Офтальмоскопия

Описание

Офтальмоскопия - объективный метод визуального исследования прозрачности сред глаза и осмотра глазного дна.

↑ Синонимы

Ретиноскопия.

↑ Цель

Оценка состояния СТ, диска зрительного нерва (ДЗН), внутренних оболочек глаза (сетчатки и хориоидеи).

↑ Обоснование

Для осмотра заднего отдела глаза.

↑ Показания

Офтальмоскопия - важнейший метод диагностики заболеваний органа зрения, а также источник важной информации для врачей других специальностей.

↑ Противопоказания

• Инфекционные и воспалительные заболевания переднего отрезка глаза и другие заболевания глаз, сопровождающиеся светобоязнью, слезотечением, что затрудняет офтальмоскопию и исключает возможность контактных офтальмоскопических методов.

• Невозможность медикаментозного расширения зрачка:

* ЗУГ:

* сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказано использование адреномиметиков.

Ограничивают проведение офтальмоскопии миоз (с запаянностью зрачка) и недостаточная прозрачность оптических сред.

↑ Методика

Существуют два основных метода офтальмоскопии: непрямая (офтальмоскопия в обратном виде) и прямая (офтальмоскопия в прямом виде). Непрямую офтальмоскопию подразделяют на монокулярную и бинокулярную.

↑ Непрямая монокулярная офтальмоскопия

Наиболее распространённым инструментом для офтальмоскопии в России до настоящего времени остаются зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца (офтальмоскопическое зеркало с отверстием в центре для монокулярного осмотра глазного дна) и двояковыпуклая лупа +13,0 D или +20,1D.

Исследование проводят в затемнённой комнате, источник света с матовой лампой в 60-100 Вт устанавливают слева и несколько сзади от головы пациента.

Врач находится напротив обследуемого на расстоянии 30-40 см и держит офтальмоскоп в правой руке перед правым глазом, для фиксации прижимая верхний край офтальмоскопа к верхнему краю орбиты. Лучи света лампы, падающие на зеркало офтальмоскопа, незначительными поворотами зеркала направляют в зрачок пациента. После получения равномерного свечения зрачка врач устанавливает перед ним лупу. Её удерживают двумя пальцами левой руки на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, при этом отверстие офтальмоскопа, центр лупы и зрачок исследуемого глаза должны находиться на одной прямой линии. Аккомодируя к фронтальной плоскости, расположенной в 5-8 см от лупы, врач должен увидеть как бы висящее в воздухе обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна пациента. Вначале проводят осмотр ДЗН, а затем исследуют область жёлтого пятна и периферии сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Факторы, влияющие на результат

• Высокая степень миопии, гиперметропии и пресбиопия у врача требуют проведения исследования с корригирующими стёклами. Для рассмотрении деталей глазного дна используют более слабые лупы +8,0 D, +9,0 D или + 10,0 D (+13,0 D и +20,0 D применяют для того, чтобы получить общее представление о состоянии глазного дна).

• Величина изображения при офтальмоскопии зависит от рефракции исследуемого глаза. При гиперметропии изображение больше, а при миопии меньше, чем при исследовании глаза без патологии рефракции.

Альтернативные методы

Проведение непрямой офтальмоскопии также возможно с помощью ручною электрического офтальмоскопа. При электроофтальмоскопии получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании ручного зеркальною офтальмоскопа.

↑ Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

Проводят с использованием бинокулярного налобного офтальмоскопа Скепенса.

Преимущества метода - получение истинного стереоскопического изображения, большее поле обзора (до 360 градусов), высокое качество изображения, доступность для исследования периферических отделов сетчатки, способность сфокусированного двояковыпуклой линзой света лучше проникать через помутнения в оптических средах глаза, меньшая возможность инфицирования операционного поля (из-за отсутствия прямого контакта), возможность проведения исследования в условиях плохой фоновой освещённости.

Недостаток данного метода исследования — получение обратного изображении глазного дна и недостаточное увеличение офтальмоскопической картины. Тем не менее данный метод - один из основных в витреоретинальной хирургии.

Наиболее часто употребляют для офтальмоскопии асферические линзы +20,0 D.

При офтальмоскопии крайней периферии глазного дна целесообразно одновременно проводить диасклеральную компрессию (при подозрении на периферические разрывы и т.п.).

В настоящее время появились модели бинокулярных налобных галогенных офтальмоскопов, не требующих предварительного расширения зрачка пациента перед офтальмоскопией.

↑ Прямая офтальмоскопия

При этом методе врач непосредственно видит глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого в это время служит как бы увеличительным стеклом. Глазное дно видно в мнимом увеличении и в прямом виде. Увеличение при прямой офтальмоскопии в 13-20 раз, т.е. значительно больше, чем при офтальмоскопии в обратном виде, что позволяет рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна.

Величина офтальмоскопического поля зрения зависит:

* от рефракции исследуемого глаза: при миопии виден больший участок глазного дна, при гиперметропии — меньший:

* от расстояния, с которого производят осмотр: чем короче это расстояние, тем шире офтальмоскопическое поле зрения.

Офтальмоскопию в прямом виде нужно производить разными глазами: правый глаз пациента врач исследует правым глазом, левый глаз — левым. Ранее исследование рекомендовали проводить в тёмной комнате и при медикаментозном расширении зрачка. В настоящее время благодаря современным моделям электрических (галогенных) офтальмоскопов исследование можно проводить в светлой комнате без мидриаза.

Врач приближает офтальмоскоп к глазу пациента и направляет в него пучок света с расстояния 0,5-2 см для получения чёткого изображения картины глазного дна. Необходимы расслабление аккомодации глаза врача и исследуемого глаза пациента и определённое соотношение между их рефракциями. Это соотношение должно быть таким, чтобы обеспечить соединение лучей, выходящих из исследуемого глаза, на сетчатке глаза наблюдателя. При неясном изображении глазного дна поворотом диска офтальмоскопа подбирают линзу, дающую чёткие изображения деталей глазного дна. Подбор линзы проводят, не отрывая взгляда от изображения глазного дна.

Офтальмохромоскопия по Водовозову с использованием нескольких цветных светофильтров - ценный дополнительный метод изучения деталей глазного дна, позволяющий выявлять изменения, остающиеся незамеченными в некоторых случаях при обычной офтальмоскопии. В систему электрического офтальмоскопа введено несколько светофильтров (пурпурный, зелёный, красный, жёлтый, синий, кобальтовый). Например, при установке светофильтра, задерживающего красный свет (зелёный или бескрасный светофильтр), лучше видны сетчатка с её деталями, рисунок нервных волокон и т.д.

Преимущества прямой офтальмоскопии:

* возможность исследования глазного дна под большим увеличением, что особенно ценно при исследовании ДЗН и макулярной зоны;

* возможность определения разницы в уровне глазного дна; разница стёкол при офтальмоскопии в 3,0 D соответствует действительной разнице уровня дна в 1 мм, что позволяет оценить величину выстояния ДЗН при его отёке или новообразования;

* определение объективной рефракции.

Недостатки прямой офтальмоскопии:

* не видны периферические отделы сетчатки;

* нельзя получить достаточное увеличение офтальмоскопической картины:

* отсутствие стереоскопического изображения.

Принцип офтальмоскопии лежит в основе некоторых других методов исследования глазного дна, таких, как определение разницы в уровне глазного дна, измерение его элементов, локализация патологических очагов на глазном дне, определение зрительной фиксации.

Определение разницы в уровне глазного дна в условиях монокулярного наблюдения проводят на основании параллактического смещения исследуемых участков или разницы в их рефракции:

* При непрямой офтальмоскопии лупу слегка передвигают вверх-вниз или вправо-влево; если на глазном дне есть детали, расположенные на неодинаковом уровне, то они будут взаимно смещаться: выступающие детали - в сторону движения лупы, западающие — в противоположную сторону;

* при прямой офтальмоскопии при передвижении офтальмоскопа западающие участки будут смещаться в сторону движения офтальмоскопа и глаза наблюдателя, а проминирующие в противоположную сторону.

↑ Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы

Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы - биомикроскопия. Для исследования глазного дна посредством фокального освещения можно использовать микроскоп щелевой лампы, применив плосковогнутую KЛ, сильную собирающую или рассеивающую линзу. В ЩЛ-56 для офтальмоскопии предусмотрена рассеивающая линза (-60,0 D), которая крепится на поворотном кронштейне.

При проведении бинокулярной офтальмоскопии с использованием щелевой лампы и бесконтактной высокодиоптрийной асферической линзы (конденсирующей +60,0 D) возможен осмотр глазного дна и при ширине зрачка не более 3 мм. Линзу располагают на расстоянии 1-1,5 см от глаза пациента и через окуляры щелевой лампы рассматривают увеличенное перевёрнутое изображение глазного дна, для успешной фокусировки в отличие от контактной методики голову больного необходимо отодвигать на 1-1,5 см от подголовника щелевой лампы. Для оптимальной офтальмоскопии с асферическими линзами осветитель щелевой лампы нельзя отводить на угол, больший, чем 20-25°, из-за появления массы бликов. Слегка перемещая линзу по горизонтали или меняя её угол наклона, можно детально под большим увеличением обследовать центральные отделы глазного дна (линза +60,0 D и +78,0 D) и крайнюю периферию глазного дна (линза +78,0 О и +90,0 D).

Преимущества — отсутствие контакта с роговицей, чёткое изображение, возможность анализа взаимоотношений СТ и сетчатки.

Недостаток — обратное изображение.

При офтальмоскопии с помощью щелевой лампы и КЛ (трёхзеркальной линзы Гольдмана, линзы Майнстера) линзу помещают на роговицу после местной анестезии. Необходимы отсутствие заболеваний переднего отрезка и использование специального геля.

Преимущества — большое увеличение (в 10 раз), детальный осмотр, широкое поле зрения, исследование всей сетчатки, в том числе и по периметру. Современная модель 120 градусов фундус-линзы позволяет проводить осмотр при ширине зрачка 2,5-3 мм.

Недостатки - необходимость в расширении зрачка и контакте с роговицей, что затруднено в раннем послеоперационном периоде.

↑ Сканирующая лазерная офтальмоскопия

В основе метода лежит освещение сетчатки с помощью лазерного луча и исследование отражения того же луча через весь зрачок. Полученное изображение визуализируется на экране с возможностью его видеозаписи.

Преимущества:

* возможность анализа результатов исследования в динамике;

* получение информативного изображения даже при снижении прозрачности хрусталика и СТ;

* не представляет неудобств для пациента;

* мультифункциональность: возможно проведение ангиографии с использованием минимальной дозы флюоресцирующего вещества.

Недостатки:

* высокая стоимость:

* отсутствие стереоскопического изображения;

* монохромное отображение.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.