Методика радиоизотопной диагностики опухолей глаза

Описание

↑ Клиническое значение метода и его физическая сущность

Способность быстро растущих нормальных и патологических тканей интенсивно поглощать фосфор была отмеченa давно. Фосфор (в равной мере и радиоактивный фосфор) непосредственно участвует в построении нуклеопротеиновых комплексов делящейся клетки.

Применение в медицине радиоактивного фосфора (Р32) позволило обратиться к радиометрическим исследованиям. Замеры радиоактивности различных опухолевых тканей, удаленных в ходе операции, показали, что содержание в них Р32, введенного больному за несколько часов до вмешательства, было в 1,5—3—10 и даже 100 раз более высоким, чем в норме. Значительное превышение концентрации Р32 по сравнению с нормой наблюдается не только в злокачественных новообразованиях, но и в активных воспалительных фокусах. Отличительную особенность избирательного накопления Р32 в злокачественных опухолях многие усматривают в том, что радиофосфор не только быстро и в большем количестве поступает в эти опухоли, но и надолго задерживается в них. К сожалению, имеются и отклонения от этого правила. В части случаев безусловно злокачественные опухоли не обладают такой способностью. Тем не менее, указанные выше предпосылки не могли не послужить основанием для разработки клинических методов дифференциальной радиоизотопной диагностики степени злокачественности новообразований.

Офтальмологов особенно привлекла возможность использовать радиофосфор для диагностики внутриглазных опухолей. Биопсия в таких случаях, как известно, не осуществима без риска выхода опухолевых клеток за пределы капсулы глаза. Трансиллюминация указывает лишь на наличие или отсутствие солидного утолщения в оболочках глаза и почти не доставляет нам информации о природе процесса. В то же время радиофосфорная диагностика может дать сведения об интенсивности обмена в патологическом фокусе.

Сейчас, однако, нет оснований приписывать радиоизотопному методу какую-либо особую роль в диагностике опухолей глазной локализации и ставить слишком широкие показания для использования этого метода. Радиофосфорная диагностика, безусловно, нужна в клинически неясных случаях (при многих процессах внутриглазной локализации, а также при эпибульбарных опухолях, в частности для выявления ранних форм малигнизации доброкачественных родимых пятен). Но из этого не следует, что полученные при радиодиагностике данные имеют решающее значение в постановке диагноза. Большинство исследователей в настоящее время оценивает данный метод только как дополнительный, имеющий значение лишь в комплексе с другими клиническими методами исследования.

Как видно из изложенного выше, биофизическая сущность радиоизотопной диагностики состоит в том, что введенный в организм радиоактивный препарат неодинаково распределяется между нормальными и патологическими тканями. Чтобы судить об этом без нарушения целости тканей, приходится ограничиваться замерами радиоактивности на поверхности кожи или слизистой прямо над патологическим фокусом с помощью специальных счетчиков.

Естественно, чем глубже расположен исследуемый фокус, тем менее точными оказываются результаты подобных измерений, так как значительная часть излучений не достигает поверхности тела, а поглощается в толще тканей, лежащих между патологическим фокусом и счетчиком. Для повышения точности метода мыслимы два пути: первый — сближение счетчика с исследуемым очагом, второй — усиление проникающей способности излучения. Оба эти пути используются в практике радиоизотопной диагностики. Недостатком первого является необходимость вводить счетчик, изготовленный в виде зонда, в толщу тканей и, следовательно, производить диагностику на операционном столе. Недостатки второго метода еще более существенны. Всякое усиление проникающей способности приводит к тому, что счетчик, располагающийся на поверхности, регистрирует излучения, которые исходят не только из самого очага, но и из большой массы здоровых тканей, расположенных по оси измерения как впереди, так и далеко позади очага.

По указанным причинам применение гамма-излучателей (в частности, J131), отличающихся, как известно, очень сильной проникающей способностью, для радиодиагностики опухолей в глазной практике не оправдано.

Изотопом выбора для офтальмологов оказывается радиофосфор (Р32)—чистый бета-излучатель. Он привлек внимание не только в силу легкой коммерческой доступности и выраженной способности накапливаться во многих опухолях. В стекловидном теле и, особенно, в хрусталике здорового глаза радиофосфор обнаруживается в значительно меньших количествах, чем в оболочках глаза. Длина пробега бета-частиц в биологических тканях не превышает 8 мм. Из сказанного очевидно, что использование радиофосфора (Р32) при исследовании глазного яблока, диаметр которого в среднем равен 24 мм, удачно избавляет от регистрации излучений противоположной стенки глаза и других глубжележащих тканей. Вместе с тем, в отличие от многих других более слабых бета-источников, радиофосфор выгодно отличается излучением достаточной силы. Это излучение при наружных измерениях (через конъюнктиву и склеру) вполне позволяет оценить характер распределения радиоактивности во внутренних оболочках глазного яблока на различных его участках. Наконец, оказался удобным и период полураспада Р32, равный 14,3 дня. Он достаточно длителен, чтобы проводить исследование в динамике в течение нескольких дней. Но он и достаточно короток, чтобы не быть угрозой для здоровья больного (естественно, при использовании радиофосфора в допустимых количествах).

↑ Помещение и аппаратура для изотопной диагностики

По действующим в нашей стране «Санитарным правилам работы с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений» (Госатомиздат, 1960) радиофосфорная диагностика в офтальмологии может быть отнесена к работам III класса, что свидетельствует об относительно небольшой радиационной опасности при проведении указанной диагностики. По положению, активность Р32 на рабочем месте не должна превышать 1000 мккюри. Это немного, если учесть, что при расфасовке жидких радиоактивных веществ допускаются величины в 10 раз больше, а в лаборатории можно хранить препараты с активностью порядка 105 мккюри.

Работы, относящиеся к III классу, и, следовательно, радио-фосфорную диагностику можно проводить в помещении, оборудованном под обычную химическую лабораторию. Желательно, чтобы никакие другие работы в этом помещении не проводились. Стены на высоту не менее 2 м следует окрасить масляной краской, остальную часть стен и потолка — клеевой краской. Полы покрываются линолеумом или пластиком. У мебели и оборудования, которые находятся в таком помещении, должны быть гладкие поверхности и простейшая конструкция, не затрудняющие дезактивации. Применение мягкой мебели, естественно, запрещено.

Подготовку необходимой для приема или введения больному порции радиофосфора нужно проводить на отдельном рабочем столе либо в вытяжном шкафу. В любом случае применяется подставка из гладкого непористого материала (стекло, пластик, полистироловая плитка и т. п.). На подставке размещают эмалированные лотки и поддоны, покрытые фильтровальной бумагой или другим поглощающим материалом разового пользования. При этих условиях в случае, если радиоактивный раствор разбрызгался или пролился, легко предотвратить последующее распространение загрязнений рук, одежды и пр.

Вентиляция должна отвечать требованиям и нормам, которые установлены для химических лабораторий. Раковины для слива радиоактивных растворов изготавливаются из коррозионноустойчивых материалов с покрытиями, позволяющими легко осуществлять дезактивацию. Конструкция раковин должна предохранять от разбрызгивания, а краны для воды — снабжены педальным или локтевым устройством. При лаборатории следует иметь обычную хозяйственно-фекальную канализацию и душевую.

Влажная уборка помещения лаборатории проводится ежедневно; сухая уборка запрещена. Один раз в месяц необходимо проводить генеральную уборку, включающую мытье стен, полов, дверей, оборудования. Весь хозяйственный инвентарь закрепляется за лабораторией и не может быть использован для уборки других помещений.

При работе в лаборатории, в том числе и лицам, производящим в ней уборку, следует использовать специально выделенные для этой цели халат, шапочку, марлевую маску, очки из обычного или органического стекла, резиновые перчатки, тапочки, пластикатовый фартук и нарукавники. Все это надлежит хранить в шкафу, который устанавливается в пределах самой лаборатории.

Следует помнить правило: случайно разлитый радиоактивный раствор необходимо тотчас собрать фильтровальной бумагой, ветошью или опилками. Обмыв загрязненной поверхности следует производить всегда сверху вниз и от чистого к грязному. Более детальные сведения о технике дезактивации, в частности о составе моющих растворов, см. стр. 100—103 в «Санитарных правилах...».

По окончании работы в лаборатории тщательно смывают возможные загрязнения с перчаток, снимают спецодежду, перчатки и другие средства индивидуальной защиты, моют руки и проверяют чистоту их на радиометрическом приборе.

Само собой разумеется, если есть возможность базироваться на какой-либо радиологический центр, располагающий радиоизотопной лабораторией I и II класса, нет нужды создавать собственную примитивную лабораторию. Все необходимое для радиофосфорной диагностики имеется в любой радиоизотопной лаборатории.

В настоящее время для радиометрии бета-излучений наиболее широко применяется ионизационный метод. Для регистрации довольно жестких излучений Р32 и других бета-излучений со средней энергией частиц порядка 0,7—1,0 мэв могут быть применены как торцовые счетчики (например, типа МСТ-17 со слюдяным окном плотностью 3—4 мг/см), так и тонкостенные цилиндрические счетчики из алюминия или нержавеющей стали (например, типа СБМ-12 с плотностью фильтрующей стенки 30—40 мг/см2).

Если для ориентировочной проверки радиоактивного загрязнения больших поверхностей (например, пола в помещении лаборатории) с успехом используются полевые бета-гамма-радиометры, то для тонких замеров на весьма ограниченных участках поверхности тела нужны другие специально приспособленные приборы.

Для радиометрии в области глаза может быть использован счетчик МСТ-17, но и он представляется довольно грубым, если не применить специальный тубус-ограничитель, экранирующий входное окно счетчика от попадания в него излучений с соседних областей (рис. 188).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





Такой счетчик, даже при условии применения тубуса, пригоден для офтальмологических целей только в тех случаях, когда измеряется радиоактивность наружных отделов глаза.

Сложнее производить радиодиагностические измерения в глубине конъюнктивальных сводов, а после рассечения конъюнктивы—в области заднего отдела глазного яблока. Нужен прибор, который позволял бы осуществлять непосредственный контакт с этими труднодоступными участками глаза, при условии хорошего экранирования от соседних образований. За рубежом и у нас созданы для этих целей миниатюрные газоразрядные и сцинтилляционные счетчики (рис. 189).





Мы рекомендуем для регистрации бета-частиц использовать не сцинтилляционный, а газоразрядный счетчик; имеются данные о более высокой чувствительности последнего в случае бета-радиометрии.

Зондовый газоразрядный счетчик СБМ-12 имеет на конце изогнутой части рабочий участок длиной всего 6 мм и диаметром 3 мм. Этот концевой цилиндрик, ограниченный от зондовой части прибора тонкой насечкой, представляет собой миниатюрную ионизационную камеру. Именно здесь улавливаются бета-частицы.

Любой счетчик бета-частиц нуждается в подключении к электронной установке, обеспечивающей, во-первых, подачу на счетчик определенного напряжения и, во-вторых, регистрацию импульсов, возникающих в счетчике под влиянием попавших в него бета-частиц. В нашей стране чаще всего применяются установки типа В4 или ПП-6 (рис. 190).





Для подачи на электроды счетчика высокого напряжения в установке имеется высоковольтный преобразователь-выпрямитель. При помощи специального блока (БГС), а также пересчетного устройства первоначально возникший в счетчике слабый импульс значительно усиливается и в конечном счете регистрируется электромеханическим счетчиком.

Принципиальные схемы установки «Б» и других подобных устройств детально описываются в соответствующих инструкциях к ним и в специальных руководствах.

Приступая к практическому освоению радиоизотопной диагностики, прежде всего изучите «Санитарные правила работы с РВ и источниками ионизирующих излучений» в части требований к организации работ, выполняемых с радиоактивными веществами по III классу группы В (по радиотоксичности). Обратите особое внимание на то, в какой мере оборудование вашей лаборатории отвечает требованиям для работ с РВ в открытом виде. Изучите также правила уборки помещений и ликвидации аварийных загрязнений и строго их соблюдайте.

Далее познакомьтесь с радиометрической аппаратурой вашего учреждения. Пользуясь инструкциями и помощью радиолога, изучите правила эксплуатации оборудования для регистрации бета-излучений, с которым вам придется работать. В частности, поинтересуйтесь, как включаются приборы в сеть, сколько времени требуется для их разогревания; какое напряжение нужно установить на шкале вольтметра, чтобы оно соответствовало так называемой зоне Гейгера для каждого из имеющихся в лаборатории счетчиков, как считывать показания прибора при замерах радиоактивности, как сбрасывать полученные данные и готовить установку к новым измерениям.

Если в лаборатории имеется набор стандартных закрытых радиоактивных препаратов, поупражняйтесь в счете импульсов, излучаемых ими. Попробуйте убедиться, насколько стабильны данные замеров, получаемые вами, в зависимости от поддержания необходимого напряжения на счетчике (всякий выход из зоны Гейгера, указанной в паспорте к счетчику, приводит к резкому усилению разброса в показаниях счетчика).

Свои советы радиологу относительно приобретения и дооборудования выпускаемого промышленностью глазного варианта счетчика бета-частиц вы дадите после того, как познакомитесь с методикой и техникой офтальморадиометрических исследований.

↑ Методика офтальморадиометрических исследований

↑ Приготовление радиоактивного препарата и расчет дозировки

В организм исследуемого перед пробой необходимо ввести радиоактивный препарат в количестве, безопасном для здоровья, но, вместе с тем, достаточном для улавливания излучений в течение нескольких дней с поверхности тела специальным счетчиком.

Предложенный за рубежом способ внутривенного введения радиоизотопов в нашей стране не привился. Вполне пригодным оказался пероральный прием препарата, позволяющий достигать достаточно высоких для диагностики концентраций его в организме. Чтобы усилить всасывание из кишечника, раствор радиоактивного препарата рекомендуется готовить на 20% растворе глюкозы.

Радиоактивный фосфор применяется в виде двузамещенного фосфата натрия Na2HP3204. Нашей промышленностью он выпускается обычно в стеклянных флаконах по 5—10 мл. Флаконы упаковываются в алюминиевые и пластмассовые контейнеры и опечатываются пломбой. К каждому контейнеру, снабженному своим номером, придается паспорт. В нем содержатся сведения о дате выпуска препарата, общем его количестве (в миллилитрах) и общей активности (в милликюри). Исходя из этих данных, легко рассчитать удельную активность. Поскольку период полураспада Р32 невелик, его активность довольно быстро снижается. Поэтому очень важно рассчитать удельную активность именно на тот день и час, в какой начинается исследование. Имеются специальные таблицы, показывающие в процентах долю сохранившейся на данный момент активности от первоначальной, принятой за 100%.

Прежде чем пригласить больного в изотопную лабораторию, необходимо его взвесить, так как препарат дается из расчета на килограмм веса больного. За рубежом широко применяют довольно высокие активности (порядка 7—10 мккюри на 1 кг), у нас исходят из расчета 1 —1,5 мккюри/кг. Таким образом, при весе 70 кг человеку дают принять 70—100 мккюри радиофосфора. Для более полной утилизации препарата его следует применять натощак.

При расфасовке радиофосфора по отдельным порциям для каждого из больных следует строго придерживаться «Санитарных правил...»

Как это можно видеть из рис. 191,





на достаточно большом лотке или поддоне, покрытом фильтровальной бумагой, расставляют по чашкам Петри мензурки, наполовину наполненные 20% раствором глюкозы. Из сейфа, где хранятся радиоизотопы, извлекают нужный контейнер и снимают с него крышку. Из содержащегося в контейнере флакона с помощью градуированной пипетки с резиновым баллончиком на конце отбирают нужное для каждого больного количество Na2HP3204 и переносят в соответствующие мензурки с раствором глюкозы. Ни одна капля при этом не должна упасть (!). А если это все же случится — при правильной работе радиоактивное загрязнение окажется всегда в пределах поддона, и дезактивация, как было указано выше, не представит больших трудностей.

Само собой разумеется, что прежде чем приступить к расфасовке радиофосфора, нужно выполнить необходимые расчеты. Исходя из удельной активности препарата на день и час исследования, а также с учетом веса больного, нужно найти то количество фабричного раствора, которое необходимо взять для приготовления смеси.

К примеру, используется препарат Р32, который был выпущен 4 дня и 14 часов назад. В паспорте имеется указание также на то, что общая активность препарата равнялась на день выпуска 10 мкюри (милликюри), или 10 000 мккюри (микрокюри), а его количество — 2,0 мл. Из приведенных данных следует, что исходная удельная активность препарата составляла 5 мкюри/мл (10:2 = 5). По таблице снижения радиоактивности Р32 не трудно установить, что за 4 дня и 14 часов активность радиофосфора падает со 100 до 80%- Следовательно, удельная активность в нашем примере снизится с 5 до 4 мкюри/мл.

Если вес больного составляет 80 кг и предполагается дать ему радиофосфор из расчета 1 мккюри/кг, то требуется отмерить 80 мккюри. При наличии в 1,0 мл раствора 4 мкюри, или, что то же самое, 4000 мккюри активности, 80 мккюри окажутся в 0,02 мл (80:4000 = 0,02). Именно такое количество радиофосфора следует перенести из заводской фасовки в мензурку с раствором глюкозы, предназначенную для данного больного. В том случае, когда искомая величина требующегося радиоактивного препарата оказывается очень малой и ее технически невозможно отмерить, нужно разбавить фабричную концентрацию препарата физиологическим раствором, тщательно перемешать смесь и с учетом новой, более слабой удельной активности произвести забор препарата.

Больной выпил приготовленный для него раствор, врач (или техник) вымыл посуду, убрал контейнер с оставшимся радиофосфором в сейф, отмыл перчатки от возможных загрязнений и снял их для просушки, проверил, наконец, дозиметрически чистоту своих рук.

Теперь исследователь, прежде чем отправить больного в палату, должен потренировать его в умении спокойно держаться во время проведения подсчета импульсов. Результаты этих замеров не учитываются, но через сутки, когда начнется настоящая проверка — больной будет увереннее себя чувствовать, и исследование пройдет более четко и быстро.

↑ Техника и сроки намерений; регистрация полученных данных

Многие, казалось бы, мелкие детали техники радиометрии могут существенно влиять на конечный результат исследования.

Уже закапывание в глаз анестезирующих капель, вымывающих из конъюнктивального мешка радиоактивную слезу, снижает показания счетчика, если не выждать после закапывания 1—2 минуты. Замечено, что в слезящемся глазу радиоактивность всегда выше. Следовательно, измерение необходимо начинать всякий раз через определенный постоянный интервал после введения в конъюнктивальный мешок анестезирующих капель.

С целью защиты поверхности счетчика от радиоактивных загрязнений слезой применяют тонкостенные резиновые чехлы (см. рис. 189, В).

До начала исследования нужно «разогреть» установку и убедиться по вольтметру, что работа будет проходить в зоне Гейгера для избранного счетчика.

Во время измерительной процедуры больной может лежать на спине, полулежать или сидеть. Важно фиксировать его взор в таком направлении, чтобы легче было подвести чувствительную зону счетчика к исследуемому участку глаза до прямого контакта. В этом положении иногда закрепляют счетчик с помощью штатива, но лучше счетчик держать в руке (и не обязательно врачу; это с успехом может сделать сам больной, если его предварительно тренировали — рис. 192, А).





Если применяется торцовый счетчик, его нужно располагать перпендикулярно к поверхности склеры (рис. 192, Б). Цилиндрические счетчики следует оснащать сменными свинцовыми диафрагмирующими насадками, которые различаются между собой размерами «окна» и его местоположением. Одна из таких насадок изображена на рис. 189, В.

Окно в насадке должно приставляться вплотную к исследуемой области, с тем чтобы лишь бета-частицы, исходящие из нее, проникали в чувствительный объем счетчика. Свинцовая насадка не позволит бета-излучениям соседних участков проникать в счетчик и тем самым уменьшает ошибку измерений (рис. 193).





Общее правило исследования таково: чувствительная поверхность счетчика никогда не должна быть больше исследуемой поверхности патологического фокуса.

Не менее существенным моментом, обеспечивающим точность исследования, является возможно более близкий контакт счетчика с тканями новообразования. Именно поэтому при локализации патологического фокуса в заднем отделе глазного яблока обычная техника наружных радиометрических измерений непригодна (рис. 194, А).





В силу ограниченной длины пробега бета-частиц (до 8 мм в биологических тканях), они не улавливаются на значительном расстоянии от опухоли, что может привести к ошибочным результатам исследования. Поэтому при новообразованиях, расположенных за экватором, счетчик приходится вводить на нужную глубину через разрез конъюнктивы и теноновой капсулы (рис. 194,Б). Для более точной установки окна счетчика в проекции новообразования в одном приборе комбинирует счетчик с трансиллюминатором.

Трансконъюнктивальное исследование необходимо выполнять в операционной. Допустимо также расчленять процедуру: в операционной заготовить в тканях канал для счетчика, в радиоизотопной—провести дозиметрическое исследование с использованием стерильного счетчика и потом вновь в операционной зашить рану.

Итак, чем ближе удается подвести счетчик к исследуемой области, тем точнее окажется результат измерений.

Очень кратковременный замер может стать причиной большой ошибки. С другой стороны, длительные исследования, особенно на поверхности глазного яблока, обременительны для больного. Достаточно достоверным является четырехминутное измерение. Если это трудно выполнить одномоментно, можно производить исследование и фракционно: по 4 одноминутных замера на одном и том же участке с перерывами. Таких участков при всяком исследовании должно быть, как минимум, два: один в больном глазу (над патологическим фокусом), а другой —в здоровом глазу (над анатомически идентичной зоной). При отсутствии контрольного участка радиометрические исследования теряют всякий смысл.

А как же поступать, если другого глаза нет или поражены оба глаза? При отсутствии второго глаза контрольные замеры можно проводить на здоровых участках того же глаза, по возможности подобных патологическому участку (симметрично расположенных по отношению к сагиттальной или горизонтальной плоскости). Аналогичным образом следует поступать при трансконъюнктивальных исследованиях, связанных с необходимостью специального хирургического вмешательства. При заболевании обоих глаз контрольные замеры рекомендуется проводить на мочке уха или на слизистой губы. Нужно, однако, иметь в виду, что в норме уровень радиоактивного счета в этих участках в 2—4 раза выше, чем на глазном яблоке.

Радиодиагностика может быть применена и для локализации опухоли. Но она технически сложна и, по-видимому, не имеет большого практического значения. При локализационной бета-дозиметрии приходится проводить значительное число основных и контрольных замеров с занесением их результатов на схематический рисунок исследуемой области. Поэтому только в тех случаях, когда подозревается внутриглазная опухоль (особенно в заднем отделе глазного яблока), а прозрачность сред глаза нарушена, наряду с трансиллюминацией, небезынтересно провести и поисково-локализационную бета-радиометрию в нескольких меридианах.

Первое радиометрическое обследование больного, как уже отмечалось, проводится через 1 сутки после дачи радиофосфора. В последующем замеры необходимо выполнить, как минимум, еще дважды: через 2 и 3 суток от момента приема препарата. Опыт показывает, что достоверность пробы не возрастает, если растянуть исследование до 1—2 недель.

Наиболее важными и интересными являются данные измерений через 48 часов. Именно в указанный срок производят исследование в тех случаях, когда ограничиваются однократной проверкой (при рассечении конъюнктивы и теноновой капсулы на операционном столе). К этому времени радиофосфор уже успевает войти в состав нуклеиновых кислот и белковых фракций клеточных ядер, поэтому скорость выведения его из организма ослабевает. Радиоактивность падает теперь примерно в соответствии со скоростью полураспада Р32. Мнение о том, что в клетках злокачественных новообразований радиофосфор задерживается дольше, чем в клетках доброкачественных фокусов, нуждается еще в экспериментальном подтверждении. Иное дело — количество захваченного радиофосфора на единицу объема. Более высокая концентрация делящихся и быстрорастущих клеток способствует тому, что в злокачественных опухолях, как правило, радиофосфора оседает больше, чем в доброкачественных.

Результаты радиометрических измерений считываются с электромеханических или иных счетчиков и фиксируются раздельно для каждого из исследуемых участков. Записи можно вести в виде таблички с указанием области измерения, его длительности и количества зарегистрированных импульсов. Неплохо делать пометки прямо на схемах глаза (в местах, соответствующих участкам измерений). По окончании каждого исследования полученные показатели следует усреднить, найдя число импульсов, приходящихся на интервал времени в 1 минуту (имп/мин). Затем данные измерений в разные дни можно изобразить в виде кривой, где по оси абсцисс откладываются сроки исследования, а по оси ординат — число импульсов, зарегистрированных в 1 минуту. Однако предпочтительнее все полученные показатели переводить в проценты, приняв за 100% результаты измерений в контрольном участке в первый день исследования, то есть через сутки после дачи радиофосфора.

Для примера рассчитаем, каков относительный прирост количества импульсов, регистрируемых над новообразованием, по сравнению с числом импульсов над контрольной областью, если при первой проверке (через 1 сутки) над новообразованием сосчитано 120 имп за 4 минуты, а в контрольной зоне за те же 4 минуты, — 100 имп, через 2 суток — соответственно 106 и 80 имп, а через 3 суток — 90 и 70 имп (за то же самое время).

Обозначив среднюю частоту счета над новообразованием как «n1», а над контрольным (здоровым) участком как «n2», можно определить относительный прирост в скорости счета (х) в процентах (по отношению к контролю) из следующей формулы:



Теперь, обозначив по оси абсцисс время в днях, а по оси ординат— проценты превышения в частоте счета, можно изобразить полученные данные графически. Относительный прирост скорости счета над новообразованием в нашем примере оказался неодинаковым в разные дни и колебался в пределах 20—35%.

↑ Клиническая оценка результатов бета-радиометрии

Вопрос о том, какие показатели следует считать положительным результатом пробы, указывающим на злокачественный характер процесса, еще не нашел единого, общепринятого решения. По мнению большинства исследователей, о злокачественности свидетельствует наличие стойкого (на протяжении нескольких суток) превышения радиоактивности на поверхности патологического очага, по сравнению с данными аналогичных измерений на контрольном участке — на 30% и более. В качестве границы нормы называют и другие цифры: 20, 50, 65 и даже 100%.

Опираясь на собственный опыт, мы рекомендуем при оценке результатов исходить из следующих соображений. На показатели клинической радиометрии бета-излучений, исходящих из тканей, к которым снаружи подносится счетчик, не может не влиять фактор, обозначаемый в литературе как «геометрия измерения». В частности, следует учитывать два обстоятельства: толщину исследуемого фокуса и глубину залегания его.

Рассмотрим сначала тот наиболее частый в глазной практике вариант, когда «фокус» располагается довольно поверхностно. Попробуем выяснить, какую роль при этом играет толщина новообразования.

Оказывается, при бета-дозиметрии на тех местах, где имеется даже незначительное утолщение тканей (например, в области прямых мышц, corona ciliaris, или на участке какой-либо доброкачественной гиперплазии стенки глазного яблока), определяется заметно более высокое содержание радиофосфора по сравнению с соседними участками. Если бы всякий раз производить перерасчет числа найденных импульсов на единицу объема ткани, активность которой замеряется — указанные различия должны были бы нивелироваться. Однако определять объем тканей в живом глазу мы пока не умеем.

Поэтому для клинических целей мы предлагаем определять толщину объекта и сопоставлять ее с данными бета-радиометрии, произведенной над патологическим фокусом Толщину тканей, являющуюся эквивалентом объема (при постоянстве площади чувствительной части счетчика), можно измерять с помощью биомикро- или офтальмоскопии, скиаскопии, эхографии и т. п. Результаты произведенных радиометрических и клинических исследований следует сопоставлять между собой (табл. 9).





В таблице показаны закономерности прироста радиоактивности при наружной бета-радиометрии нормальных тканей оболочек глаза и кожи век по мере их утолщения.

Как видно из табл. 9, утолщение оболочек глазного яблока сказывается значительно более ощутимым приростом радиоактивности, чем утолщение собственно кожи. Это различие обусловлено следующими причинами. Счетчиком бета-частиц всякий раз исследуется постоянный строго ограниченный объем тканей, причем в этот объем попадают как поверхностные ткани (оболочки глазного яблока, собственно кожа), более жадно захватывающие Р32, так и глубокие (в глазу — водянистая влага, стекловидное тело; в коже — подкожная клетчатка), содержание радиофосфора в которых не велико. В случае доброкачественной гиперплазии и связанного с этим утолщения поверхностных тканей в контролируемом счетчиком объеме произойдет перераспределение долей, занимаемых поверхностными и глубокими тканями (в пользу первых). Хотя процесс и не злокачественный, это будет сопровождаться усилением регистрируемой на поверхности бета-радиоактивности и тем больше, чем выраженнее гиперплазия. Прирост радиоактивности для глазного яблока возникает легче и оказывается ощутимее, чем для кожных покровов, по той простой причине, что в глазу между поверхностными и глубокими слоями существует гораздо менее равномерное распределение радиофосфора. Поэтому даже небольшое утолщение оболочек глаза должно учитываться.

Как следует из табл. 9, прирост радиоактивности еще не свидетельствует о злокачественности процесса. В каждом отдельном случае наблюдаемый прирост должен соразмеряться со степенью утолщения тканей. Так, например, при утолщении оболочек глаза на 1,0 мм границей является прирост радиоактивности порядка 40%. Все, что выше этой цифры, свидетельствует о злокачественности, ниже — о доброкачественности. При утолщении патологического фокуса на 3,0 мм эта граница расширяется уже до 100%. Иными словами, лишь в случае получения над трехмиллиметровым очагом более высоких цифр, чем 100% прироста, радиометрия свидетельствует о малигнизации.

Поскольку основная масса бета-частиц в состоянии преодолеть в биологических тканях путь, измеряемый всего лишь 4—5 мм, дальнейшее увеличение толщины очага — источника излучений уже не приведет к сколько-нибудь заметному приросту радиоактивности на поверхности. Следовательно, для всех очагов, толщина которых превышает 4 мм, критерий злокачественности становится постоянным. Как видно из табл. 9, в этих случаях для признания опухолей глаза злокачественными прирост радиоактивности должен быть более 115%, а в отношении опухолей кожи — более 75%.

Теперь следует обратиться к тому варианту, когда исследуемый «фокус» не выходит на поверхность тела, а отделяется от нее слоем нормальной ткани в 2—3 и более миллиметров. Из представленного на рис. 195





графика видно, что с увеличением глубины залегания фокуса различительная способность пробы резко падает и фактически приближается к нулю в случае расположения фокуса на глубине 5 мм для глаза (кривая А) и 2 мм для кожи (кривая Б). Зная глубину расположения новообразования, полученные при его бета-радиометрии данные можно экстраполировать к условиям поверхностной локализации опухоли с учетом приведенного графика. На этом основании и производится по данным бета-дозиметрии окончательное заключение о степени злокачественности исследуемого очага.

Рассмотрим методику проведения таких более сложных расчетов на двух примерах.

1. На поверхности глазного яблока над патологическим фокусом, который расположен в конъюнктиве и эписклере, прирост радиоактивности составил: в 1-е сутки — 80%, через 2 суток— 85% и через 3 суток — 77%. Толщина оболочек глазного яблока в области исследуемого патологического фокуса превышает толщину оболочек в соответствующем здоровом участке другого глаза примерно на 2 мм. Как оценивать полученные результаты? Из табл. 9 видно, что при таком утолщении тканей порогом доброкачественности изменений является прирост радиоактивности не более чем на 75%- Поскольку в рассматриваемом примере все три измерения дали более высокие цифры, результаты радиодиагностики следует оценить как «положительные», т. е. свидетельствующие о злокачественности процесса.

2. Радиометрически установлено, что при всех измерениях прирост радиоактивности над патологическим фокусом составляет около 30%- Фокус находится внутри глаза, но за экватором, и счетчик не удается подвести вплотную к исследуемому очагу. Установлено, что слой нормальной ткани между опухолью и счетчиком составляет около 3 мм, а толщина самой опухоли превышает 4 мм. О чем говорят результаты исследования?

Прежде всего нужно учесть следующее. Расположение опухоли в 3 мм от счетчика, как видно из графика на рис. 196, ведет к снижению радиометрических данных, регистрируемых на поверхности, примерно в 3 раза. Следовательно, если можно было бы вести измерения непосредственно на поверхности опухоли, прирост радиоактивности был бы не 30%, а втрое более высоким, т. е. около 90%. Учитывая толщину новообразования — более 4 мм, как видно из табл. 9, для признания его злокачественным необходимо было получить при пробе стойкое превышение радиоактивности как минимум на 115%.

Таким образом, полученные данные (90% вместо 115%) можно расценить как отрицательный результат пробы. Однако, если принять во внимание, что при всех расчетах в рассматриваемом примере допускались приближения, а разница между цифрами 90 и 115 не столь уж велика, результат пробы правильнее признать неопределенным.

В данном случае пробу целесообразно повторить. Для получения более четкого ответа нужно создать такие условия, при которых счетчик можно максимально приблизить к опухоли, т. е. воспользоваться трансконъюнктивальным подходом на операционном столе. Кроме того, целесообразно несколько увеличить количество вводимого препарата и длительность замеров. Все это делает результаты пробы более достоверными. Повторять пробу можно через 3 месяца, так как к этому сроку в организме практически не остается ранее введенного препарата.

В заключение ответьте на контрольные вопросы.

↑ Контрольные вопросы (№ 73—79)

73. Какими двумя способами (не прибегая к хирургии) можно уменьшить расстояние от чувствительной части счетчика, приставляемой к роговице, до опухоли в радужке: надавливанием на область цилиарного тела, применением миотиков (мидриатиков), «вдавлением» роговицы самим счетчиком, приемом внутрь фонурита?

74. Какие меры предосторожности нужно соблюдать в отношении стационарных больных, получивших радиофосфор в диагностических целях: назначить постельный режим, отгородить ширмой, поместить в изолятор, не предпринимать ничего?

75. Ваш счетчик не дает стандартных результатов при повторных замерах; о чем нужно подумать в первую очередь — неисправны ионизационная камера, усилитель, счетное устройство, неправилен режим напряжения; меняется активность в тканях?

76. При каких условиях исследование протекает точнее: когда счетчик больше, чем исследуемый очаг или наоборот?

77. Какой прирост радиоактивности над патологическим фокусом, по сравнению с контрольной областью, свидетельствует о злокачественности процесса?

78. Как расценивать следующие данные бета-радиометрии. В цилиарном теле правого глаза видна опухоль, выстоящая не менее чем на 5 мм над уровнем соседних тканей. На склере над опухолью с помощью СБМ-12 зарегистрировано 40, 37 и 30 импульсов в минуту соответственно через 1, 2 и 3 суток после дачи внутрь радиофосфора. На симметричном контрольном участке левого (здорового) глаза получено соответственно 15, 14 и 12 импульсов в минуту. Имеются ли основания, по данным бета-радиометрии, считать опухоль злокачественной?

79. Участок, подозрительный на опухоль, находится на глазном дне левого глаза в верхненаружном его квадранте в 20 мм от лимба по склере. Выстояние очага по скиаскопическим данным составляет 1 мм. При трансконъюнктивальном способе радиометрии через 48 часов после дачи радиофосфора над очагом зарегистрировано 20 импульсов в минуту, а на контрольном участке — по склере, но в нижневнутреннем квадранте — 15 импульсов в минуту. Каков результат радиофосфорной диагностики в данном случае?

↑ Ответы на контрольные вопросы и задачи

1 — б), д).

2 —а), б), г), е).

3 —б), в), е).

4 — б), г).

5. Нет, так как раздельно микроскоп и осветитель по вертикали не смещаются (заводской дефект, являющийся основанием для рекламации).

6 — а), г), д).

7 — 6).

8 — г).

9 — б), г).

10 —а).

11 — а), г).

12 —а), б).

13 —д).

14 — 6), в).

15 —в).

16 - б), д).

17. «Призма» 1 останется неподвижной; «призма» 2 уйдет вправо.

18. «Призма» 1 сдвинется вправо; «призма» 2 останется на месте.

19. «Призма» 1 сдвинется влево; «призма» 2 — вправо.

20—а).

21 — а), б).

22. Обширный поверхностный центральный дефект роговичной ткани.

23. Центральный полупрозрачный инфильтрат в роговице с ее утолщением и деформацией задней поверхности.

24. Кератоконус (в центральной зоне роговица истончена; обе ее поверхности конически выступают вперед).

25. Косо идущий от 8 до 2 часов надрыв десцеметовой оболочки с частичным сворачиванием ее в «трубочку».

26. Деформация передней сумки хрусталика.

27. Подвывих хрусталика в верхнем отделе кзади: в верхней части рисунка по краю зрачка оптический зазор между линией «среза» на радужке и на передней сумке хрусталика значительно больше, чем снизу.

28. Подвывих хрусталика в меридиане 3 часов кзади с вы-хождением стекловидного тела в щель между линзой и радужкой.

29. Рубец роговицы, спаянный с радужкой на 9 часах; уровень радужки нормален лишь в правой трети; в средней зоне радужная оболочка оттягивается рубцом от передней поверхности хрусталика.

30. Оптические свойства роговицы в том участке, сквозь который вы смотрите на хрусталик, резко нарушены (фасетки и выпуклости, создающие неправильный астигматизм).

31. а) —А; б) — Е; в) —В; г) —Д; д) —Б; е) —Г.

32. При малом увеличении — сильнее. Большое увеличение характеризуется незначительной глубиной резкости. Поэтому при настройке на угол камеры «сетка» складок десцеметовой оболочки окажется вне фокуса микроскопа, будет мало мешать наблюдению.

33. Опухоль выполняет угол передней камеры в широком секторе от 10 до 5 часов (по часовой стрелке), поскольку отражение в зеркале идет по вертикалям и горизонталям, а не по линиям «меридианов», пересекающих центр.

34. Против часовой стрелки, так как невидимая часть отрыва примыкает к нижнеправому углу гониоскопа.

35. А — инородное тело в углу передней камеры (изгиб световой полоски углом, в сторону наблюдателя).

Б — отслойка цилиарного тела от склеры — циклодиализ («клюв» световой полоски глубже угла передней камеры).

В — опухоль корня радужки (волнистый изгиб световой полоски в сторону передней камеры; «разрыв» полоски сверху).

Г —отрыв радужки у корня — иридодиализ (световая полоска, идущая по радужке, обрывается, не доходя до угла камеры; видны полоски света на периферии хрусталика и цилиарных отростках).

Д — широкая корневая иридэктомия (полоска с радужки заменена срезом с хрусталика; верхняя полоска света уходит вглубь глаза по цилиарному телу).

Е—инородное тело в глубоких слоях роговицы вблизи камерного угла (излом «роговичной» полоски света соответствует месту выпячивания десцеметовой оболочки осколком в полость передней камеры).

36. А— а), б), а при свежих проникающих ранениях — г). Б — а), в).

37. А — б), в). Ответ требует разъяснения. Поместив клюв диафаноскопа в конъюнктивальный свод напротив рентгенологически найденного места залегания осколка, просвечивают толщу века, постепенно уменьшая интенсивность света. Тень осколка, невидимая при ярком свете, появится при более слабом свете. Если осколок расположен не на поверхности, а в толще века, полезно надавить клювом диафаноскопа на ткани века в месте предполагаемого залегания осколка. Кожа при этом приподнимается и, натянутая в виде шатра, истончается. Осколок, искусственно приближенный к поверхности, становится лучше различимым.

Б — б).

38. в), д), е).

39. б).

40. Для роговицы — вниз, для хрусталика и глазного дна — вверх.

41. Да — для зеркального офтальмоскопа и ЩЛ; нет — для электроофтальмоскопа и БО.

42. Об углублении (экскавации) диска.

43. Кольцевой рефлекс на вогнутой, парафовеолярный — на выпуклой конической, фовеолярный — на вогнутой шероховатой поверхности. Общий рельеф — конусовидное возвышение с кратерообразным углублением на вершине (рис. 196, А).





44. Сетчатка соответственно области разрыва выстоит, область желтого пятна — слегка выстоит (рис. 196, Б).

45. Измерителем с окулярной линзой для калиброметрии сосудов и тест-объектами для измерения площади очага.

46. Увеличение при фотографировании — 2,8X. Дополнительное проекционное увеличение по условиям задачи, очевидно, равно 15X. Общее увеличение, таким образом, составляет 2,8x15 = 42. Истинные размеры измеряемого сосуда равны 9:42 = 0,214 мм.

47. В 12 мм от лимба; ошибка равна 5 мм (промежуточные данные: оптическая проекция разрыва на склеру—17 мм от лимба по дуге, то есть 15 мм от плоскости лимба; отстояние разрыва от этой точки — 7 мм; центральная проекция разрыва —10 мм от плоскости лимба, то есть 12 мм от лимба по дуге; 17 мм минус 12 мм составит 5 мм).

48. В носовой половине верхнего века, которая проецируется на аксиальный снимок, но остается выше пленки или за пленкой при боковом снимке.

49. В наружной половине нижнего века, которое остается под пленкой при аксиальном снимке, но проецируется на снимок в боковой проекции.

50. Вблизи лимба на 6 или 12 часах (эти зоны не захватываются «прямым» боковым снимком).

51. Вблизи лимба на 3 или 9 часах.

52. № 3.

53. Да, может.

54. 10 мм от плоскости лимба, 11 мм от оси, меридиан 4 часа 30 минут.

55. 21 мм от плоскости лимба, 11 мм от оси, меридиан 9 часов 20 минут.

56. 13 мм от плоскости лимба, 5 мм от оси, меридиан 6 часов.

57. В пределах площади схем-измерителей лежат осколки:



58. В оболочках у экватора.

59. Явно вне глазного яблока.

60. В стекловидном теле.

61. Осколок № 2 — в глазу, на оболочках. Осколок № 3 — в задней «пограничной зоне». Осколки № 4 и 5 — вне глаза.



67. «А» (сравните расстояния от контрольной плоскости).

68. Осколок № 1 расположен на 1°°, в цилиарной зоне. Осколок № 2 — вне глаза. На переднем снимке его тень ниже горизонтальной плоскости, а на боковом — выше из-за того, что не была соблюдена идентичность положения глаза в глазнице при обеих укладках: на боковом снимке глаз отклонился кверху, а осколок № 2 при этом не сместился.

69. Осколок свободно подвижен; при укладке лицом вниз (передний снимок) он опустился сзади на циннову связку; при укладке на бок (боковой снимок) —он ушел к экватору и занял «низшую» точку в полости стекловидного тела.

70. В верхневисочном направлении. (Сдвиг глаза незначителен по амплитуде. Он не исказил заметным образом форму и положение тени протеза, но вызвал изменение координат глубоко расположенного осколка).

71. 15 мм (см. также схему А на рис. 197).





72. Осколок подвижный и магнитный. Амплитуда дугообразных смещений его в глазу — 9 мм. Он расположен в стекловидном теле, но в нижнюю половину глазного яблока не переходит даже под действием магнитной тракции. Рассчитанное положение шварты и место оптимального разреза (обозначено стрелкой) изображены на схеме В рис. 197.

73. Применив медикаментозный мидриаз или легкое надавливание счетчиком на роговицу в проекции опухоли.

74. Никаких, это вполне допустимо.

75. О том, что счетчик работает в неправильном режиме напряжений, вне интервала, в котором сохраняется свойственная данному счетчику зона Гейгера.

76. Когда исследуемый очаг больше, чем счетчик.

77. Ответить однозначно на этот вопрос нельзя. Нужно учесть: где производятся измерения (на глазном яблоке или на кожных покровах), как глубоко расположено новообразование и какова его толщина. Только после этого можно дать оценку полученным данным.

78. Да, имеются. В первые сутки радиоактивность в области опухоли превысила таковую в контрольном участке на 166% (40-15/15*100=166%). На вторые и третьи сутки превышение составило соответственно 164 и 150%. Если учесть, что измерения велись над глазным яблоком и что толщина опухоли составляет 5 мм, данные дозиметрии следует расценить как «положительные». Из табл. 9 следует, что для опухолей глазного яблока, толщина которых составляет 4 мм и более, превышение импульсов в больном глазу по сравнению со здоровым более чем на 115% свидетельствует о злокачественности процесса. При столь высоких уровнях избирательного захвата радиофосфора опухолью можно уже и без учета геометрии измерения говорить о ее злокачественности.

79. Измерения, произведенные через 48 часов, показали только 33% превышения в захвате радиофосфора на участке новообразования. Как видно из табл. 9, этого недостаточно, чтобы признать исследуемую опухоль злокачественной.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.