Определение степени подвижности и магнитности внутриглазного осколка

Описание

Подвижность внутриглазных инородных тел — мало изученный раздел травматологии органа зрения, хотя его клиническое значение достаточно велико. В данном разделе речь пойдет о диагностике относительно быстрых, одномоментных смещений осколка, наступающих при соответствующих изменениях положения глаза или всей головы в пространстве. Такая подвижность должна быть отнесена к разряду гравитационных смещений. Обычно они свидетельствуют о нахождении осколка в жидкой среде и рентгенографически проявляются стойким изменением положения тени инородного тела при смене укладки вследствие того, что осколок занимает другую, наиболее низкую точку внутри полого органа. О подвижности осколка может свидетельствовать не только изменение проекции его контрастной тени, но и изменение ее формы.

Существует два подхода к рентгенодиагностике подвижных внутриглазных осколков.

При первом подходе в задачу исследования включается получение «точных координат» предположительно подвижного осколка, характеризующих его положение в глазу на операционном столе. Для этого была предложена рентгенография раненого в положении лицом вверх. Нам кажется, что эта методика не решает поставленной задачи по следующим причинам. При положении раненого на спине подвижный осколок в стекловидном теле стремится занять низшее из возможных положений и может уйти далеко к заднему полюсу глаза. Глубина расположения осколка от лимба при этом меняется, а разрез в точке проекции осколка становится менее удобным и более травматичным.

Кроме того, метод все равно не гарантирует совпадения рассчитанных координат осколка с тем положением, которое он займет в момент извлечения из глаза. При диасклеральных операциях глазное яблоко никогда не ориентируется своей анатомической осью строго вверх. Чем глубже лежит осколок, тем сильнее поворачивается глазное яблоко для того, чтобы вывести в просвет глазной щели участок склеры, наиболее близкий к осколку. А при этом смещение осколка происходит в особенно нежелательном направлении— вниз, от разреза, в центральные участки стекловидного тела.

О какой же «точной локализации» в этих условиях может идти речь?

Второй путь позволяет установить сам факт подвижности осколка в глазу и измерить ее амплитуду. Мы считаем, что это правильная формулировка задачи исследования.

Производят парные снимки глазницы в сопоставимых проекциях, но с таким изменением укладки (или фиксации взора), которое обеспечило бы стойкий сдвиг осколка по силе тяжести. Учитывая возможность обратных сдвигов осколка, второй снимок нельзя делать в прежней позиции после того, как раненый подержал немного глаз или голову в каком-то ином положении. Для смещения осколка в вязком стекловидном теле может понадобиться время. Поэтому второй снимок следует делать не сразу после придания голове и глазу нового положения, а спустя примерно 1 минуту после этого.

При тяжелой травме рентгенологическая проба на подвижность может быть осуществлена и в безындикаторном варианте. Однако оценка степени сдвига осколка наиболее достоверна при маркировке глазного яблока протезом. Направление искусственно вызываемого гравитационного перемещения инородного тела должно быть выбрано таким образом, чтобы оно обеспечивало заметный сдвиг тени осколка по отношению к тени протеза (лучше — приближение или удаление).

Обязательным условием надежного обнаружения сдвига осколка является горизонтальный ход рентгеновых лучей и фиксация изображений на вертикально расположенные пленки. Нетрудно показать, что обычные условия снимков, когда трубка располагается над раненым, не соответствует задаче исследования. Можно вызвать значительное смещение осколка в глазу, например от заднего полюса глаза до хрусталика — при укладке раненого лицом вниз после того, как он лежал лицом вверх.

Но на передних снимках, выполненных при обеих этих укладках, тень осколка будет проецироваться примерно в одно и то же место — в центральную зону протеза. Наоборот, если при этих же двух укладках сделать не передние, а боковые снимки на вертикально стоящие кассеты, тень осколка займет по отношению к тени протеза резко отличающиеся позиции: примерно 20 мм и 4 мм от плоскости лимба (если подвижность осколка в глазу ничем не ограничена). Сказанное поясним рисунком 171.





Располагать кассету с пленкой вертикально удобно с помощью фиксационного столика, подставок из книг или же в сидячем положении раненого, используя кассетодержатель рентгеноскопического экрана.

Подвижность осколка в глазу проявляется расхождением сопоставимых его координат на двух снимках. Оно должно быть не меньше 3 мм, а положение и форма теней протеза на снимках — идеальными. Тогда это расхождение, безусловно, можно будет связывать с подвижностью. И еще одно обязательное условие: сдвиг теней по направлению должен иметь такой характер, чтобы его можно было связывать со смещением инородного тела вниз, к земле (то есть по силе тяжести), а не в противоположном направлении.

Существует много вариантов парных снимков, на которых подвижность осколка в глазу так или иначе проявляется расхождением контрольных или основных координат (табл. 7).





Первые 6 вариантов исследования способны выявить сдвиг осколка лишь частично. Но такие пробы, как № 3 и № 4, незаменимы для обнаружения до перечной смещаемости осколка (рис. 172).





Диагностика поперечных смещений осколка может иметь тот смысл, что позволяет избежать пересечения нижней (или наружной) прямой мышцы, если инородное тело первоначально определялось как лежащее в глазу непосредственно под сухожилием одной из этих мышц.

Иное дело — подвижность осколка в передне-заднем направлении. От ее амплитуды во многих случаях зависит выбор места операционного разреза. Для выявления полной амплитуды продольной смещаемости проводят пробы № 7 и № 8. Они характеризуются оптимальным углом поворота глаза по отношению к земле— на 180°, технически просты и дают весьма наглядные результаты, которые графически регистрируются на схемах меридионального сечения глаза в виде «зоны подвижности внутриглазного осколка».

Рис. 173





иллюстрирует технику этих проб.

В стекловидное тело могут проникать и такие мельчайшие осколки, тени которых не получаются на обычных снимках. Иногда и на бесскелетных рентгенограммах их обнаружить не удается, хотя клинически есть все признаки проникающего ранения. Возможно, конечно, инородное тело зафиксировалось к оболочкам глазного дна, и для его обнаружения нужна «кровавая» бесскелетная рентгенография. Но существует и другая возможность. Поскольку снимки производятся обычно при сидячем положении больного, осколочек, если он подвижен в стекловидном теле, может опуститься в зону экватора на 6 часах, а эта зона на пленку не проецируется. Полезно проверить это специальной пробой. Делают еще один боковой бесскелетный снимок, при котором голову сидящего больного, пленку и взор исследуемого ориентируют по возможности круче вниз, чтобы ось глаза была направлена перпендикулярно к плоскости пола. Выжидают положенные 60 секунд, вводят за веки пленку и включают аппарат. Подвижный осколок, если только он подходит достаточно близко к хрусталику, будет зафиксирован на такой «необычной» рентгенограмме.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Показания к производству рентгенологических проб на подвижность внутриглазного осколка могут ставиться и узко, и широко. В наиболее общей форме их можно сформулировать так: эти пробы должны выполняться во всех тех случаях, где выявление факта подвижности осколка или же доказательство его неподвижности может повлиять на решение об операции и на план ее осуществления.

В заключение попробуйте решить контрольную задачу № 71, относящуюся к реальному клиническому наблюдению.

Для уточнения магнитных свойств невидимых внутриглазных осколков с помощью рентгенографии применяют два варианта исследования. При первом снимки делаются после сеанса магнитных тракций, при втором — непосредственно в момент действия магнитного поля на осколок.

Первый вариант довольно широко используется как контроль за результатами не диагностических, а «лечебных» тракций невидимого осколка, который расположен в труднодоступной зоне глаза (далее 18 мм от плоскости лимба). Достаточно бывает выполнить один дополнительный боковой снимок (лучше с протезом), чтобы судить, сместилось ли инородное тело вперед, или же этого не произошло, и тракции нужно продолжать. Но следует помнить, что после выключения магнита железные осколки могут возвращаться в исходную позицию за счет эластических свойств стромы стекловидного тела, которую осколки иногда не в состоянии «прорезать».

Поэтому второй вариант предпочтительнее. Его удобно выполнять с постоянным ручным магнитом. По Хеве-Балтину производится боковой снимок с хорошей иммобилизацией головы и правильной фиксацией взора. Экспозиция делится пополам. В первой половине — магнит убран; во второй — наконечник магнита находится у края нижнего века. Снимки могут выполняться и в скелетном, и в бесскелетном вариантах. О магнитности осколка судят по раздвоению тени инородного тела. Такой результат пробы вполне достоверен (возврата осколка произойти не может). Но если тень не раздваивается — это еще ни о чем не говорит: осколок либо немагнитный, либо он магнитный, но прочно фиксирован к оболочкам глаза.

Рентгеномагнитная проба приобретает полную достоверность лишь в том случае, если предварительное исследование на подвижность осколка оказалось положительным. В этом варианте поступают так. После пробы на подвижность делают еще один боковой снимок на столике — лицом вверх, но с поднесенным сверху к краю нижнего века наконечником постоянного магнита (рис. 174).





Возможны три варианта заключений по пробе: осколок магнитный (А); 2) осколок слабо магнитный (Б); 3) осколок немагнитный (В).

Существенным в нашем варианте исследования является то, что осколок смещается к магниту вверх, против силы тяжести. Это позволяет связать сдвиг тени только с наличием у осколка магнитных свойств.

Сочетанием рентгенологических проб на подвижность и на магнитность удается в ряде случаев вынести обоснованное суждение и о причинах ограничения подвижности осколка в глазу. Иногда осколок не подходит к оболочкам на стороне действия магнита.

При свежем ранении так ведут себя только мельчайшие осколки, которые оказываются не в состоянии прорезать более плотные пограничные слои стекловидного тела (тут для извлечения осколка может понадобиться мощный магнит). При «старом» ранении подвижность осколка чаще всего ограничивается швартой, на которой осколок как бы висит в стекловидном теле. Попробуйте самостоятельно решить сложную диагностическую задачу (№ 72), относящуюся к реальному случаю из практики.

В заключение приводим сводку рекомендаций по технике магнитных диасклеральных операций (табл. 8),





базирующихся на результатах рассмотренных рентгенологических проб.

↑ Уточнение места операционного разреза оболочек глаза при диасклеральном извлечении инородного тела

Методы этой группы завершают диагностический этап в наиболее сложных случаях. Внимание, которое они сегодня к себе привлекают, связано прежде всего с расширением показаний к удалению из глаза немагнитных осколков. Захват пинцетом такого осколка, осуществляемый без офтальмоскопического контроля, требует точнейшего производства разреза над инородным телом. Столь же высокая точность требуется и при выходе на магнитные осколки, если они малы, давно находятся в глазу и фиксированы к оболочкам или же «вколочены» в оболочки при свежем ранении. Конечно, в части подобных случаев могут помочь нерентгеновские приемы операционной диагностики (подсветки, проба на прилипание склеры к наконечнику магнита, хирургические радиозонды). Но эти методы не всегда могут заменить универсальный и широко распространенный метод рентгенографии.

Безуспешный исход диасклеральной операции может зависеть от разных причин, но чаще всего имеет место неточный выход на проекцию осколка. Это может быть связано с грубыми ошибками рентгенолокализации. Но нередко источник погрешности заключается в потере офтальмохирургом ориентировки уже в ходе самого оперативного вмешательства, при переносе совершенно точно установленных координат осколка на поверхность глазного яблока.

Здесь играет роль и неточное нанесение у лимба метки меридиана расположения осколка, и отклонение измерительного инструмента от правильного меридионального направления, и, наконец, неточное откладывание по этой линии глубины расположения осколка от лимба (без учета поправок на кривизну склеры и т. д.). Чем дальше от лимба лежит осколок, тем большими могут быть эти неточности. Опасность их особенно велика в тех случаях, когда осколок располагается за экватором глаза. При таких ситуациях контроль за правильностью выбора места разреза весьма затрудняется еще и тем, что исходные ориентиры (лимбальная метка, центр роговицы) и зона намеченного разреза склеры не могут наблюдаться одновременно.

Для корректировки этих скрытых погрешностей начального этапа диасклеральной операции на глазном яблоке в месте предполагаемой продукции осколка укрепляют несмещающуюся контрастную метку. Последующая рентгенография, прерывающая ход операции на 15—30 минут, показывает степень совпадения метки и осколка. Поправка, обычно небольшая (2—4 мм), учитывается при производстве разреза, после чего метка удаляется (методика Гольдмана—Дамбите).

Техническая сторона метода сводится к следующему. Из иглы для внутривенных вливаний мелким напильником нарезают отрезки длиной около 1 мм. Для сохранности надевают их на мандрен, скручиваемый затем в кольцо. В таком виде «метки» стерилизуются.

Перед операцией, которая требует особо точного выхода на осколок, одна метка снимается с кольца, и через нее дважды проводится тонкая стерильная шелковина. Таким образом, отрезок трубочки попадает в петлю, что исключает возможности утери метки перед самым пришиванием ее к глазу.

После обнажения склеры в нужном месте производится отсчет координат и на поверхности глаза отмечается примерная проекция осколка на склеру. В этом месте к эписклере крутой иглой пришивается контрольная метка. Выкол должен быть рядом со вколом иглы, но захват ткани — достаточно прочным. Следует проверить, не смещается ли метка на глазу. Если фиксация хорошая, концы завязанной нити отрезают, уздечные швы на краях конъюнктивальной раны связывают «бантиком» и раненого перемещают в рентгеновский кабинет. В зависимости от величины и местоположения осколка последующую рентгенографию производят в скелетном или бесскелетном вариантах (можно и без протеза).

Сначала выполняют передний и боковой снимки с тщательной фиксацией взора — как при «обзорно-локализационных» снимках. Целесообразно на полученных рентгенограммах находить тени глаза и век, чтобы примерно ориентироваться в положении центра глаза и в направлении линии его контура. Это помогает более точно определить значение ошибки (рис. 175, I—II).





По переднему снимку поперечную поправку целесообразно производить не в «часах» и «минутах», а сразу же в миллиметрах. Измерения па боковом снимке несколько сложнее. Если осколок располагается не в зоне экватора, их следует делать с учетом правильной проекции осколка на поверхность глазного яблока (по линии, соединяющей «центр глаза» с инородным телом). Это необходимо иметь в виду прежде всего при осколках, локализующихся в зоне цилиарного тела. При такой локализации метка, помещенная точно над осколком, может казаться в боковой проекции расположенной несколько впереди инородного тела. И, наоборот, метка, смещенная кзади, может проецироваться в том же удалении от плоскости лимба, что и осколок.

На первый взгляд, это соображение может показаться несущественным. Однако надо помнить, что хирург во время удаления немагнитного инородного тела наиболее точно способен ориентировать захватывающий инструмент по перпендикуляру к видимой поверхности склеры. Значительно труднее придавать пинцету дозированное наклонное положение. Кроме того, извлечение осколков из цилиарного тела по кратчайшему пути имеет и чисто клинический смысл. Конечно, упрощенная оценка снимка может привести к относительно небольшим ошибкам. Но в этой сложной анатомической зоне неточность даже в 0,5—1,0 мм может окончиться неуспехом операции.

Если осколок лежит вблизи меридиана 600 (1200) и метка помещена довольно точно над осколком, на боковом снимке отстояние тени инородного тела от тени метки показывает еще одну ценную топографическую координату — действительную глубину расположения осколка под поверхностью склеры. Эта величина является важным дополнительным ориентиром для правильного проведения захвата немагнитного осколка. В случае локализации инородного тела в плоскости горизонтального меридиана те же данные могут быть получены из аксиального снимка.

При весьма частом расположении внутриглазного осколка, примерно на 6 часах в приэкваториальной зоне интересные возможности имеет правильный полуаксиальный снимок с меткой. В этой проекции на полуаксиальном снимке бывают видны сразу обе поправочные величины: и по глубине залегания инородного тела (как на боковом), и по боковому смещению к виску или к носу (как на переднем снимке). Это видно из рис. 175, III.

При мельчайшем или слабоконтрастном осколке, который виден только на бесскелетных снимках, все виды уточняющей рентгенографии должны, естественно, проводиться тем же техническим приемом. Поскольку передний снимок выполнен быть не может, техника рентгенографии с эписклеральной меткой несколько отличается от описанных выше приемов. Что же касается соображений о расчете поправок по центральной проекции осколка, а не от плоскости лимба, то они, конечно, остаются в силе.

Целесообразно выделить три меридиональные зоны локализации осколков в переднем отделе глаза, отличающиеся по способу такой уточняющей бесскелетной рентгенографии: зону вертикального меридиана, зону горизонтального меридиана и зону промежуточных («косых») меридианов.

Если осколок, по данным локализационных расчетов, лежит в первой зоне (500—700 или 1100— 100), после пришивания метки делают 2 снимка — боковой и аксиальный— при такой фиксации взора, чтобы и осколок и метка проекционно вышли на снимках. С учетом сказанного выше по боковому снимку определяют правильность избранного места для разреза по отстоянию от лимба и удаление осколка от поверхности склеры в глубину глазного яблока. По аксиальному снимку определяют только величину поперечной ошибки ( к виску или к носу).

Если осколок лежит во второй зоне (200 — 400 или 800— 1000, делают те же 2 снимка, но они имеют обратное значение: то, что высчитывалось по боковому снимку, определяется теперь по аксиальному, и наоборот.

Труднее проводить исследование, когда осколок лежит в третьей зоне (100 — 200; 400 — 500; 700 — 800; 1000— 1100). Тут ни боковой, ни аксиальный снимок точных поправок не дает, а картина получается довольно запутанная: тени метки и осколка могут расходиться по всем направлениям при весьма точном помещении метки на склеру. Поэтому приходится делать атипичные снимки в «косых» проекциях. Этого удается достичь двумя путями.

Во-первых можно попытаться выводить конверт с пленкой, помещенный в свод конъюнктивы, в такие два положения, чтобы плоскость пленки была сначала перпендикулярна меридиану залегания осколка, а затем — параллельна ему, или наоборот (рис. 176).





Конечно, это непросто, особенно если учесть, что и трубку надо центрировать в соответствующем «косом» направлении, и глаз нужно удерживать в правильной, прямой позиции.

Во-вторых, можно не изменять обычных условий снимков, но глазное яблоко насильственно разворачивать вокруг оси с помощью фиксационного пинцета, пока пришитая метка не окажется как бы выведенной на ближайший из «главных» меридианов — вертикальный или горизонтальный. Сначала надо решить, куда имеет смысл разворачивать глаз. Затем ввести пленку для бокового снимка, повернуть глазное яблоко и сделать «профильный» снимок. После этого — перевести трубку на 90°, ввести за веки пленку для аксиального снимка, развернуть глаз в ту же позицию, что и при первом снимке, и сделать второй («аксиальный»). Поскольку все отсчеты будут вестись от тени метки, такое извращение меридианов не имеет никакого значения (была бы только правильной проекция осколка и метки на снимок).

↑ Программа рентгенологического обследования глазных раненых с целью выявления инородных тел, их локализации и определения некоторых физических свойств

А. Общая схема построения программы исследования:

I. Обзорная рентгенография.

II. Локализационная рентгенография.

III. Уточняющая рентгенодиагностика:

1) уточнение локализации осколка при его пограничном расположении;

2) определение степени подвижности внутриглазного осколка;

3) установление магнитных свойств осколка;

4) уточнение места разреза оболочек глаза при диасклеральной операции.

Б. Методы реализации программы:

I. Обзорная рентгенография.

Общая цель исследования: обнаружение инородных тел в области глазницы и в смежных с ней отделах черепа; выявление их числа, размеров, формы, а также ориентировочного расположения в области глазницы.

Показания к исследованию:

а) свежее прободное ранение глазного яблока;

б) ранение глазницы;

в) контузия глаза и глазницы;

г) воспалительные или дегенеративные заболевания глаза, которые могут быть связаны с наличием осколка в глазу;

д) следы старых прободных ранений глаза.

Способы исследования:

Скелетная обзорная рентгенография:

а) для обнаружения осколков в глазницах и для исключения инородных тел в полости черепа, височной ямке и придаточных пазухах носа —снимки глазниц и черепа в двух (трех) проекциях;

б) для выявления мелких осколков в глазнице — раздельные снимки глазниц в боковой и передней проекциях с надежной фиксацией взора (используется узкий тубус, желательно применять острофокусную трубку);

в) при подозрении на мельчайший осколок в задней трети глазного яблока—боковые снимки с отведением глаза в крайние положения или при «косой» укладке, когда тени наружного края обеих глазниц значительно расходятся;

г) для исключения артефактов — повторные снимки по однотипной методике, но на другую кассету, или же в прежней укладке, с изменением направления взора раненого.

Бесскелетная обзорная рентгенография (при отсутствии тени на обычных обзорных снимках или с целью исключения множественных осколков):

а) при свежей обширной ране глаза — боковой снимок на пленку, приставленную к внутренней спайке век без давления на глазное яблоко (снимок повторяется 5 раз — при прямом направлении взора и при отклонении глаза в 4 крайние позиции);

б) при точечной ране или в случаях давнего повреждения снимки на пленку, введенную глубоко в своды конъюнктивального мешка со стороны носа и снизу (при боковых снимках взор ориентируется прямо, вверх и вниз, при аксиальных — прямо, влево и вправо). Если необходимо, такие же снимки с введением за глаз раствора новокаина или с насильственным вытяжением глазного яблока за уздечные швы на мышцах. При подозрении на мельчайший слабоконтрастный осколок в заднем отделе глаза и наличии прямых показаний к его извлечению можно прибегать к снимкам с введением пленки через разрез конъюнктивы глубоко в теноново пространство.

II. Локализационная рентгенография.

Общая цель исследования: определить цифровые координаты осколка в полярной системе координат («геометрическая локализация») и установить топографическую зону его расположения относительно оболочек и внутриглазных образований среднего по размерам схематического глаза («анатомическая локализация»).

Показания к исследованию: наличие в области глазного яблока инородного тела, выявленного при обзорной рентгенографии или методами клинической диагностики.

Способы исследования. В случаях ранения одиночным, хорошо контрастирующимся осколком:

а) при неглубоком расположении осколка передней и боковой снимки с протезом Балтина и с надежной фиксацией взора раненого;

б) при расположении инородного тела далеко за экватором глаза — дополнительный полуаксиальный снимок с протезом (с последующими расчетами по Абалихину—Пивоварову);

в) если имеется выраженный хемоз, но размеры раны невелики— такие же снимки в двух (или трех) проекциях с обозначением лимба различными шпильками-индикаторами;

г) при зияющей ране глазного яблока — такие же снимки, но без индикации глазного яблока или с обозначением краев век висмутовой кашицей (обзорно-локализационная рентгенография с рентгенанатомическим анализом снимков); можно прибегать также к сочетанию бокового и аксиального снимков с обозначением лимба концом металлического зонда;

При внедрении в передний отдел глаза слабо-контрастного инородного тела:

а) бесскелетные снимки в двух проекциях (боковой и аксиальной) с точной прямой фиксацией взора без маркировки глазного яблока (при необходимости вызывается искусственный экзофтальм) ;

б) если осколок регистрируется на пленках только при отклонении глаза— бесскелетные снимки в двух проекциях с поворотом глаза в нужную позицию и с маркировкой лимба концом зонда.

При внедрении множества инородных тел:

а) если повреждена одна глазница — снимки с индикаторами в двух (трех) проекциях при соблюдении особых условий фиксаций взора;

б) если ранены две глазницы — раздельная рентгенография каждой глазницы с индикаторами в передней и аксиальной проекциях;

в) если во всех проекциях число теней осколков, расположенных в пределах контуров глазницы, превышает 5 —желательно произвести стереорентгенографическое исследование.

III. Уточняющая рентгенодиагностика.

1. Уточнение топографии осколка при его «пограничном» расположении.

Общая цель исследования: определить истинную анатомическую локализацию осколка (внутри или вне глаза) с учетом возможного отклонения размеров поврежденного глаза от средних величин.

Показания к исследованию:

а) локализация невидимого при офтальмоскопии инородного тела далее 15 мм от плоскости лимба вне схемы меридионального сечения «среднего» глаза (на 1—4 мм от ее внешнего контура);

б) наличие сомнений в том, где локализуется осколок, невидимый при клиническом исследовании, — в глазу или в толще века.

Способы исследования:

а) при глубоком расположении осколка (в задней «пограничной» зоне) используется сочетание следующих рентгеновских приемов: анализ положения тени осколка; «комбинированные» снимки; расчет длины глаза по радиусу поворота индикационных меток протеза или же с помощью контрастирования переднего контура глазного яблока;

б) при локализации осколка в области переднего отдела глаза — изолированные бесскелетные снимки век в подозрительном участке или же снимки с движением глазного яблока.

2. Определение степени подвижности внутриглазного инородного тела.

Общая цель исследования: получить сведения о степени подвижности внутриглазного осколка, не видимого при офтальмоскопии.

Показания к исследованию:

а) расположение инородных тел далеко за экватором глаза (в труднодоступной зоне);

б) наличие в глазу осколка предположительно немагнитной природы;

в) такая локализация магнитного осколка, которая требует для его извлечения в месте проекции перерезки сухожилия одной из наружных мышц глаза;

г) когда речь идет об осколках, перемещенных вперед магнитом из труднодоступной зоны;

д) отсутствие на обзорных бесскелетных снимках тени осколка;

е) разное отстояние тени осколка от одной из контрольных плоскостей (при хорошем качестве снимков и проекции инородного тела в области глазного яблока).

Способы исследования:

а) при обычной рентгенографии — 2 снимка на вертикальную кассету, отличающиеся положением зрительной оси глаза по отношению к земле (боковой лицом вверх, боковой лицом вниз и др.). Способ маркировки глаза зависит от тяжести его повреждения;

б) при бесскелетном варианте пробы на подвижность — дополнительный боковой снимок в сидячем положении с отклонением головы и взора вниз.

3. Уточнение степени магнитности внутриглазного инородного тела.

Общая цель исследования: получить сведения о степени магнитности не видимого при офтальмоскопии внутриглазного инородного тела.

Показания к исследованию: предварительно установленная подвижность осколка в глазу.

Способ исследования: дополнительный боковой снимок на вертикальную кассету при взгляде вверх с приставленным к глазу магнитом. Способ маркировки глаза зависит от тяжести его повреждения.

4. Уточнение места разреза оболочек глазного яблока при диасклеральной операции.

Общая цель исследования: во время диасклеральной операции исправить возможные ошибки, связанные с неточностью рентгенолокализации осколка или с неверным переносом его координат на поверхность глазного яблока.

Показания к исследованию:

а) наличие в глазу фиксированных немагнитных осколков;

б) расположение мельчайших осколков в оболочках глаза — цилиарном теле, склере и т. д., особенно при давнем ранении.

Способ исследования: для обозначения предполагаемого места разреза в ходе операции пришивают к эписклере контрастную метку с последующей рентгенографией в двух наиболее удобных проекциях:

а) при скелетной рентгенографии — передний и боковой, либо передний и аксиальный снимки;

б) при бесскелетной рентгенографии — снимки в плоскости, параллельной и перпендикулярной меридиану расположения осколка (если нужно —с насильственным разворотом глаза в удобную для снимков позицию).

В заключение следует подчеркнуть, что даже при самом сложном ранении исчерпывающая диагностика не требует реализации всей программы. Однако это не освобождает врача-офтальмолога, работающего в области травм органа зрения, от необходимости практически владеть перечисленными в ней приемами. Их обилие — неизбежное следствие многогранной клиники повреждения глаз осколками. Нужно лишь уметь правильно пользоваться программой и планировать исследование соответственно особенностям каждого клинического случая, внося в такой план необходимые уточнения при подведении итогов очередного этапа диагностики.

↑ Контрольные вопросы и задачи (№ 48—72)

48. На хороших бесскелетных обзорных снимках с введением пленки в конъюнктивальный мешок тень осколка видна только в аксиальной проекции. Где скорее всего лежит осколок: внутри глаза, вне глаза, в носовой половине нижнего (вер него) века, в височной половине нижнего (верхнего) века?

49. При той же методике исследования тень осколка вид только на боковой рентгенограмме. Где расположено инородное тело?

50. Внутриглазной осколок дал тень на аксиальном бесскелетном снимке, но не обнаружен на боковом при взгляде прямо. В каких участках глаза следует его искать: у вершины роговицы; у лимба (ближе к 12, 3, 6 или 9 часам)?

51. Решите аналогичную задачу для обратных cooтнoшений (тень имеется на боковом и отсутствует на аксиальном снимке).

52. Ha рис. 177





схематично изображены тени четырех дробинок, локализующихся в глазнице. Какая из них, по всей вероятности, находится в глазу?

53. На рис. 178





в области глазницы видны тени множества инородных тел. Может ли быть так, чтобы ни один из осколков не находился в глазу?

54. Расчертите (на рис. 179, А)





схемы рентгенограмм в передней и боковой проекциях и с помощью схем-измерителей определите геометрические координаты осколка.

55. Решите аналогичную задачу по рис. 179, Б.

56. Решите аналогичную задачу по рис. 179. В.

57. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 180





и определите геометрические координаты осколков (тени-аналоги обозначены одинаковыми цифрами).

58. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи № 54.

59. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи № 55.

60. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи № 56.

61. Исходя из условий задачи № 57, определите анатомическую локализацию осколков 2, 3, 4 и 5, проецирующихся в зону глазного яблока.

62. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 181, А;





определите геометрические координаты обоих концов осколка и его анатомическую локализацию.

63. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 181, Б и определите геометрическую и анатомическую локализацию инородного тела.

64. Определите локализацию осколка по паре бесскелетных снимков, схематично представленных на рис. 182, А.





65. Решите такую же задачу по рис. 182, Б.

66. Решите такую же задачу по рис. 182, В.

67. Какая пара рентгенограмм на рис. 183





вызывает! сомнение в точности исследования: А или Б?

68. Как понять наблюдающееся на схеме рентгенограмм (рис. 184, А)





расположение теней и где лежат осколки?

69. Положение глаза и протеза в момент снимков (рис. 184, Б) было правильным. Осколок не может быть внеглазным. Как объяснить разное отстояние его от контрольных ориентиров?

70. Используя контрольные координаты, определите, куда отклонился глаз раненого при выполнении переднего снимка (рис. 185)?





71. Пользуясь схемами-измерителями, определите (по рис. 186)





амплитуду подвижности внутриглазного осколка и нанесите графически ее зону на схему меридионального сечения глазного яблока.

72. Определите по рис. 187





степень подвижности и магнитности внутриглазного осколка. Нанесите на свободной схеме меридионального сечения глаза амплитуду смещений осколка, проекцию внутриглазной шварты, удерживающей осколок, а также место разреза оболочек с целью его извлечения.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.