Осложнения проникающих ранений глаза │ Часть 1

Описание

I. Травматическая отслойка сетчатки.

Может произойти непосредственно в момент ранения, в результате действия тракционных сил (рубцевание кровоизлияний, экссудата в стекловидном теле), в результате токсического действия при металлозах. В диагностике отслойки сетчатки важны электрофизиологические данные исследования. Клинические симптомы: внезапная значительная гипотония, внезапное резкое понижение зрения, ограничение поля зрения. Поиск участков отслойки, разрывов сетчатки производят при максимально расширенном зрачке. Разрывы сетчатки видны лучше после трехдневного постельного режима с бинокулярной повязкой. При небольших разрывах рекомендуется продление постельного режима, лазеро- , крио- , диатермокоагуляция. При высоких отслойках показано хирургическое лечение. В генезе поздних отслоек сетчатки разрыв не обязательно происходи. Отслойка сетчатки чаще происходит в квадранте, противоположном участку грубых изменений. При грубом фиброзе может быть отрыв цилиарного тела. Операции в этих случаях — витроэктомия, швартэктомия.

Профилактика отслойки сетчатки:

• при двойном прободном ранении по возможности производится обработка выходного отверстия, которое служит источником фиброза;
  
  
• после ушивания склеральной раны, особенно если она находится в деятельной зоне, производят криокоагуляцию и ставится пломба;
  
  
• при удалении инородного тела делается разрез и обработка холодом;
  
  
• обработка вокруг инородного тела — производится фотонодерокоагуляция;
  
  
• удаление крови из стекловидного тела в момент первичной хирургической обработки, витроэктомия с максимальным гемостазом. Диатермокоагуляция не применяется.
  

II. Симпатическим офтальмия.

При проникающем ранении может возникнуть развитие воспаления во втором глазу — симпатической офтальмии - самого тяжелого осложнения травматического повреждения глаза. Если на травмированном глазу развивается хронический фибринозно-пластический иридоциклит, возможно пн явление аналогичного воспаления на втором неповрежденном глазу. Встречается в 2% всех проникающих ранений. Может возникнуть в любое время после травмы (до 10 лет). Наиболее опасны 1—2 месяца после травмы. Особое значение в развитии заболевания имеют ранения в лимбальной области или в области цилиарного тела с ущемлением увеальных оболочек и корнеосклеральной области. Между моментом начальных признаков симпатического воспаления во втором глазу всегда имеется скрытый период. Минимальный срок развития симпатического воспаления — 12—14 дней, максимального срока практически не существует, так как симпатическое воспаление может развиться даже через десятки лет. Симпатическое воспаление встречается редко. Современные способы хирургической обработки ран, консервативное лечение посттравматических увеитов с применением глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов позволили снизить частота возникновения симпатической офтальмии с 2 до 0,17%.

Учитывая тяжелые последствия, к которым может приводить данное заболевание, — субатрофии или даже атрофии неповрежденного глаза, т. е. развитию двусторонней слепоты при угрозе возникновения симпатической офтальмии необходимо проводить ее профилактику: своевременно энуклеировать травмированный глаз.

Клинически симпатическое воспаление в неповрежденном глазу может протекать в виде серозного иридоциклита и нейроретинита — наиболее благоприятных форм заболевания — и в виде фибринозно-пластического иридоциклита — самой тяжелой его формы. Смешанные формы встречаются в 81% (иридоциклит, нейроретинит и хориоидит).

Клиническая картина симпатического воспаления, как уже говорилось, аналогична травматическому негнойному иридоциклиту с хроническим течением. Заболевание неповрежденного глаза развивается не раньше 12 дней после ранения. Оно начинается с появления перикорнеальной инъекции, затем изменяется цвет радужки, стушевывается ее рисунок, зрачок суживается, на задней поверхности роговицы появляются преципитаты, экссудат в передней камере, задние синехии. Отложение экссудатa в области зрачка приводит к полному его заращению. Вследствие образования круговой синехии и заращения зрачка нарушается отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю — наступает вторичная глаукома, которая приводит глаз к гибели. Иногда наступает атрофия цилиарного тела, глаз уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Наблюдаем и случаи, когда симпатическое воспаление протекает в форме нейроретинита, который исчезает после энуклеации раненого глаза. Симпатическое воспаление может возникнуть и после длительного, не поддающегося лечению увеита на больном глазу. Тяжелый увеит приводит к потере функции и гибели глаза.

Дифференциальная диагностика симпатического воспалении проводится с симпатическим раздражением, которому характерны: светобоязнь, слезотечение, перилимбальные инъекции. К настоящему времени получены доказательства, что в развитии симпатической офтальмии ведущую роль играет аутоиммунный генез. При травме происходит нарушение гематоофтальмического барьера, развивается аутосенсибилизация к тканевым антигенам глаза, образовавшиеся антитела действуют на структуры как поврежденного, так и неповрежденною глаза.

Считается, что к группе риска относятся люди с нарушением иммунной системы.

При появлении первых признаков симпатического воспаления, если травмированный глаз слепой — его немедленно надо удалять. Если в травмированном глазу сохраняется зрение, необходимо интенсивное лечение.

Лечение симпатического воспаления проводится так же как и лечение негнойного вялотекущего иридоциклита. При меняются инъекции пенициллина внутримышечно и других антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды внутрь, осмотерапия, включающая инъекции в вену гипертонических растворов (10%-ный раствор хлористого натрия, 40%-ный раствор глюкозы, 40%-ный раствор уротропина, 10%-ный раствор хлористого кальция), переливание кропи — 150-200 мл.

В последнее время при симпатическом воспалении рекомендуется лечение кортикостероидами (преднизолон, кортизон), адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и местное применение кортизона в виде капель. Местное лечение симпатического воспаления такое же, как при иридоциклитах иной этиологии. Применяется также эндоназальный электрофорез с преднизолоном, фонофорез с гидрокортизоновой мазью. Взрослым преднизолон внутрь назначают 25—30 мг, детям 20—25 мг внутрь по убывающей схеме. Длительность лечение — 45—65 дней.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Профилактика симпатического воспаления:

• профилактика травматизма;
  
  
• тщательная хирургическая обработка с применением микрохирургической техники;
  
  
• комплексная терапия посттравматического увеита с применением гидрокортизона, профилактика инфекции, санации организма, нормализация иммунного фона;
  
  
• вовремя сделанная профилактическая энуклеация травмированного глаза (до 1 — 1,5-месяца).
  

Показания к профилактической энуклеации — упорный, не поддающийся лечению негнойный иридоциклит в слепом глазу.

Ввиду того что симпатическое воспаление развивается не раньше 12—14 дней с момента ранения, удалять глаз с сохранившейся функцией следует не сразу, а сначала следует применять энергичное консервативное лечение в условиях стационара. При уже развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз, не имеющий функции, следует удалить, а при сохранившихся функциях его следует оставить, так как в этих случаях нельзя предсказать, чем закончится процесс во втором глазу. Бывает гак, что второй глаз слепнет, а оставшаяся не значительная функция на травмированном глазу сохраняется. Вопрос об удалении глаза должен каждый раз решаться врачом-специалистом, поэтому такие больные должны быть обязательно помещены в глазное отделение стационара.

III. Посттравматическая субатрофия глазного яблока.

Проникающие ранения глазного яблока нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями, которые ведут к гибели поврежденного глаза. При отсутствии лечения субатрофия переходит в атрофию, что является показанием к энуклеации глазного яблока.

Под посттравматической субатрофией глаза понимают осложнения посттравматического периода, имеющие определенную клиническую картину, закономерную динамику и определенный исход при отсутствии лечения в виде функциональной, а затем анатомической гибели глаза.

Особое место в патогенезе субатрофии глаза принадлежит патологии сосудистой оболочки, травма которой способна вызвать геморрагии в связи с разрывом сосудов. Парез вазодилатазии в результате травмы, в свою очередь, приводит к появлению вторичных геморрагий, экссудации и воспалению. Механические повреждения заключаются в деформации, размножении и разрывах сосудистой оболочки на любом ее протяжении. Сокращение радужки приводит к рецессии радужно-роговичного угла, формированию трансзокулярных задних грыж стекловидного тела. Перемещение радужки приводит к отслойке ресничного тела с последующим развитием стойкой гипотонии. Происходит нарушение кровоснабжения в увеальном тракте; вялотекущий иридоциклит, атрофия ресничного тела после разрыва его или воспаления — все это способствует развитию основного клинического признака субатрофии — гипотонии. К развитию субатрофии после травмы приводят также процессы организации, наступающие в стекловидном теле в результате избыточной регенерации в ране, разрастание новообразованной соединительной ткани, растущей в полость глаза, что приводит к отслойке оболочек глаза и атрофии ресничного тела. Избыточная регенерация соединительной ткани происходит из-за плохой обработки раны, эпителий врастает, образуются шварты. За больными с начинающейся и развивающейся субатрофией глазного яблока необходимо наблюдение и проведение комплексного обследования больного для назначения патогенетически обоснованного медикаментозного и хирургического лечения с целью сохранения глаза и стабилизации зрительных функций. Особая роль в наблюдении за динамикой посттравматических изменений в глазу отводится эхографическим исследованиям. Ультразвуковые исследовании при начинающейся посттравматической субатрофии позволяют соотношение оболочек глаза, размеры его осей и конфигурацию глазного яблока, так как от изменения этих соотношений зависит нарастание гипотонии. Нередко диагноз субатрофии глаза устанавливают на основании только изменений роговицы за счет ее рубцовых изменений, тогда как уменьшение paзмеров глазного яблока отсутствует.

Для определения размеров глазного яблока применяется A-метод эхографии, В-метод (акустическое сканирование) используют для более точного определения формы глазного яблока, вида отслойки сетчатки, дифференциации пленчатых помутнений в стекловидном теле от отслойки сетчатки.

Эхографические исследования показывают, что в условиях гипотонии форма глазного яблока приближается к форме эллипсоида, что объясняется компрессионным действием прямых мышц и век. Эхографические исследования могут также выявить отслойку ресничного тела при посттравматической гипотонии и определить ее локализацию и высоту. Установлено, что распространенная и циркулярная отслойка ресничного тела наблюдается в основном у больных с наличием грубых изменений в стекловидном теле и приводит к распространенной отслойке сетчатки. Эхографическое выявление отслойки ресничного тела служит показанием к проведению хирургических вмешательств, направленных на восстановление анатомического положения ресничного тела.

Клиника cyбатрофии. Быстропрогрессирующая форма течения процесса характеризуется нестихающими явлениями травматического иридоциклита, который может протекать с явлениями ремиссии и обострений. При ультразвуковом исследовании выявляются грубые изменения всех оболочек глаза и тотальная отслойка сетчатки: переднезадняя ось уменьшается за 1 — 3 месяца на 6—8 мм. При медленно прогрессирующей форме отмечаются нечастые обострения иридоциклита; переднезадняя ось уменьшается на 4—6 мм в течение 6—12 месяцев. Стационарная форма субатрофии характеризуется длительным сохранением переднезаднего размера глазного яблока или незначительным и очень замедленным уменьшением глазного яблока.

Различают следующие стадии посттравматической субатрофии глаза по данным эхографии и электрофизического исследования.

I стадия — стадия начальных изменений субатрофии. Переднезадняя отслойка глазного яблока от 23 до 18 мм (до 18 мм при отсутствии распространенной отслойки сетчатки). Рубцовые изменения роговицы и склеры. Дистрофия роговицы. Травматическая катаракта (набухающая, иногда с новообразованными сосудами). Плавающие и единичные фиксированные помутнения в стекловидном теле. Плоская ограниченная отслойка сетчатки или ее нет. Ограниченная отслойка ресничного тела, стойкая гипотония, отек сетчатки. Расширенные и извитые сосуды глазногодна. Травматический иридоциклит. Резкое падение (быстрое) остроты зрения. Размеры глазного яблока не изменены.

В первой стадии посттравматической субатрофии глаза на фоне комплексной медикаментозной терапии экстракцию травматической катаракты и витрэктомию следует проводить при всех стадиях развития субатрофии и в возможно ранние сроки, так как длительно протекающий процесс представляет опасность в отношении формирования грубых заднекамерных шварт и развития фиброза стекловидного тела. Лучше удалить катаракту в момент первичной хирургической обработки, т. е. проводить комбинирование хирургических вмешательств при наличии патологии в различных отделах глаза. Легче переносится одноразовое вмешательство, чем неоднократные повторные операции на фоне иридоциклита. У больных, оперированных в стадии начальных изменений субатрофии, явления иридоциклита за счет факотоксического воздействия исчезали в течение 7—8 дней, отмечаются даже некоторое улучшение зрительных функций (до 0,1—0,2) и стабилизация процесса.

Кроме того, в первой стали процесса производят операцию укрепления ресничного тела, так как при травме происходит отслойка ресничного тела (обусловливает гипотонический синдром). Операцию проводят под общим наркозом. Для повышения внутри глазного давления в переднюю камеру вводят изотонический раствор хлорида натрия. Разрез в супрацилиарное пространство делают на расстоянии 3 мм от лимба, что обеспечивает свободный доступ к ложу ресничного тела. Если через разрез просвечивается прозрачная жидкость и если ресничное тело не примыкает к склере, можно поставить диагноз отслойки ресничного тела. Затем накладывают прерывистые швы полипропиленовыми нитками 10/0 через переднюю губу склеры и небольшой участок ткани ресничного тела, выводят их через заднюю склеральную губу и затягивают На каждый квадрант накладывают по пять прерывистых швов Склеральные лоскуты пришивают прерывистым швом полиглактиновыми нитками 9/0, а конъюнктиву зашивают непрерывным кетгутовым швом 6/0.

Одним из методов хирургического лечения субатрофии глазного яблока является ликвидация втянутых рубцов в месте роговичного и корнеосклерального ранения. С этой целью производится кератотомия с секторальной кератопластикой, позволяющая уменьшить напряжение роговицы, устранить рубцевание и увеличить размеры роговицы. Техника операции заключается в следующем: в середине втянутого рубца делаю» сквозной разрез до шварты, идущей вглубь глаза. В результате постепенного расслаивания (кератотомия) рубца образуется клиновидный дефект роговицы, острием направленный к центру. На трупном глазу иссекают подобный клиновидный трансплантат, который переносят и укрепляют в ложе роговицы больного.

Показания к удалению инородного тела из субатрофичных глаз устанавливают с большой осторожностью и больных предупреждают о возможной энуклеации глаза в ближайшее время при обострении посттравматического иридоциклита и быстро прогрессирующем течении процесса субатрофии.

Для создания барьера между передним и задним отрезками глаза при наличии травматических колобом радужки, а также предупреждения грыжи стекловидного тела и отслойки сетчатки при посттравматической субатрофии глаза I стадии выполняют операции создания искусственной придохрусталиковой диафрагмы.

Техника операции заключается в иссечении заднекамерных шварт и иридопластике.

II стадия — быстро прогрессирующая посттравматическая субатрофия — характеризуется нестихающим травматическим иридоциклитом, грубой патологией стекловидного тела, тотальной отслойкой сетчатки, стойкой гипотонией. Уменьшение травмированного глаза в течение трех месяцев до 13—15 мм. Внутриглазное инородное тело, субатрофия глазного яблока. Прогноз благоприятный. Чаще бывает после корнеосклеральных ранений.

Хирургическое лечение в этой стадии заключается в экстракции травматической катаракты, швартотомии и витроэктомии, введение в стекловидное тело силикона и других заменителей, удаление химически активных инородных тел, термокоагуляции радужно-роговичного угла при его рецессии, пересечении прямых мышц глазного яблока.

Возможность получения оптических результатов в этой индии меньше, чем в стадии начальных изменений.

III стадия — посттравматической субатрофии при быстро или медленно прогрессирующей форме течения. Характерен и стихающий эндофтальмит в сочетании с внутриглазным инородным телом или без него. Постгравматическая абсолютная или почти абсолютная болящая глаукома. Грубые изменения в области стекловидного тела, отслойка сетчатки. Острота зрения ноль, светоощущение с неправильной светопроекцией.

III стадия — стационарная субатрофия — увеита нет. Негрубая патология стекловидного тела. Если отслойка сетчатки есть, то она ограниченная. Размеры глаза в течение года не уменьшаются. Прогноз благоприятный. Эта форма имеет три стадии:

• I стадия — начальная: размеры глаза 23—18 мм;
  
  
• II стадия — развитая — 20—17 мм;
  
  
• III стадия — глаз — 15—17 мм, в стекловидном теле — фиброз. Лечение субатрофии глаза направлено на улучшение гемодинамики, обменных процессов; на борьбу с иридоцклитом. Методы консервативного и хирургического лечения:
  
  
  • микрохирургическая техника обработки раны;
    
    
  • профилактика и лечение внутриглазной инфекции;
    
    
  • назначаются препараты с антипростагландиновой активностью, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, бутадион, индометацин;
    
    
  • ангиопротекторы;
    
    
  • улучшение обменных процессов (диатермия, аппликации парафина, электрофорез с различными препаратами); при начинающейся субатрофии с явлениями стойкой гипотонии назначают:
    
    
    • 1-й день — 3%-ный раствор натрия хлорида субконъюнктивалььно по 0,5—10—15 инъекций;
      
      
    • 2-й день — 2%-ная ношпа 0,1—0,3 субконъюнктивально;
      
      
    • 3-й день — 1%-ный рибофлавин или через день дексон, 5%-ный раствор кофеина по 0,3—0,4.
      
    
    
  
  

Курсы 3—4 в год в зависимости от стадии процесса и его стабилизации по 10 дней каждого препарата.

Посттравматическая атония ресничного тела также может приводить к застою в хориоидальном кровообращении с последующей экссудацией в супрахориоидальное пространство, развитием гипотонии и невосстановленном передней каморы Применение при этом пилокарпина усиливает кровоток через радужку и ресничное тело примерно на 100—200%, а также кислородный обмен в ресничном теле примерно вдвое и позволяет в короткие сроки нормализовать гемодинамику в увеальном тракте. Атропин такого влияния не оказывает.

При субатрофии глаза и явлениях острого посттравматического иридоциклита проводят лечение по схеме, включающей инстилляции кортикостероидов (до 6—12 месяцев), введение их под конъюнктиву (10—15 раз) или в виде эндоназалыюго электрофореза (15—20 процедур).

Из общего лечения рекомендуют применять бутадион в течение двух недель, димедрол или супрастин 10 дней, хлорид кальция, рутин, аскорбиновую кислоту в течение 1 месяца, а затем, при наличии показаний, индометацин 4 — 6 месяцев.

Купирование острого иридоциклита во многих случаях достигается через 2 — 4 недели после начала лечения. В случаях тяжелых форм иридоциклита при отсутствии эффекта от лечения и невозможности провести оперативное вмешательство рекомендуется назначать кортикостероиды внутрь по схеме длительно — 55—65 дней (700—1 000 мг преднизолона) дли взрослых и 45—55 дней (500—700 мг для детей). Во время лечения осуществляют контроль над общим состоянием больно го, массой тела, кровяным давлением, содержанием сахар» в крови.

Хирургические методы лечения проводят только в спокойном состоянии. До хирургического вмешательства — 1—2 курса консервативного лечения. Операции направлены на восстановление нормального положения цилиарного тела.

Система хирургических вмешательств. Проводится: с целью сохранения объема глаза — швартотомия; борьба с гипотонией; мелиорация рубцовых тканей — пересадка роговицы; устранение факторов, которые поддерживают воспаление, —травматические катаракты, инородные тела. При отсутствии воспаления производят тонкостенное протезирование («чешуйка»).

Косметическое протезирование противопоказано: при иридоциклитах; в ранние сроки — до 1 года после травмы; при рубцах.

IV. Посттравматические бельма роговицы.

Слепота очень часто развивается при осложненных посттравматических бельмах и является очень важной социальной проблемой. Единственной возможностью восстановления зрения у этих больных является микрохирургическая реконструкция переднего отдела глаза.

Классификация посттравматических бельм

1. Посттравматические бельма, развивающиеся в результате проникающего ранения роговицы без вовлечения глубжележащих оболочек глаза, — имеются проникающие рубцы роговицы различной плотности, протяженности и формы — от линейных до звездчатых.
   
   
2. Бельма характеризуются наличием рубцов роговицы, спаянных с радужкой на различном протяжении. Васкулизация более выражена. Наличие передних синехий.
   
   
3. Наличие рубцов (бельм) роговицы с передними синехиями и полной травматической катарактой. Картина может быть разнообразной: бывают различные локализации и характер синехий, а также интенсивность помутнения хрусталика.
   
   
4. Те же изменения роговицы с наличием пленчатой катаракты. Возможны задние синехии.
   
   
5. Грубые изменения в роговице, отмечаются передние и задние синехии, травматическая катаракта и изменения в стекловидном теле.
   
   
6. Кроме вышеописанных изменений, имеется отслойка сетчатки и проявления субатрофии глазного яблока.
   

Эта классификации изменений глаза даст возможность установить показания к операции, целесообразность ее проведении и особенности хирургического вмешательства.

Виды реконструктивных операции при бельмах с пересадкой роговицы в зависимости от категории изменений

При I категории выполняют частичную сквозную пересадку роговицы по общепринятой методике.

При II категории — пересадка роговицы с иссечением рубцов и синехий. Если синехии расположены в зрачковой области, ее отделяют от рубца для сохранения формы зрачка. При расположении синехии у лимба ее отсекают, чтобы сформировалась синехия с трансплантатом.

При наличии дефекта радужки производят иридопластику, но принцип иммобилизации радужки должен сохраняться.

При бельмах III категории показана реконструктивная операция — частичная сквозная пересадка роговицы с иридопластикой и экстракцией катаракты.

При травматических бельмах IV категории первым этаном операции является реконструкция передней камеры и пересадка роговицы, вторым — экстракция катаракты.

При изменении V категории рекомендуется проведение комплекса вышеописанных вмешательств с предварительным круговым наложением силиконовой ленты.

Послойная пересадка роговицы. Ее осуществляют по принципам микрохирургии, и она имеет ряд особенностей, связанных с посттравматическими изменениями. При послойном иссечении поврежденной ткани роговицы максимально иссекают по площади и глубине измененные участки, но сохраняют прозрачную ткань, особенно вблизи лимба, но не ближе чем на 1,5 мм кнутри от лимба, чтобы не повредить краевую петлистую сеть и избежать последующего врастания сосудов в трансплантат. Фиксацию трансплантата у всех больных производится швами. В качестве шовного материала применяют шелк 8/0, этилон, этилон 8/0 и 10/0. После фиксации трансплантата швами выкраивают лоскут из верхней части конъюнктивы глазного яблока, располагают его эпителием к трансплантату, покрывают лоскутом конъюнктивы трансплантат и укрепляют непрерывным швом. Конъюнктивальное покрытие самостоятельно отходит через 2—3 недели; на этот срок обеспечивается надежная герметизация раны и предохраняет швы от разволокнения и смещения веками. Конъюнктивальное покрытие является наиболее физиологичным по сравнению с любой другой тканью, при этом аутоконъюнктива обеспечивает дополнительное питание трансплантата, способствует сохранению постоянной оптимальной температуры и влажности в области послеоперационной раны, улучшает условия регенерации эпителия.

Операционные осложнения у больных во время послойной кератопластики развиваются не часто. Если трансплантат очень тонкий, может произойти повреждение его — перфорация. Более тяжелым осложнением является перфорация собственной роговицы больного при попытке удалить мутные слои.

Если в роговицу врастают крупные сосуды, может возникнуть кровотечение под трансплантат. Для предотвращения кровотечения за 1 месяц до операции проводят лазерокоагуляцию сосудов, а во время операции производят термокоагуляцию или криопексию сосудов. Применяются также гемостатические губки, орошение раны растворами дицинона или адреналина. Кровоизлияния под трансплантат неблагоприятно сказываются на приживлении пересаженной роговицы.

Частичная сквозная кератопластика без дополнительных вмешательств при последствиях травм глаза. Показанием к этой операции является наличие центрально или парацентрально расположенного рубцового помутнения всех слоев роговицы, не сращенного с радужкой и хрусталиком и не осложненного вторичной глаукомой, при этом острота зрения шике 0,1. При неправильной форме посттравматического бельма вместе с мутным участком роговицы удаляют большую часть прозрачной, неизмененной ткани роговицы. Чтобы максимально сохранить здоровую прозрачную роговицу, выкраивают трансплантаты атипичной формы — треугольной, квадратной, ромбовидной, овальной — в зависимости от формы рубца. Правильная фиксация сквозного трансплантата имеет большое значение. Трансплантат фиксируется узловатыми швами в комбинации с непрерывным швом (комбинированный метод). Используют шелковые этиловые, этилоновые, супрамидные нити 8/0—10/0 в качестве шовного материала.

Восстановление передней камеры после пересадки роговицы производится введение в нее солевого раствора, тауфона, талона и пузырька стерильного воздуха с помощью тонкой иглы-шпателя, которая вводится в переднюю камеру между швами, или через парацентез. Лечение больных данной группы — в исключении сильнодействующих видов терапии. Применяют кортикостероиды в каплях и мазях в малых дозах, назначают антиоксиданты в виде капель и облепиховое масло.

Сквозная реконструктивная кератопластика. Эта операция производится тогда, когда необходимо выполнить вмешательства на радужке, хрусталике, стекловидном теле наряду со сквозной кератопластикой. Необходимость таких вмешательств возникает после тяжелого проникающего роговичного, роговично-лимбального и роговично-склерального ранения.

Сквозная кератопластика иногда комбинируется с иридопластикой и экстракцией катаракты; с экстракцией катаракты, витрэктомией и иридоапастикой; экстракцией катаракт и витрэктомией.

Реконструктивную операцию, как и сквозную кератопластику при посттравматических изменениях, начинают с подшивания кольца Флеринга или другого подобного устройства, что обеспечивает профилактику коллапса глазного яблока и улучшает условия проведения операции.

Иссекая сращенный рубец роговицы, необходимо максимально сохранить структуру подлежащих тканей и старании не травмировать их. Поэтому сквозную трепанацию производят только на ограниченном участке роговицы, свободном от сращений, с наличием передней камеры на этом месте.

Если после иссечения мутной роговицы обращает на себя внимание узкий ригидный зрачок, то его расширяют с помощью кругового иссечения по зрачковому краю или радиальных насечек. Однако до этого сначала устраняют синехии и вводят мидриатики, так как эти мероприятия обеспечивают достаточна расширение зрачка.

Осложнения: наиболее тяжелым осложнением сквозной кератопластики является повреждение прозрачного хрусталика при операции. В таких случаях следует удалять хрусталик. Кровотечения из радужки останавливают с помощью гемостатической губки или путем орошения растворами дицинона или аминокапроновой кислоты.

Незначительный отек трансплантата к 3—5 дням отмечается у всех больных, который обычно исчезает к 14—16 дням после местного лечения в виде инстилляций раствора витаминов и глюкозы.

Трансплантаты приживаются прозрачно в 75% случаев, полупрозрачно — в 14,6%, мутно — в 10,4% случаев.

Послеоперационное лечение. Основной целью послеоперационного лечения является воздействие на процесс приживления сквозного роговичного трансплантата для сохранения его прозрачности.

Лечение в послеоперационном периоде состоит из антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, антиоксидантной, стимулирующей и иммунодепрессантной терапии, а также витаминотерапии. Применяются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные, десенсибилизирующие (супрастин, димедрол, пипольфен, хлорид кальция), витаминные препараты, мидриатики, миотики, средства, снижающие внутриглазное давление, ангиопротекторы (дицинон, рутин, аминокапроновая кислота), различные симптоматическис средства.

Для свободнорадикального окисления в роговице больного и трансплантате используются антиоксиданты — токоферол (эревит) и хондроктинсульфат (хонсурид). Токоферол применяют в виде инстилляций (по 2 капли 2—6 раз в день) и инъекции. Токоферол в виде масляного раствора витамина Е вводят субконъюнктивально 1 раз в неделю по 0,3—0,5 мл в течение 3 недель после операции.

Хонсурид — препарат, выпускаемый в виде белого порошка: по 10 мг хонсурила, который растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и инстиллируют в конъюнктивальную полость 4—8 раз в день.

Для стимуляции процессов регенерации роговичной ткани используют облепиховое масло (с 5—7 дня в течение месяца), профтальмол (0,25%-ный раствор очищенного прополиса закапывают 6—8 раз вдень в конъюнктивальную полость в течение месяца).

При трансплантации иммунодепрсссантную терапию осуществляют с помощью кортикостероидов, АЛГ, В-лучей и физиотерапии. Кортикостероиды назначают с 3—5 дня в виде капель всем больным, инъекции препарата тем больным, у которых имеется воспаление глаза. Суспензию гидрокортизона (1%-ную) вводят субконъюнктивально по 0,5 мл 1 раз в 5— 7 дней в комбинации с дексаметазоном (0,3—0,5 мл ежедневно и течение 3 недель). Затем производят инъекции кортикостероидов, комбинируя их с применением 1%-ной гидрокортизоновой преднизолоновой мази и с помощью физиотерапевтических методов — электрофореза или фонофореза.

При сильно выраженном воспалении глаз, которое встречается при посттравматических бельмах, редко применяют гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, урбазон); внутрь по 5 мг по схеме (5 таблеток ежедневно, затем уменьшают каждые 5 дней на 1/2 таблетки). В конце курса лечения (10—14 дней) принимают 1/4 таблетки, чтобы избежать синдрома отмены препарата.

У больных с тяжелыми васкуляризованными рубцами роговицы и неблагоприятным послеоперационным течением применяют АЛГ (субконъюнктивальные инъекции, в каплях).

Лечение физиотерапевтическими методами — магнитотерапия (7—10 мин), курс — 15 процедур. Магнитотерапию назначают на 5—20 день после операции.

Для профилактики врастания сосудов применяют инстилляции цитостатического препарата тиофосфамида — 0,01 г разводят в 5 мл дистиллированной воды и закапывают в конъюнктивальную полость 6—8 раз в сутки в течение двух недель, начиная с 3—5 дня после операции.

V. Травматическая катаракта.

Травматическая катаракта — наиболее частое осложнение проникающих ранений переднего отрезка глазного иолом (в 23—48,6%). При проникающих ранениях глаза, переднею его отдела часто повреждается передняя капсула хрусталика, что приводит к его набуханию и помутнению в первые же часы после травмы. Образование и развитие травматической катаракты связано с характером травмы. Методика хирургической обработки раны оказывает большое влияние на исход травматической катаракты, а также медикаментозная терапия. Введение в лечение таких лечебных средств, как фонурит, диакарб, глицерол, снижающих гипертензию, а также кортикостероидов, подавляющих аллергическую реакцию и явлении травматического иридоциклита, осложняющего часто травматическую катаракту, оказывают значительное влияние на исход травматической катаракты.

Консервативные мероприятия часто не дают нужного эффекта, и в таких случаях решается вопрос о хирургическом вмешательстве — экстракции травматической катаракты. Своевременное проведение парацентеза имеет большое значение для исхода раневого процесса. Оптимальным сроком выполнения парацентеза является конец первой и начало второй недели после ранения, но при условии достигнутой герметичности раны. Лечение травматической катаракты фактически начинается с проведения хирургической обработки проникающей роговичной раны. Некоторые авторы считают необходимым удалять набухающие травматические катаракты в течение первых двух недель после повреждения. В отдельные сроки после травмы при полных катарактах рекомендуется криоэкстракция, при пленчатых — иссечение пленки в области зрачка через небольшой роговичный разрез.

При свежих проникающих ранениях глаза можно произвести экстракцию катаракты с использованием современной аппаратуры — факоэмульсификатора, витриотомов (лепсэктомия).

Экстракцию осложненной катаракты производят как интракапсулярно, так и экстракапсулярно. Предпочитается экстракапсулярная экстракция с использованием аппаратной техники — факоэмульсификатора, витриотомов.

Хирургическая тактика в случае стационарной посттравматической катаракты давностью более месяца зависит от характера помутнения хрусталика и его положения. При полной посттравматической катаракте с различной степенью помутнения и отсутствием сопутствующих осложнений показана экстракция любым методом. Больным молодого возраста проводится факоэмульсификация, или лепсэктомия, в возрасте старше 30 лет — экстракапсулярная экстракция катаракты. Правильно произведенная полноценная обработка с реконструкцией переднего отдела глаза в значительной мере определяет степень реабилитации больных с травмами органа зрения.

Продолжение в следующей статье: Осложнения проникающих ранений глаза ? Часть 2

----

Статья из книги: Глазные болезни. Полный справочник | Передерий В.А.