Операции на придаточных пазухах носа

 

Описание

↑ Вскрытие верхнечелюстной пазухи

Приведенная схема дает представление о типах наружных радикальных операций на верхнечелюстной пазухе.

↑ Способы наружного вскрытия верхнечелюстной пазухи

Лицевые методы

1. Вскрытие верхнечелюстной полости при помощи резекции ее лицевой стенки (Дезо, Кюстер);

2. Вскрытие верхнечелюстной полости через альвеолярный отросток (И. Ф. Буш, Купер, Цим).

Носо-лицевые методы

1. Вскрытие верхнечелюстной полости при помощи резекции лицевой и носовой стенок с оставлением грушевидного шипа (Кальдвель и Люк);

2. Вскрытие верхнечелюстной полости путем резекции лицевой и носовой стенок с удалением грушевидного шипа (Денкер)

3. Операция А. Ф. Иванова;

4. Операция В. О. Рудакова.

Лицевые методы вскрытия верхнечелюстных пазух (Дезо и Кюстера), а также образование доступа к ним через альвеолярный отросток (И. Ф. Буш, Купер и Цим) представляют в настоящее время исторический интерес и никем не применяются, так как не обеспечивают постоянного дренирования полости и последовательного лечения пазухи. Все же заслуживает упоминания, что операция вскрытия верхнечелюстной полости через луночку зуба, носящая имя Купера и Цима, была впервые, раньше указанных авторов, предложена профессором Петербургской медико-хирургической академии И. Ф. Бушем (цитировано по Б. С. Преображенскому).

↑ Способ Кальдвель-Люка

Основная идея метода, предложенного Кальдвелем (1893), а затем Люком (1897), заключается в широкой резекции лицевой стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки и очистке полости от патологического содержимого через образованный костный дефект, а также в создании противоотверстия в нос в виде отверстия размером 2x2 см на медиальной стенке пазухи. Последующее лечение и промывание пазухи ведется через это соустье, образованное в нижнем носовом ходе под нижней раковиной (рис. 90).

Рис. 90. Сформированное отверстие (контрапертура), соединяющее верхнечелюстную пазуху с носовой полостью (вид со стороны носа после удаления нижней носовой раковины).

Операция Кальдвель-Люка, как и все операции на придаточных полостях носа, проводится под местной анестезией, которая сводится к инфильтрационной поднадкостничной анестезии 0,5 или 1% раствором новокаин-адреналина переходной складки десны и всей области собачьей ямки вплоть до выходного отверстия нижнеглазничного нерва (рис. 84).

Рис. 84. Местная анестезия при операции на верхнечелюстной пазухе.

У очень чувствительных больных десну, кроме этого, смазывают 10% раствором кокаина, производят поднадкостничную анестезию начальной части носовой полости (дно и латеральная стенка), а также инъекцию морфина за полчаса до операции. Необходимо также ввести в нижний носовой ход марлевую полоску, смоченную в 5 или 10% растворе кокаина.

Техника операции. Больной укладывается на операционный стол с несколько запрокинутой назад головой, что достигается подкладыванием валика под шею. Чтобы избежать аспирации крови, вводят марлевый тампон между щекой и поверхностями последних зубов верхней и нижней челюсти. Горизонтальный разрез до кости (рис. 86)

Рис. 86. Линия разреза по переходной складке десны и образованная брешь на лицевой стенке верхнечелюстной пазухи.

идет по переходной складке слизистой оболочки верхней десны до третьего моляра, начиная от средней линии (frenulum не перерезают); верхнюю губу и угол рта ассистент посредством тупых крючков оттягивает кверху и "наружи; после отсепаровки мягких тканей вместе с надкостницей кверху вплоть до выявления собачьей ямки (рис. 85)

Рис. 85. Проекция верхнечелюстной пазухи на передней стенке верхнечелюстной кости (пунктир). 1 - fossa canina; 2 - aperture piriformis; 3 - отверстие нижне-глазничного нерв.

и места выхода нижне-глазничного нерва, долотом пробивают лицевую стенку в самой тонкой ее части, т. е. в fossa canina. Образованный костный дефект, достаточный для введения щипцов Гайек-Клауса (рис. 87),

Рис. 87. Долотные щипцы по Гайек-Клаусу.

расширяют книзу до альвеолярного отростка - до дна верхнечелюстной полости, кверху - до отверстия нижне-глазничного нерва, не повреждая его, а в направлении к носу - до латеральной стенки, не достигая грушевидного отверстия. В результате такой резекции пазуха становится вполне обозримой и доступной для удаления из нее патологического содержимого (рис. 88).

Рис. 88. Истинные размеры резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи при операции Кальдвель-Люка.

Полипозно-дегенерированную слизистую оболочку удаляют острой ложечкой или окончатыми щипцами Брюнингса, осторожно отслоив ее элеватором от кости. Необходимо при этом щадить глазничную стенку, чтобы избежать инфицирования содержимого глазницы в результате ранения верхней стенки верхнечелюстной полости. Образование контрапертуры в нос (рис. 90) после резекции медиальной стенки пазухи является самой сложной частью операции, если учесть, что только создание достаточного соустья с носом обеспечивает хорошие результаты оперативного лечения.

Резекцию медиальной стенки в пределах нижнего носового хода следует производить следующим образом: кость рассекают долотом в переднем отделе (долото ставят вертикально), а затем по дну (долото ставят горизонтально), где она особенно толста. Удары соразмеряют так, чтобы не поранить слизистой носа. Необходимости в применении долота для рассечения в верхнем отделе, под местом прикрепления нижней носовой раковины, а также в заднем отделе нет; захватив кость щипцами Пеана или Кохера в передне-нижнем отделе, после предварительной отсепаровки слизистой носа можно надломить кость и в верхне-заднем отделе, где она довольно тонка. Остается только широкой ложечкой сгладить острые края костного дефекта и затем удалить участок слизистой носа, соответствующий костной бреши.

Этот момент операции облегчается тем, что зонд вводят в нос, слизистую его выпячивают в верхнечелюстную пазуху, захватывают пинцетом и тонким скальпелем обрезают по краю костного дефекта. Для ускорения эпидермизации стенок пазухи производят пластику: разрез слизистой носа проходит по переднему, заднему и верхнему отделам (в виде буквы П); лоскут, образованный этими разрезами и имеющий основание внизу, перебрасывают в пазуху на ее дно и для лучшего приживления тампонируют. Разрез десны зашивают. Реактивное припухание щеки, достигающее иногда значительных размеров, держится обычно недолго.

К числу послеоперационных осложнений следует отнести слезотечение, вызываемое либо тампонадой, либо повреждением слезноносового канала. Образование вторичных свищей в области разреза может произойти в результате недостаточного сближения краев раны. Самым тяжелым осложнением операции Кальдвель-Люка является абсцесс или флегмона щеки, что может быть объяснено чрезвычайно большим и произведенным высоко разрезом десны, переходящим на слизистую щеки.

В настоящее время общепризнано, что образование лоскута, тампонада верхнечелюстной пазухи и наложение швов на разрез слизистой десны излишни, так как могут привести к нежелательным осложнениям.

Тампонада должна применяться только в случае значительных кровотечений, а к наложению ситуационных швов следует прибегать, когда имеются опасения, что края раны завернутся и не произойдет срастания раневых поверхностей, что наблюдается при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. У молодых и крепких субъектов надобности в зашиваний раны нет.

↑ Способ А. Ф. Иванова

Автор учитывает все недочеты метода Кальдвель-Люка. Особенности своей методики автор сводит к следующему:

• разрез слизистой длиной в 2-3 см производят не по переходной складке, а ниже ее, т. е. ближе к альвеолярному краю;

• во избежание припухания щеки и развития абсцесса разрез продолжают на слизистую щеки;

• вскрытие лицевой стенки следует начинать не с наиболее глубокого места собачьей ямки, а у основания скулового отростка - над первым моляром; это обеспечивает, как бы мала или недоразвита была верхнечелюстная пазуха, возможность попасть в нее сразу;

• переднюю стенку вскрывают широко; особенное внимание следует обращать на вскрытие переднего отдела альвеолярной бухты;

• crista piriformis оставляют, а боковую стенку удаляют вдоль нижнего носового хода в пределах самой пазухи;

• выскабливают лишь полипозно измененную слизистую, что позволяет обходиться без пластики. Разрез на десне не зашивают; верхнечелюстную пазуху не тампонируют.

В настоящее время большинство рино-хирургов оперирует по способу А. Ф. Иванова. Операцию Кальдвель-Люка в первоначальном ее виде применяют очень редко.

↑ Способ Денкера

Этот способ, являясь, по словам самого автора, усовершенствованием операции Кальдвель-Люка, представляет комбинацию этой операции с предложениями других авторов. Местная анестезия та же, что и при методе Кальдвель-Люка, с той лишь разницей, что обязательна поднадкостничная анестезия латеральной стенки носовой полости и дна носа.

Денкер так описывает разработанную им методику: сложенную в несколько слоев марлевую салфетку закладывают между последними зубами, чтобы предупредить затекание крови.

Операционное поле обнажают тремя тупыми крючками: два оттягивают верхнюю губу кверху, а третий - угол рта кнаружи. Разрез до надкостницы производится по переходной складке верхней губы и начинается над зубом мудрости, достигает уздечки, как при способе Кальдвель-Люка, и продолжается на 1 см на другую сторону. Распатором отодвигают мягкие ткани так, что на широком протяжении обнажается лицевая стенка верхнечелюстной пазухи вплоть до apertura piriformis; затем отслаивают от кости слизистую латеральной стенки нижнего носового хода и прилегающую часть дна носа. Чтобы избежать возможного повреждения слизистой оболочки носа, между ней и обнаженной костью латеральной стенки носа вводят полоску марли.

Отслойка слизистой боковой стенки носа производится на протяжении 4 см кзади от грушевидной вырезки. После того как передняя (лицевая) стенка освобождена от мягких тканей, а внутренняя (носовая) стенка верхнечелюстной кости - от слизистой носа, ее вскрывают со стороны собачьей ямки, причем первоначально образованный дефект расширяют по направлению к средней линии вплоть до грушевидной вырезки (рис. 91).

Рис. 91. Трепанационное отверстие при операции Денкера (удалена вся передняя стенка верхнечелюстной пазухи вместе с apertura piriformis).

Вслед за вскрытием передней стенки щипцами Люэра и долотом удаляют медиальную стенку пазухи в области нижнего носового хода. Сглаживание выступов важно для последующего лечения промываниями и для укладки и быстрого приживления лоскута, который выкраивается Денкером из слизистой латеральной стенки носа. Он должен быть достаточных размеров, четырехугольным с основанием у дна носа, что дает возможность перекинуть его на дно гайморовой полости и там фиксировать тампоном.

Операция заканчивается наложением швов на ротовую рану. Тампон удаляют из носа на второй день после операции, а из гайморовой полости - на четвертый день; одновременно с удалением тампона из верхнечелюстной пазухи снимают швы. Последующее лечение состоит в промывании пазухи со стороны носа через созданное соустье. Опасения, высказанные рядом авторов о возможности западения носа в связи с удалением crista piriformis, на практике не оправдались. Осложнения после операции те же, что и при способе Кальдвель-Люка.

↑ Способ В. О. Рудакова

Взамен горизонтального разреза, применяемого при описанных выше методах оперативного лечения верхнечелюстной полости, В. О. Рудаков и Менцель пользуются вертикальным разрезом, чтобы не травмировать зубные веточки нижнеорбитального нерва и избежать возникновения фистул в результате недостаточного сближения раневых краев при горизонтальном его направлении. Вертикальный разрез начинается от переходной складки, кверху от точки, расположенной между II резцом и клыком. После отсепаровки мягких тканей и обнажения края грушевидной вырезки отслаивают слизистую носовой полости от наружной стенки нижнего носового хода.

Трепанационное отверстие в верхнечелюстную полость образуют в области передней трети наружной стенки носовой полости; через этот дефект пазуха вполне доступна для обзора и очистки ее от патологического содержимого.

Выбор метода. При эмпиемах верхнечелюстных полостей дренирование ее полностью обеспечивается по методам, предложенным А. Ф. Ивановым и Кальдвель-Люком. Лишь при наличии злокачественных опухолей, а из доброкачественных при остеомах, может встретиться надобность в применении способа Денкера. Дренирование эмпием верхнечелюстной пазухи, осложненных воспалением орбитальной клетчатки, особенно, когда имеются изменения со стороны костных стенок глазницы, производится по методу Н. Н. Богоявленского, описание которого будет дано ниже.