Хирургическая анатомия

Описание

↑ Склера

Склера — большая (5/6) часть фиброзной оболочки глаза — начинается от лимба и продолжается до зрительного нерка. Склера состоит из коллагеновых и эластичных волокон и делится на три части:

• эписклера,

• собственно склера
  
• и внутренняя бурая пластина (latina fusca).

Наружная часть — эписклера — состоит из более тонких рыхло соединенных волокон, содержит сосуды и связана отдельными тяжами с теноновой капсулой. Внутренняя часть — бурая пластина — состоит из множества эластичных волокон и клеток, содержащих пигмент (хроматофоры), изнутри, со стороны сосудистой оболочки, она покрыта эндотелием. Толщина склеры неравномерна: наибольшая толщина (около 1,0 мм) определяется у заднего полюса глаза, у экватора склера значительно тоньше (0,4-0,5 мм). В переднем отделе толщина склеры составляет 0,8 мм (рис. 1.1).

Значительное (до 0,3 мм) истончение отмечается непосредственно сзади от места прикрепления прямых глазодвигательных мышц, которые крепятся к склере на различном расстоянии от лимба (рис. 1.2).

Ближе всего расположено место прикрепления к склере внутренней прямой мышцы, дальше всего — верхней. Места крепления косых мышц находятся в области экватора и частично закрыты верхней и нижней прямыми мышцами (рис. 1.3).

Височный край крепления верхней косой мышцы расположен в непосредственной близости от височного края верхней прямой мышцы. Место прикрепления нижней косой мышцы почти совпадает с нижним краем наружной прямой мышцы (рис. 1.4).

↑ Хориоидея

Сосудистая оболочка — хориоидея — тесно связана с пигментным эпителием сетчатки и служи г для обеспечения обмена веществ в сетчатой оболочке. Хориоидея прочно соединена с оболочками у диска зрительного нерва (ДЗН). В области экватора ее фиксируют к склере вор-тикозные иены. Продолжаясь вперед, в области зубчатой линии хориоидея переходит в плоскую часть цилиарного тела. Толщина хориоидеи записи г от кровенаполнения и колеблется от 0,2 до 0,4 мм.

При офтальмоскопии сосудистая оболочка видна через прозрачную сетчатку. Она имеет определенный рисунок, зависящий от состояния хориокапилярного слоя и наличия пигмента. В центральных отделах рисунок более монотонный, так как сосуды здесь более компактны. На периферии глазного дна рисунок хориоидеи выражен более резко. Индивидуальные особенности, плотность пигментации как самой хориоидеи, так и пигментного эпителия сетчатки, степень склероза сосудов, состояние хориокапилярного слоя определяют общую картину глазного дна. У пожилых людей в результате склероза мелких сосудов и вымывания пигмента хориоидея становится более светлой. Очень большие изменения наблюдаются и при миопии высокой степени. Вследствие значительной атрофии хориокапилярного слоя и потери пигмента глазное дно местами становится почти белым, видимы крупные сосуды хориоидеи, хорошо различимы ампулы вортикозных вен, длинные и короткие цилиарные артерии и нервы.

Область расположения вортикозных вен делит глазное дно на две части: периферическую и центральную. Ампулы вортикозных вен, собирая венозную кровь, переходят в вортикозные вены, которые через склеральные каналы, расположенные в районе экватора и проходящие косо спереди назад, выходят из глаза.

Длинные цилиарные артерии и нерв проходят в горизонтальном меридиане и достаточно хорошо различимы особенно на периферии в виде более слабо окрашенной узкой спицеобразной полоски, постепенно истончающейся к центру. Па периферии иногда можно обнаружить и короткие цилиарные нервы и артерии, они видны в виде узких белесоватых полос, лучше различимых в вертикальных меридианах (рис. 1.5).

↑ Сетчатка

Сетчатка — внутренняя оболочка глаза, расположенная между сосудистой оболочкой и стекловидным телом (СТ). Сетчатая оболочка обладает способностью воспринимать свет благодаря работе сложного фоторецепторного аппарата. Она распространяется от ДЗН до зубчатой линии, где переходи т в один слой эпителиальных клеток, выстилающих плоскую часть цилиарного тела (рис. 1.6).

В норме сетчатка прозрачна, через нее просвечивает сосудистая оболочка.

При офтальмоскопии обращают на себя внимание два участка — желтое пятно (macula lutea) и ДЗН. В области желтого пятна име ется углубление — центральная ямка (fovea centralis), расположенная по оптической оси глаза. Она имеет овальную форму и размер 2,0-2,9 мм. В центре макулы находится дополнительное углубление — фовеола (foveola).

Толщина сетчатки в разных отделах различна: у края Д3Н — 0,4-0,5 мм, в области фовеолы — 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии — 0,14 мм.

ДЗН представляется овальным образованием диаметром 1,5-2,0 мм бледно-розового цвета. Расположен он на 4,0 мм назальнее от центра макулярной области. По краю диска сетчатка наиболее прочно связана с оболочками. Другим местом прочного соединения сетчатки с оболочками является зубчатая линия. Через ДЗН в сетчатку входит центральная артерия сетчатки, выходят — центральная вена и нервные волокна сетчатки, составляющие зрительный нерв.

Крупные сосуды сетчатки, окружающие макулярную область, обозначаются как сосудистые аркады. В этой зоне сетчатка может иметь адгезивную связь с задней гиалоидной мембраной (ЗГМ), кроме того, здесь проходят нервные волокна от макулы к ДЗН, которые выделяются как макулопапиллярный пучок, имеющий большое функциональное значение. Любые патологические процессы в макулярной зоне и в области макулопапиллярного пучка резко снижают центральное зрение (рис. 1.5).

↑ Стекловидное тело

Нормальное СТ представляет собой прозрачный гель, образованный гонкими коллагеновыми фибриллами. Переплетаясь между собой, фибриллы формируют пространственную сеть, в ячейках которой в большом количестве содержатся крупные (0,2-0,5 мкм в диаметре) молекулы гиалуроновой кислоты, которые удерживают большое количество воды. До 99,68% объема СТ составляет вода. Пристеночные кортикальные слои СТ имеют более густую консистенцию по сравнению с центральными. СТ ограничено тонкой гиалоидной мембраной — пластиной, состоящей из компактно соединенных между собой коллагеновых фибрилл.

В норме гиалоидная мембрана плотно прилежит к внутренней пограничной мембране (BПM) сетчатки. В области зубчатой линии коллагеновые волокна расположены более компактно и более тесно связаны с оболочками глаза. Эта зона обозначается как основание СТ. Передняя граница его располагается па 2,0 мм вперед от зубчатой линии, задняя — на 2,0 мм назад. Таким образом, ширина основания СТ — около 4,0 мм. Б этой зоне оно прочно соединено с цилиарным эпителием и сетчаткой. Гиалоидная мембрана делится основанием СТ на переднюю и заднюю (ПГМ и ЗГМ) (рис. 1.8).

СТ имеет еще две области, где оно тесно связано с оболочками — это граница ДЗН и макулярная зона. Однако здесь гиалоидная мембрана крепится к оболочкам значительно слабее и в определенных условиях может отслаиваться. Очень редко обнаруживаются участки легкого соединения гиалоидной мембраны с сетчаткой в зоне экватора. Сетчатка бывает спаяна со СТ в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения СТ с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы сетчатки.

С возрастом СТ изменяется, что обусловлено нарушением связи гиалуроновой кислоты с коллагеновыми волокнами. В результате СТ, с одной стороны, разжижается — синхизис, а с другой,— происходит уплотнение волокон — иперезис. Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно захватывает периферические, включая и кортикальные слои. В основании СТ разжижение обычно не наблюдается. Одновременно с разжижением идет процесс уплотнения, аккумуляции коллагеновых волокон, который может приводить к отслойке СТ, которая обычно начинается в заднем полюсе и может распространяться до основания СТ. Между гиалоидной мембраной СТ и ВПМ сетчатки формируется полость, заполненная водянистой влагой. Как правило, этот процесс протекает постепенно и бессимптомно. Иногда пациенты предъявляют жалобы на появление плавающих помутнений в виде «сетки», «кольца», «овала». Типично наличие округлых отверстий в отслоившейся гиалоидной мембране в местах ее соединения с ДЗН (кольцо Вейса). Заметного снижения зрения при этом обычно не происходит. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) связана со значительным сокращением коллагеновых волокон и усилением тракционных сил, направленных в сторону основания СТ. В этих случаях возможно повреждение сетчатой оболочки. Нарушение целостности сетчатки, ее разрывы и отрывы происходят в местах сращения гиалоидной мембраны с ВПМ сетчатки. Чаще всего это случается на периферии в области основания СТ, реже в области экватора, макулы и почти никогда у ДЗН, так как сетчатка здесь более прочная.