Методы определения монокулярной слабости зрения

Описание

В основе методов выявления этого вида симуляции лежит создание иллюзии у испытуемого, когда определяют зрение мнимослепого глазa, а обследуемому кажется, что он видит здоровым. Это достигается с помощью использования физиологических особенностей органа зрения. Известно, что зрительный анализатор при одинаковой четкости и яркости изображения не способен различать правые и левые изображения. Человек всегда убежден, что видит предметы, находящиеся справа - правым, а слева - левым глазом. Можно создать такие условия, при которых правый глаз будет видеть предметы, находящиеся слева, и наоборот. Для этой цели был предложен ряд приборов.

1. Прибор, предложенный Bertele, в ящике длиной 35 см с одной стороны делают отверстия для глаз, а с противоположной вставляют объекты для исследования зрения (буквы, цифры, знаки, рисунки) . В середине ящика вставлена перегородка с тремя отверстиями (одно посередине и два по бокам). С помощью специального приспособления можно закрыть среднее (в) или сразу два боковых (а-с). Если закрыть среднее отверстие и смотреть обоими глазами через боковые отверстия на вставленные знаки, то действительно, Правый глаз видит правую половину, а левый - левую, как показано на рисунке пунктиром. Если же закрыть боковые отверстия и оставить открытым одно среднее, зрительные оси изменят свое направление, глаза конвергируют и правый будет видеть левую половину таблицы, а левый - правую (как показано на рисунке штрихами). Симулянт же, не зная этих особенностей, будет читать знаки мнимослепым или амблиопичным глазом, считая, что он читает здоровым глазом.



За полчаса до исследования (определив остроту зрения и рефракцию), закапывают в один глаз - каплю эзерина, а в другой - дистиллированной воды и затем исследуют зрение. Если испытуемый показывает прежнею остроту зрения, как и при бинокулярном исследовании, симуляция обнаружена, ибо теперь нормальный глаз, благодаря спазму аккомодации, сделался миопическим и, конечно, не может иметь остроту зрения, которую давал до инсталляции эзерина. Чтение знаков таблицы таким образом производится худшим глазом, на котором симулировалась адблиопия. Тот же опыт можно провести с атропином, но тогда исследуют зрение не при помощи таблиц, а дают читать мелкий шрифт,
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

2. Определение симуляции слепоты с помощью стереоскопа. В последний вставляют две дополняющие друг друга картинки, например: для правого глаза на картинке изображена клетка, а для левого - птица. Нормальные глаза, глядя в стереоскоп, увидят птицу, сидящую в клетке; если же один глаз слеп, будет видна или клетка или птица {в зависимости от того, какой глаз лишен зрения) . Этот опыт можно варьировать, заменяя одни картинки другими или целыми фразами, например, для левого глаза: "я вижу", а для правого: "хорошо". Если исследуемый прочтет всю фразу, значит, он смотрит двумя глазами, иначе он прочел бы или "я вижу" или слово "хорошо" .

3. Использование стекол различной оптической силы

При проведении этой группы методов необходимо тщательно наблюдать за испытуемым, так как иногда для самоконтроля больной закрывает здоровый или больной глаз, что затрудняет оценку.

Для создания благоприятных условий для исследования желательно начинать определение зрения со здорового глаза.

В пробную оправу перед глазом, зрение которого по жалобам испытуемою понижено, помещают слабую линзу (-0,26Д) , а перед здоровым глазом - выпуклое стекло (14 Д) . Затем исследуемому предлагают прочесть пробные знаки. Если он справится с поставленной задачей, значит он симулирует частичную потерю зрения.

Врач проводит полную коррекций зрении обследуемому, затем у него создают иллюзию, что проводится исследование только здорового глаза.

Для этого в пробную оправу веред здоровым глазом вставляют линзу -1,0 Д и спрашивают больного "Правда, что он сейчас стал хуже видеть предлагаемые тесты?". Затем помещают 1,0-2,0 Д и демонстрируют знаки для проверки остроты зрения и спрашивают испытуемого: "А сейчас еще хуже, правда?". Определяют При этом остроту зрения амблиопичного глаза. Затем снимают стекло и спрашивает: "Теперь лучше видите?". Симулянт ответит, что зрение улучшилось.

4. Определение симуляции с помощью цветных стекол

Обследуемому надевают очки с красным стеклом перед здоровым глазом и с зеленым перед мнимослепым. Затем на листе белой бумаги пишут красным карандашом несколько слов (букв) или его фамилию и Предлагают прочесть написанное, Если испытуемый читает, он делает это глазом, перед которым поставлено зеленое стекло, т.е. тем, который по его заявлению слеп или сильно амблиопичен и раньше он не мог им читать, так как здоровый глаз через красное стекло не может видеть написанное красным карандашом на белой бумаге.

Объектом исследования служит таблица с черным фоном, на которой изображены буквы разной величины, окрашенные в красный, зеленый и белый цвет. Обследуемому Надевают очки с красным стеклом перед здоровым глазом и серым Перед якобы слепым. При действительной слепоте на этот глаз он прочтет только красные и белые буквы. Если он читает и зеленые, то это можно сделать только амблиопичным глазом. При этом исследовании определяется не только симуляция амблиопии, но и острота зрения этого глаза, так как буквы имеют различную величину, соответствующую Снеленновским таблицам.

Существуют особого рода таблицы, на которых буквы состоят из двух частей, дополняющих друг друга (обе части вместе составляют одну букву, а одна часть отдельно - другую, например, буква Р черная, а красным цветом К ней приставлен крючок, так что в целом получается буква В, или к черной букве Г приставлена дополнительная красная палочка и в целом образуется букве П и т.п.) . Если перед зрячим глазом оставить красное стекло, а перед якобы слепым серое, испытуемый прочтет только ту букву, которая имеет черную окраску. Если же он читает полную букву, значит он видит ее "слепым" глазом и этим обнаруживает свою симуляцию.

При помощи цветных стекол также можно определить не только симуляцию, но и остроту зрения. В основе исследования лежит свойство цветных стекол: окрашенное стекло пропускает только те лучи солнечного спектра, которые соответствуют или близко подходят к его окраске. Все остальные цвета задерживаются и принимают черный или темно-серый цвет. Поэтому, если смотреть на красные и зеленые буквы, нарисованные на белом фоне, через красное стекло, то первые исчезают, так как они сливаются теперь с красным фоном, а вторые видны в виде черных букв, на черном же фоне исчезают зеленые буквы, так как они делаются черными как фон таблицы, видны только красные буквы. Если смотреть на те же таблицы через зеленое стекло, то на белом фоне исчезают зеленые буквы, на черном - красные. Успешное выполнение данного упражнения зависит от соответствия цвета стекла и цвета знаков.

Важное место в определении симуляции и аггравации занимает дифференциальная диагностика с такими патологическими состояниями нервной системы как истерия, невроз и другие, при которых возникает невольное преувеличение действительных явлений или обобщение мнимых нарушений.

В ряде случаев травмы органа зрения, черепа приводят к развитию посттравматического невроза, поэтому очень важно своевременно выявить наличие патологического состояния. При симуляции посттравматических изменений отмечается отчетливая тенденция к сохранению и повторению вымышленных симптомов, для посттравматического невроза характерно то, что наряду с явлениями регрессии возникает стремление улучшить состояние .

Довольно сложно отграничить от вымышленного заболевания истерию, которая может привести к ложной слепоте одного или обоих глаз, двоению изображений, множественным изображениям, изменениям в поле зрения и др.

Дифференциация истерии от вымышленных заболеваний глаз основывается на следующих принципах:

1. Симулянт старается ввести в заблуждение других, но не себя, а больной подсознательно и без цели вводит в заблуждение и себя и других.

2. При наблюдении за симулянтом отмечается, что он часто выполняет свою роль с некоторым напряжением, а когда его якобы оставляют одного, уменьшается напряженность, вызванная самозащитой и самоконтролем. Больные истерией сохраняют напряженность и не будучи под наблюдением.

3. Симулянт старается избежать различных исследований, а больной охотно, с радостью подвергается исследованиям и даже испытывает удовольствие от демонстрации своих страданий.

4. Если симулянту доказать, что явления мнимые, а повреждения намеренные, это вызовет сильное смущение либо твердую защиту мнимых жалоб, в то время как больной истерией с радостью принимает сообщение об улучшении состояния.

Ситуационные задачи

Задача 1. Слесарь 43 лет жалуется на снижение зрения правого глаза, что, по его мнению, метает выполнять ему прежнюю работу. Причиной слепоты считает полученную год назад производственную травму правого Глаза, в связи с чем настаивает на установлении группы инвалидности.

При проверке показывает остроту зрения правого глаза -левого - 1,0.

Объективно: рефракция обоих глаз эмметрическая. При осмотре правого глаза патологии не выявлено, Левый глаз здоров.

Какие методы для определения истинной остроты зрения Вы будете использовать?

Задача 2. Больная 23 лет, чертежница, 3 мес назад на работе случайно уколола циркулем левый глаз. В настоящее время отмечает снижение зрения левым глазом.

При объективном исследовании выявлена острота зрения правого глаза-1,0, левого - счет пальцев у лица.

Правый глаз здоров.

Левый глаз. На роговице на б часах определяется округлое помутнение в виде "облачка". Передняя камера умеренной глубины, содержимое прозрачное. Рисунок радужной оболочки не изменен. Хрусталик прозрачный. На глазном дне: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы четкие, калибр сосудов не изменен.

Как Вы определите остроту зрения мнимослепого глаза?

Задача 3. Больная 30 лет отмечает потерю зрения обоих глаз после черепно-мозговой травмы перенесенной 2 года назад.

При проверке Показывает остроту зрения правого глаза - 0, левого глаза - 0.

При объективном осмотре обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера умеренной глубины, зрачки широкие, d = 0,8 мм, на свет не реагирует. Хрусталик прозрачный. На глазном дне патологии не выявлено.

При наблюдении за поведением отмечается напряженность, больная ходит с протянутыми руками, "натыкается" на предметы. При наложении на глаза повязки действия становятся еще более неуверенными.

Больная неохотно соглашается на проведение исследований.

Ваша тактика. Какие методы Вы примените для постановки окончательного диагноза?

----

Статья из книги: Методы определения симуляций остроты зрения | Жабоедов Г. Д., Скрипник Р. Л.