое изображение часто помогают установить этиологию и степень тяжести повреждения роговицы.
Наблюдаемое изображение является прямым отражением травм, полученных от каких-либо дефектов поверхности линзы или являющихся следствием раздражения эпителия линзой, в результате чего происходит повреждение или гибель эпителиальных клеток. Значительное количество отложений на линзе или сильное сцепление линзы с эпителиальной тканью также могут вызвать механическое повреждение и, как следствие, прокрашивание.
Различают:
- поверхностное единичное прокрашивание эпителия роговицы
- поверхностное сильновыраженное прокрашивание эпителия роговицы
- глубокое прокрашивание (флюоресцеин в строме)
В случае поверхностного повреждения роговицы флюоресцеин обычно аккумулируется в поврежденной зоне. При повреждении значительной части эпителия флюоресцеин может диффундировать в строму. Чем глубже повреждение роговицы, тем быстрее и шире будет проникновение флюоресцеина в строму.
Дифференциальная диагностика
- прокрашивание, вызванное дегидратацией роговицы контактными линзами
- прокрашивание, вызванное инородным телом
- прокрашивание в результате повреждения эпителия инфекционными агентами
Лечение
- прервать ношение контактных линз до исчезновения прокрашивания
- профилактически закапывать антимикробные препараты в случае сильного абразивного воздействия линзы
- заменить линзы, чтобы избавиться от абразивного воздействия
- при очень сильном прокрашивании не носить контактные линзы, пока не восстановится роговица (2-7 дней) и не исчезнет прокрашивание.
Чтобы восстановить роговицу, необходимо прервать ношение линз:
- на 24 часа, если флюоресцеин в строму проникает слабо и с задержкой по времени
- на 2-7 дней в зависимости от скорости диффузии флюоресцеина в строму и обширности повреждения
Рекомендации
- регулярное применение флюоресцеина при первичном осмотре и последующих посещениях пациента очень важно для оценки состояния роговицы (ношение линз допустимо после тщательной промывки линз и роговицы физиологическим раствором)
- при образовании инфильтратов роговицы требуется срочная терапия
↑ 6.5.2. Прокрашивание, вызванное дегидратацией
Данный тип прокрашивания можно наблюдать у пациентов, использующих тонкие высокогидрофильные линзы в атмосфере с низкой влажностью. Хотя этиология полностью не ясна, установлено, что около 10% пациентов, пользующихся линзами с тонким дизайном, предрасположены к этому повреждению. Несмотря на то, что изменения происходят по всей толще эпителия, часто пациенты не ощущают дискомфорт (особенно в менее тяжелых случаях), пока не снимут линзу.
![](/uploads/posts/2011-09/1316480411_11.jpg)
Дифференциальная диагностика
- прокрашивание при механическом повреждении
Лечение
- прервать ношение, пока не исчезнет прокрашивание
- назначить закапывание антимикробных препаратов в тяжелых случаях
- заменить линзы на линзы с меньшим содержанием воды или с большей толщиной
- если повреждение появляется вновь, то следует перейти на другой тип линз (другой материал или дизайн)
- если повреждение не проходит при замене одних мягких линз на другие, то можно рекомендовать переход на ЖГП линзы
↑ 6.5.3. Дугообразные повреждения переднего эпителия
Повреждения поверхности роговицы на всю толщину эпителия, характеризующиеся дугообразной диффузией флюоресцеина в строму.
![](/uploads/posts/2011-09/1316480441_12.jpg)
Симптомы
- часто пациенты не предъявляют никаких жалоб
Причины
Дугообразные повреждения возникают в результате механического взаимодействия линзы определенного дизайна и верхнего века. Характеристики слезы и особенности топографии глаза также играют определенную роль.
Лечение
- возобновить ношение линз через 1 неделю
- если повреждение снова появляется, заменить линзы на линзы с другим дизайном и/или из другого материала
- если повреждение по-прежнему не исчезает, перейти на ЖГП линзы
---
Статья из книги: Мягкие контактные линзы | компания Bausch & Lomb
Комментариев 1