Восстановление зрительных функций при амблиопии и косоглазии с помощью программы EYE (АЙ)

 

Описание

Методические рекомендации разработаны в отделе охраны зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца и на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО.

Авторы: Татаринов СА., Кащенко Т.П., Амельянова С.Г., Авученкова Т.Н., Галич В.И., Белозеров А.Е., Тимохова Г.П., Шапиро В.М.

Методические рекомендации предназначены врачам-офтальмологам детских больниц, поликлиник, кабинетов охраны зрения, специализированных детских садов и санаториев. Использованный способ коррекции бинокулярного зрения защищен патентом.

↑ Введение

Содружественное косоглазие встречается у 2-3% детей. Помимо весьма тягостного в психологическом отношении косметического недостатка, это заболевание сопровождается серьезным расстройством бинокулярных и монокулярных зрительных функций. В то же время эффективность современных способов лечения амблиопии и косоглазия достигает 50-60%. В связи с этим проблема совершенствования существующих и поиска новых методов лечения больных с этой патологией имеет большое медицинское и социальное значение.

Новые возможности в решении этой проблемы связаны с широким распространением в практике работы медицинских учреждений персональных компьютеров с достаточно качественными мониторами.

Рекомендуемый метод для лечения амблиопии основан на самостоятельном выполнении пациентом под руководством врача упражнений, сочетающих раздражение сетчатки светом с развитием локализационных способностей, а для лечения косоглазия - упражнений на совмещение и слияние изображений парных тест-объектов, развивающих содружественную деятельность обеих половин зрительного анализатора. Способ коррекции бинокулярного зрения защищен патентом РФ.

Метод реализуется с помощью специально разработанного пакета программ к компьютеру типа IBM PC AT, которые обеспечивают:

1. Синтез как цветных, так и монохромных изображений тест-объектов, размеры, форма, расположение и скорость перемещения которых может изменяться в широких пределах в зависимости от поставленной перед пациентом лечебной задачи, его возраста и других факторов.

2. Быструю смену предъявляемых изображений в заданной последовательности с учетом диагноза и особенностей конкретного пациента.

3. Проведение лечения в игровой форме с активным участием пациента, что повышает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения.

4. Измерение с высокой точностью и регистрацию результатов выполнения каждого упражнения на любом этапе лечения.

↑ Показания к лечению

1. Амблиопия любой степени.
   
2. Нарушения бинокулярного зрения при содружественном косоглазии и гетерофории:
   
   • при остроте зрения хуже видящего глаза с коррекцией не ниже 0,4;
     
   • при симметричном или близком к нему (до 5-10 градусов по Гиршбергу) положении глаз;
     
   • при любом, преимущественно одновременном или неустойчивом бинокулярном, характере зрения;
     [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
     
   • при наличии бифовеального слияния или неустойчивой регионарной скотомы на синоптофоре.

При проведении хирургического лечения косоглазия упражнения на компьютере могут проводиться как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

При стойкой функциональной скотоме целесообразно предварительное лечение традиционными способами: на синоптофоре, методом бинокулярных последовательных образов (Кащенко Т.П., 1965).

Для пациентов с углом косоглазия больше указанных величин лечение по данной методике, как правило, не рекомендуется.

↑ Условия проведения занятий

1. К занятиям допускаются пациенты, у которых при традиционном клиническом обследовании выявлены показания к лечению по данной методике.
   
2. Методика рекомендована для детей 4-х лет и старше.
   
3. Методика рассчитана на курс лечения, состоящий из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно.
   
4. Время проведения одного сеанса должно составлять не более 20 минут.
   
5. При нарушении бинокулярного зрения упражнения на совмещение, слияние и развитие фузии проводятся в анаглифических очках с сине-красными фильтрами.
   
6. Для фиксации головы пациента может быть использован лицевой офтальмологический установ. Расстояние от глаз пациента до монитора должно быть в пределах от 50 до 70 см. Рекомендуемое расстояние - 60 см.
   
7. Для пациентов с косоглазием при наличии паретического или вертикального компонента использование лицевого офтальмологического установа особенно целесообразно.
   
8. При наличии остаточной девиации целесообразна призматическая коррекция, которая компенсирует установочные движения глаз при ковер-тесте.
   
9. Монитор должен быть установлен так, чтобы на его экране не было бликов и отражений от источников света в помещении и окружающих предметов.

↑ Использование компьютерной системы для лечения амблиопии

При лечении амблиопии используются упражнения «Тир» и «Погоня», выполняемые в игровой форме. Эти упражнения выполняются монокулярно, с окклюзией лучше видящего глаза. При двусторонней амблиопии окклюзия проводится поочередно для каждого глаза. Кроме того, для лечения амблиопии предлагается ряд упражнений из группы «Совмещение».

При выполнении упражнения «Тир» пациент видит на экране изображение круга и квадрата разных цветов, появляющихся в случайных местах темного экрана. Врач предлагает пациенту перемещать круг по экрану с помощью манипулятора «мышь» до совмещения его с квадратом. Пациент, сопровождая взглядом перемещающийся круг, должен зафиксировать нажатием соответствующей клавиши «мыши» совмещение круга с квадратом.

Совмещение или несовмещение фигур сопровождается звуковыми сигналами соответствующих тембров, совмещение фигур дополнительно сопровождается световой вспышкой. После вспышки круг и квадрат исчезают, сменяясь следующей парой. В процессе упражнения изменяются цвета фигур и постепенно уменьшаются их размеры. Угловые размеры фигур, появляющихся в начале упражнений, превышают размер fovea и меняются от 4 до 0,5 утл. град. По окончании упражнения дается информация о полученных за игру баллах.

Общее раздражение светом сетчатки за счет яркой вспышки оказывает растормаживающее действие на функцию амблиопичного глаза и повышает возбудимость коркового отдела соответствующей половины зрительного анализатора.

При выполнении упражнения «Погоня» пациент видит на темном фоне экрана цветную рамку с прицелом и яркий цветной круг, который плавно, случайным образом двигается по экрану, отражаясь от его краев. Пациент с помощью «мыши» передвигает рамку, в пределах которой он должен удерживать круг. При недостаточно точном сопровождении круга раздается характерный звуковой сигнал, и уменьшается белый столбик на краю экрана. В процессе упражнения цвета фигур изменяются, диаметр круга и размер рамки постепенно уменьшаются от 4 до 0,5 угловых градусов. По окончании упражнения сообщается количество набранных баллов.

Постепенное уменьшение размеров ярких фигур на темном фоне активизирует рецепторы центральной зоны сетчатки, что способствует развитию правильной фиксации.

Данные упражнения сочетают локальное раздражение светом сетчатки с тренировкой и развитием правильной локализации и дают хорошие результаты, когда резко неустойчивая фиксация делает применение самостоятельных способов лечения амблиопии невозможными.

Для развития локализационных способностей пациента при амблиопии рекомендуются упражнения 17 и 18 из группы упражнений «Совмещение» , в которых на темном фоне экрана контуром синего цвета изображена машина, а на краю экрана расположены красные полоски с толщиной, соответствующей толщине контура машины. Пациенту следует расставить по синему контуру машины красные полоски так, чтобы контур оставался как можно менее искаженным. С той же целью пациенту рекомендуются упражнения 14, 15, 16. Указанные упражнения повышают остроту зрения, восстанавливают правильную зрительную фиксацию, а также позволяют развивать монокулярную пространственную локализацию и тренировать глазодвигательные мышцы.

Остроту зрения и состояние зрительной фиксации пациента следует оценивать на стандартных офтальмологических приборах перед началом, в середине и по окончании курса. При положительной динамике этих показателей курс лечения целесообразно повторить.

↑ Использование компьютерной системы для восстановления бинокулярных функций

При лечении косоглазия используются упражнения, содержащие пары тест-объектов синего и красного цветов, которые воспринимаются раздельно каждым глазом. Для разделения левого и правого объектов должны использоваться очки с сине-красными фильтрами. При наличии у пациента корригирующих очков поверх них надеваются соответствующие сине-красные очки.

Лечебный комплекс состоит из упражнений на «Совмещение» с 1 по 27, на «Слияние» с 31 по 46 и универсального упражнения «Тренажер».

Упражнения (с 1 по 8, с 19 по 27, с 31 по 38, с 39 по 46) предусматривают перемещение по полю экрана подвижного объекта, воспринимаемого одним глазом, и совмещение или слияние его с неподвижным объектом, воспринимаемым другим глазом. Для чаще косящего глаза следует предъявлять подвижный объект, который стимулирует его активность.

При выполнении упражнений пациент, фиксируя взгляд на экран с общим объектом для обоих глаз (полосатая рамка), перемещает с помощью манипулятора «мышь» подвижный тест-объект, который должен совместить с неподвижным. Например, в упражнении 1 пациент должен поместить синий квадрат в середину красного кольца, а в упражнении 31 - наложить синий круг на красный или наоборот. После субъективного совмещения или слияния пары объектов пациент должен зафиксировать нажатием клавиши на «мыши» окончание упражнения.

В упражнениях на совмещение и слияние в программе предусмотрены дополнительные возможности: попеременное или одновременное мигание тест-объектов и мигание только одного из объектов в предъявляемой паре, а также изменение яркости красного или синего цвета.

Подбор и последовательную смену бинокулярных упражнений следует проводить в соответствии с функциональными возможностями пациента.

При наличии функциональной скотомы или неустойчивого совмещения целесообразно назначать упражнения на слияние 31-33, 35-36, 39-40, 43-44 в режиме мигания (попеременного или одновременного), начиная с предъявления более крупных тест-объектов. При этом тест-объекты в паре целесообразно устанавливать в зоне локализации скотомы или неустойчивого совмещения. Параметры мигания (цвет и частота) подбираются индивидуально. Можно посоветовать на первых этапах лечения включать мигание цвета пропадающего объекта с частотой 4,6 Гц или 9,1 Гц в течение 1-2 минут и повторять это 2-3 раза за занятие. В дальнейшем частоту следует уменьшать. По мере устранения скотомы или при ее отсутствии те же упражнения назначают для развития фузионных резервов. Вначале выбирают более крупные тест-объекты (например, упражнения 31 или 35), затем переходят к более мелким тест-объектам (например, упражнения 32-34 и 45 или упражнения 37 и 38), а также упражнениям на совмещение и упражнению «Тренажер».

При бинокулярных упражнениях у пациентов с более низкой остротой зрения одного глаза целесообразно предъявлять тест-объект для этого глаза в мигающем режиме (например, упражнения 1-8, 19-27), а также увеличивать яркость тест-объекта перед этим глазом.

При наличии вертикального компонента следует включать в лечебный курс упражнения 23-25.

Результаты выполнения упражнений сохраняются в компьютере. Они позволяют врачу судить о динамике лечения и периодически изменять или добавлять те или иные упражнения из имеющегося набора с целью усиления или ослабления воздействия на определенные функции зрительного анализатора.

Неточное или нефиксированное положение головы пациента относительно экрана (при паретическом или вертикальном косоглазии) может вызвать ошибку в результатах, поэтому необходимо постоянно следить за положением головы ребенка или пользоваться лицевым установом.

При подборе конкретных упражнений рекомендуется учитывать возраст и уровень развития ребенка. На первых сеансах следует выбирать упражнения с простыми и крупными тест-объектами, а затем переходить к более сложным и мелким тест-объектам.

Так для пациентов, умеющих читать, предусмотрены упражнения с 9 по 13, содержащие буквенные тест-объекты, в которых следует составить слово из синих и красных букв, перемещая их с помощью «мыши», и прочитать его. Например, в упражнении 12 пациент должен составить слово «пароход» из согласных букв синего цвета и гласных букв красного цвета, аккуратно расставив эти буквы, воспринимаемые правым и левым глазом раздельно, на горизонтальной полосе пурпурного цвета, воспринимаемой обоими глазами одновременно. Для пациентов младшего возраста предусмотрены упражнения на совмещение 14 и 15 , содержащие элементы (блоки) дома и корабля синего и красного цвета, из которых следует «построить» на экране дом или корабль. В упражнении 16 на двух полосах пурпурного цвета надо расставить с помощью «мыши» большие и маленькие «кегли» синего и красного цветов. Задание можно варьировать, например, на одной полосе расставить большие «кегли», чередуя их по цвету, а на другой - маленькие, также чередуя их по цвету.

Упражнение «Тренажер», входящее в лечебный комплекс, направлено на восстановление и тренировку фузии. В этом упражнении пациенту на темном фоне экрана предъявляется объективно наложенное изображение синего и красного кругов. Врач предлагает ему запомнить этот образ. После того, как пациент с косоглазием наденет анаглифические очки, слитый образ распадется, и он увидит раздельно левым и правым глазом синий и красный круг раздвинутыми. Врач предлагает с помощью «мыши» перемещать один из кругов и слить оба изображения. После их субъективного слияния врач предлагает пациенту удерживать слитый образ как можно дольше. Затем, контролируя наличие субъективного слияния, врач включает режим объективного сближения тест-объектов, которые совершают одновременное встречное синхронное колебательное движение. Сближение тест-объектов продолжается до момента начала разрушения субъективно слитого образа. О результатах судят по уменьшению величины рассогласования центров кругов до и после лечения.

Чтобы избежать привыкания пациента к предъявляемым тест-объектам, целесообразно от сеанса к сеансу варьировать упражнения, содержащие различные тест-объекты.

До, в середине и в конце курса лечения следует традиционными методами проводить контрольные исследования: измерение остроты зрения, угла косоглазия, оценку характера зрения на цветотесте и фузионной способности на синоптофоре.

Правила проведения лечебных занятий подробно изложены в «Руководстве пользователя».

↑ Пример назначения

Пациент К., 7 лет. Диагноз: косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, с амблиопией обоих глаз слабой степени, гиперметропией обоих глаз средней степени.

Характер зрения: одновременный с 5 метров и вблизи.

Синоптофор: объективный угол +12 град., субъективный угол +12 град. - бифовеальное слияние, фузионных резервов нет.

Назначение на 1-5 сеансы:

1. Тир, OD N1
   
2. Тир, OS N1
   
3. Упр.31 N1
   
4. Упр.35 N2
   
5. Тренажер N2
   
6. Упр.1 N1
   
7. . Упр.16 N1

↑ Литература

1. Авученкова Т.Н., Амельянова С.Г., Кащенко Т.П. и др. Способ коррекции бинокулярного зрения. Патент РФ N 2008867, приоритет от 08.07.92
   
2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977.
   
3. Кащенко Т.П. Нарушение и методы восстановления фузионной способности зрительного анализатора при содружественном косоглазии. Дисс. канд. М., 1965.
   
4. Гигиенические условия организации учебных занятий с применением компьютеров в средней общеобразовательной школе. Временные методические рекомендации. - М.: МЗ СССР, 1986.