Консервативное лечение │ Часть 2

Описание

↑ Клофелин

Клофелин (изоглаукон) выпускают в каплях в концентрациях 0,125%, 0,25% и 0,5%. Препарат является аналогом гемитона, катапресана, клонидина. Он влияет на адренореактивные системы и оказывает центральное симпатомиметическое действие. При местном применении в каплях препарат снижает ВГД и одновременно уменьшает систолическое и диастолическое кровяное давление. Последний эффект наблюдается не всегда и в большинстве случаев сохраняется недолго (около 1 ч). Судя по результатам тонографии, снижение офтальмотонуса связано с действием клофелина на секрецию водянистой влаги. У части больных наблюдается постепенное снижение гипотензивного эффекта. Побочное действие заключается в снижении артериального давления, возникновения запоров, сонливости. Многие больные жалуются на сухость во рту и раздражение конъюнктивы [Романова Т. Б., 1977].

К новым перспективным антиглаукоматозным медикаментам относится апраклонидин (apraclonidine hydrochloride). Препарат выпускают в форме глазных капель в 0,25% и 0,5% водном растворе.

Как и клофелин, апраклонидин является альфа-2-адреноагонистом.

Он снижает продукцию водянистой влаги в среднем на 30%, не оказывая заметного влияния на общее артериальное давление и на частоту сердечных сокращений.

При совместном применении с бета-адреноблокаторами эффект действия обоих препаратов частично суммируется [Robin A. L., Coleman A. L., 1991 ].

↑ Ингибиторы карбоангидразы

Установлено, что карбоангидраза содержится в цилиарном теле и принимает активное участие в образовании водянистой влаги. Уменьшение активности этого фермента приводит к снижению скорости секреции внутриглазной жидкости. Наиболее эффективными ингибиторами карбоангидразы являются некоторые сульфаниламиды. Все препараты этой группы уменьшают скорость образования водянистой влаги примерно в 2 раза (на 40—60%). Как бы ни была высока доза препарата, полного прекращения секреции водянистой влаги не наблюдается. Следовательно, только часть водянистой влаги образуется с помощью карбоангидразы или же она не принимает непосредственного участия в секреторном процессе, а лишь активизирует его. Интересно, что тимолол и клофелин снижают скорость образования влаги и на фоне действия ингибиторов карбоангидразы. Таким образом, механизмы действия этих препаратов на процессы секреции внутриглазной жидкости различны и не связаны друг с другом. Некоторые лица обладают резистентностью к действию препаратов этой группы. Причины и механизмы такой резистентности неясны.

Следует отметить, что торможение карбоангидразы приводит к замедлению процессов обратного всасывания в почечных канальцах, увеличению диуреза, повышенному выделению с мочой ионов натрия и калия. Вследствие этого при продолжительном лечении ингибиторами карбоангидразы может произойти сдвиг в щелочном резерве крови.

Ацетазоламид — наиболее широко применяемый ингибитор карбоангидразы. В офтальмологическую практику он введен в 1954 г. В нашей стране первые исследования были выполнены М. Л. Красновым и Е. С. Либман (1957), И. Г. Ершковичем (1957). В США ацетазоламид выпускают под названием «диамокс», в Венгрии — «фонурит», в Польше — «диакарб». При местном применении ацетазоламид неэффективен. Внутрь препарат назначают в дозе 0,125— 0,5 г 1—6 раз в сутки, наиболее часто — в дозе 0,125 г 2—4 раза в сутки. Офтальмотонус начинает снижаться через 40—60 мин после приема препарата, достигает минимума через 3—5 ч и восстанавливается до исходного уровня через 6—12 ч.

В последние годы синтезировано несколько новых препаратов — ингибиторов карбоангидразы:

• кардраз (этокзоламид),
• нептазан (метозоламид),
• даранид (дихлорфенамид)
• и бифамид.
  

По характеру и выраженности действия на внутриглазное давление и гидродинамику глаза эти препараты аналогичны ацетазоламиду. Однако максимальный эффект достигается меньшими дозами. Кроме того, некоторые больные, обладающие резистентностью к ацетазоламиду, чувствительны к Другим ингибиторам карбоангидразы. Кардраз обычно применяют по 0,125 г на прием, нептазан — по 0,05—0,1 г, даранид — по 0,05—0,3 г. Бифамид применяют внутрь по 250 мг 2—4 раза в день.

К ингибиторам карбоангидразы относится также гипотиазид (гидрохлортиазид, дихлотиазид, эзидрекс). Препарат оказывает сильное диуретическое действие, влияние же его на внутриглазное давление значительно слабее, чем диакарба. Гипотиазид может быть использован в тех случаях, когда больной не переносит ацетазоламид и аналогичные препараты. Его назначают в дозе 25—100 мг 1—2 раза в день.

Показаниями к применению ингибиторов карбоангидразы служат острый и подострый приступы закрытоугольной глаукомы. Их используют для подготовки больных к внутриглазным операциям, а также при хронической глаукоме, если операция по тем или иным причинам не может быть произведена или оказалась неэффективной. Известны случаи, когда больные в течение ряда лет получали диамокс без каких-либо неблагоприятных последствий. Однако нередко, по данным В. Becker (1959), более чем у половины больных продолжительное лечение ацетазоламидом неэффективно или его невозможно провести. Примерно в 2/3 случаев неудачи связаны с появлением или усилением побочного действия препарата, в остальных случаях нарушения компенсации вызваны развитием резистентности к диамоксу.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Наиболее частой побочной реакцией ацетазоламида и других ингибиторов карбоангидразы являются парестезии в конечностях, которые, однако, редко бывают настолько выраженными, что приходится прерывать лечение. У некоторых больных возникает преходящая миопия, как это бывает и после приема других сульфаниламидов. В редких случаях больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, слабость и уретральные колики. После прекращения приема препарата все эти явления быстро проходят без последствий. Для уменьшения побочных явлений и поддержания нормального кислотно-щелочного равновесия в организме при длительном лечении ацетазоламидом рекомендуется назначать препараты калия и делать перерыв в приеме препарата на 1—2 дня в неделю.

Ацетазоламид оказался неэффективным при местном применении из-за низкой биодоступности. В настоящее время разработаны несколько новых сульфамидных препаратов, которые снижают ВГД при местном применении. Наилучший из них МК-927, выпускается в виде 1% и 2% глазных капель. Он растворим в воде и в липидах, хорошо проходит через роговицу в переднюю камеру глаза. МК-927 снижает ВГД на 6—8 часов и не имеет противопоказаний общего характера [Higginbotham Е. J. et al., 1990].

↑ Средства осмотического действия

Препараты этой группы повышают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основным в механизме снижения внутриглазного давления.

К осмотическим средствам длительного действия относятся

• мочевина,
• маннитол,
• глицерол
• и изосорбид
  

. После введения этих препаратов создается продолжительная, в течение нескольких часов, гипертоничность плазмы крови, уменьшается объем стекловидного тела, понижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Показанием к применению препаратов этой группы служит острый приступ глаукомы. Их используют также для подготовки к внутриглазным операциям, при длительном невосстановлении передней камеры после оперативного вмешательства, для рассасывания кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело, уменьшения отека тканей при невритах зрительного нерва, иридоциклитах. Осмотические средства следует применять с большой осторожностью при заболеваниях сердца, почек и печени.

Мочевину стали использовать в клинической практике после опубликования работ М. Javis и D, Settlage (1956), М. Galin и соавт. (1959, 1960). Очищенную и лиофилизированную мочевину в виде 30% раствора в 10% инвертозе вводят медленно (60—90 капель в минуту) внутривенно из расчета 1—1,5 г на 1 кг массы тела. Внутривенное введение мочевины может привести к развитию тромба в вене и некрозу окружающих тканей, поэтому многие авторы предпочитают назначать этот препарат в той же дозе внутрь [Са-ликлите И. И., 1963; Ершкович И. Г., 1964]. И. Г. Ершкович рекомендует принимать мочевину 4 порциями на сахарном сиропе или глюкозе с промежутками в 30 мин.

Гипотензивное действие начинается примерно через 30 мин после приема мочевины, давление достигает минимума через 2—3 ч и восстанавливается до исходного уровня через 5 ч. Несмотря на высокую эффективность, мочевину редко используют в клинической практике из-за ее токсичности. Многие больные жалуются на головную боль, сухость во рту, анорексию, тошноту, рвоту. У некоторых больных развиваются шокоподобное состояние и даже отек легких [Ackerman А. С., 1961].

Маннитол — шестиатомный спирт — вводят внутривенно в 20% растворе в дозе 2—2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. Препарат малотоксичен, относительно быстро выводится почками, не проникает через клеточные мембраны. В офтальмологической практике маннитол стали использовать после выхода в свет работ Е. Smith и S. Drance (1962), D. Weiss и соавт. (1963). После введения маннитола внутриглазное давление снижается через 30—45 мин и возвращается к исходному уровню через 2—4 ч. Как по силе, так и по длительности гипотензивного действия маннитол уступает мочевине. Преимуществом его является меньшая токсичность. При медленном вливании маннитола в вену только 8% больных жалуются на головную боль и тошноту.

Самым популярным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин, триоксипропан). Для лечения глаукомы этот препарат предложили использовать М. Virno и соавт. (1963). Глицерол назначают внутрь в 50% растворе в дозе 1—1,5 г (2—3 г раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют лимонный или другой фруктовый сок. При расчете дозы следует учитывать, что удельный вес глицерина равен 1,25. Гипотензивный эффект глицерола проявляется через 30—60 мин после приема препарата, достигает максимума через 1—2 ч и прекращается через 5—8 ч. По своему влиянию на внутриглазное давление глицерол не уступает мочевине, однако значительно менее токсичен, чем она.

У некоторых больных после приема глицерола возникает тошнота, а иногда и рвота. Для уменьшения выраженности этих явлений рекомендуют давать охлажденный глицерол и добавлять в него аскорбиновую кислоту и фруктово-ягодный сироп [Кацнельсон Л. А. и др., 1969]. Глицерол участвует в метаболизме, выделяя 4,3 ккал на 1 г [Krupin Т., 1988]. В сочетании с дегидратацией это может привести у больных диабетом к гипергликемии.

Этого недостатка лишен изосорбид, который не участвует в обменных процессах в организме человека. Его назначают внутрь в 45% растворе по 1—1,5 г на 1 кг массы тела. ВГД начинает снижаться через 20—30 мин после приема изосорбида и достигает минимального уровня через 1—2 ч. Продолжительность гипотензивного действия 4—5 ч [Krupin Т., 1988].

Выраженное осмотическое действие оказывает этиловый алкоголь. Однако из-за токсического воздействия на центральную нервную систему его не используют для снижения ВГД.

↑ Другие гипотензивные средства и методы лечения

Выраженный гипотензивный эффект дают некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические средства, из которых наиболее эффективным является аминазин (хлорпромазин, ларгактил). Последний, как известно, оказывает нейроплегическое, седативное, противовоспалительное и антигистаминное действие, снижает артериальное давление. Способность аминазина понижать офтальмотонус показана во многих исследованиях. М. Я. Фрадкин и соавт. (1961) успешно использовали аминазин для купирования острого приступа глаукомы. В глазной клинике Военно-медицинской академии им С. М. Кирова с той же целью внутримышечно вводят литическую смесь в составе 25 мг аминазина, 10 мг димедрола (или 25 мг пипольфена) и 10 мг промедола [Индейкин Е. Н., 1966].

Кратковременный гипотензивный эффект дает отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, солевое слабительное), которую используют для лечения острого приступа глаукомы.

Хорошо известно гипотензивное действие гирудотерапии. При остром приступе глаукомы на область виска с пораженной стороны помещают 1—2 пиявки. Гипотензивный эффект гирудотерапии держится несколько часов. Он, по-видимому, связан не столько с кровоизвлечением, сколько с активным действием гирудина. Мы не наблюдали снижения офтальмотонуса от обычного кровопускания или от искусственной пиявки Гертлю. Слабовыраженный гипотензивный эффект наблюдается при умеренной физической работе.

Т. И. Должич (1987) сообщила о применении низкочастотного ультразвука для лечения больных первичной ОУГ. Она использовала контактное акустическое воздействие продольно-крутильного характера на перилимбальную область глаза. Акустические параметры были следующими: частота 42—44 кГц, амплитуда 10 мкм, длительность импульса 2 с, продолжительность интервала между импульсами 5 с, длительность одной процедуры 1,5 мин. Курс лечения состоял из 5—10 процедур. У всех больных ВГД нормализовалось или без применения медикаментов (38%), или под действием миотиков (62%). Проверка этого метода в нашей клинике дала более скромные результаты: ВГД снизилось в среднем на 3 мм рт. ст. и этот эффект был нестойким [Романова Т. Б., Румянцева О. А., 1987 ].

По данным некоторых авторов, гипотензивное действие оказывает транссклеральная низкоэнергетическая лазерная терапия [Кашинцева Л. Т., Коломиец А. И., 1989]. Они использовали с этой целью рубиновую лазерную установку (0,01—0,05 Дж; 1—5 сеансов).

↑ Принципы гипотензивной терапии

При хронической глаукоме гипотензивную терапию назначают только после полного обследования больного. Особенно важно знать характер суточной кривой и время максимального повышения ВГД. Большинство специалистов к лекарственным препаратам первого выбора относят тимолол, бетаксалол и пилокарпин. Как уже отмечалось, тимолол и бетаксолол хорошо переносятся большинством больных и не влияют на ширину зрачка и аккомодацию. Вместе с тем по выраженности действия на ВГД они превосходят большинство других гипотензивных средств. Учитывая возможное влияние тимолола на сердце и бронхи, сначала назначают 0,25% раствор тимолола один раз в день и только при недостаточной эффективности такого лечения и отсутствии побочного действия увеличивают концентрацию тимолола и частоту инстилляций (до 2 раз в день).

Пилокарпин переносится лучше, чем другие миотики. Его назначают сначала в 1%, реже в 2% концентрации. Частота и время инстилляций пилокарпина зависят от характера суточной кривой ВГД. Обычно инстилляции производят 3 раза в день: утром, как только больной просыпается, днем и вечером, непосредственно перед сном. Более редкие закапывания пилокарпина (1—2 раза в сутки) показаны в тех случаях, когда ВГД обычно держится в пределах нормы, давая «подскоки» только в определенное время суток. Во многих случаях целесообразно применять и тимолол, и пилокарпин, добиваясь максимального снижения ВГД.

Симпатомиметики (адреналин, дипивалат эпинефрина) назначают при непереносимости тимолола и пилокарпина или резистентности к ним ВГД. У некоторых больных нормализации ВГД добиваются с помощью клофелина, который можно сочетать с миотиками.

Антихолинэстеразные миотики имеют ряд недостатков, прежде всего обладают катарактогенными свойствами, поэтому их используют редко: при афакической глаукоме, невозможности или неэффективности лазерного и хирургического лечения.

При подборе гипотензивных средств нужно иметь в виду следующие варианты их действия на офтальмотонус.

1. ВГД снижается после первой же инстилляции препарата. При повторных инстилляциях этот эффект регулярно повторяется.
   
   
2. Гипотензивное действие препарата проявляется не сразу. Оно сначала слабо выражено, а в последующие дни усиливается при условии регулярной инстилляции препарата.
   
   
3. Гипотензивный эффект при продолжительном применении препарата снижается. Возможно развитие полной резистентности к нему.
   
   
4. Резистентность к препарату существует с самого начала, и он не оказывает никакого влияния на офтальмотонус.
   
   
5. Гипотензивное средство оказывает так называемый парадоксальный эффект: после его введения офтальмотонус не только не снижается, а повышается, иногда весьма существенно.
   

Поскольку существуют различные варианты действия гипотензивных средств, нельзя судить об их эффективности на основании результатов однократного введения того или иного препарата. При выработке режима лечения наблюдение за больным должно продолжаться не менее 2—3 нед. В последующем контроль за эффективностью гипотензивной терапии осуществляют 1 раз в 1—3 мес. Не реже 1 раза в год мы рекомендуем отменять все назначения при соответствующем врачебном контроле. Нередко врачи считают обязательным назначать тот или иной миотик, особенно пилокарпин, независимо от влияния его на офтальмотонус. Между тем резистентность к этому препарату, особенно у больных глаукомой в развитой и далеко зашедшей стадиях, встречается довольно часто. Понятно, что в таких случаях назначение пилокарпина теряет всякий смысл.

Ингибиторы карбоангидразы при лечении больных хронической глаукомой используют редко. Их назначают в тех случаях, когда с помощью миотиков и симпатикотропных средств не удается добиться полной компенсации, а операция больному по тем или иным причинам не может быть произведена. Другим показанием к назначению диакарба являются резкие «подскоки» офтальмотонуса, которые больной хорошо чувствует (радужные круги, чувство полноты в глазу). Нередко такие «подскоки» наблюдаются у больных, перенесших операцию, и вызываются они определенными причинами: волнением, приемом большого количества жидкости и т. д. Таким больным рекомендуют иметь дома диакарб и принимать его по 0,125—0,25 г при появлении признаков повышения офтальмотонуса, а затем обратиться к врачу-специалисту для проверки состояния глаза.

↑ Лечение острого и подострого приступов глаукомы

Острый приступ глаукомы относится к состояниям, требующим неотложной врачебной помощи. Для купирования приступа используют миотики, тимолол или клофелин, ацетазоламид, осмотические средства, литические смеси, фуросемид, пиявки, отвлекающие процедуры, аналгезирующие и снотворные препараты.

Схема лечебных назначений несколько варьирует в разных клиниках. Ниже описана только та, которую мы используем в настоящее время.

При поступлении больного в стационар (или в поликлинику) назначают 1—2% пилокарпин. В течение 1-го часа инстилляции производят каждые 15 мин, затем каждый час (2—3 раза). Примерно через 6 ч после поступления больного частота закапываний пилокарпина снижается до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно использовать карбохолин. Антихолинэстеразные препараты при остром приступе глаукомы не применяют, так как они резко расширяют сосуды и иногда усиливают явления зрачкового блока. При чрезмерно интенсивном лечении миотиками могут появиться симптомы общей интоксикации: тошнота, рвота, брадикардия, потливость, слюноотделение, снижение кровяного давления. Не следует путать эти симптомы с проявлениями острого приступа глаукомы. Вместе с миотиками назначают тимолол или клофелин (2—3 раза в день) и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (2 раза в день), горячие ножные ванны. Если через 1—2 ч не наступает улучшения в состоянии глаза, то целесообразно поставить пиявки на висок.

В случае отсутствия достаточно выраженного эффекта от лечения через 3—4 ч после поступления внутривенно вводят фуросемид и дроперидол. Если приступ не купируется через 12—24 ч, то показано хирургическое лечение.

Лечение подострого приступа ЗУГ зависит от его выраженности. В легких случаях достаточно дополнительно произвести 3—4 инстилляции пилокарпина, тимолола или клофелина (1—2 раза) и принять ацетазоламид (0,25 г).

Особенно сложно купировать острый приступ глаукомы с витреохрусталиковым (цилиарным) блоком. Миотики в таких случаях противопоказаны. Наиболее выраженный эффект дают мидриатики циклоплегического действия. Обычно назначают 1% раствор сернокислого атропина 5—6 раз в день. Одновременно 2—3 раза в день инсталлируют тимолол или клофелин, внутрь назначают диакарб и глицерол. Для усиления действия атропин и мезатон (1%) можно ввести под конъюнктиву. Эти препараты вызывают натяжение цинновых связок, уплощение хрусталика и углубление передней камеры. Для уменьшения отека и купирования воспаления, вызванного механической травмой глаза, обусловленной высоким давлением, целесообразно назначить инстилляции кортикостероидов. Если приступ удается купировать, то постепенно отменяют все препараты, кроме атропина и тимолола. Эти препараты, особенно атропин, оставляют на неопределенное время, так как после отмены атропина может вновь возникнуть острый приступ злокачественной глаукомы.

В случае неэффективности медикаментозного лечения производят операцию.

↑ Общая терапия глаукомы

Глаукома часто сочетается с диабетом, атеросклерозом, сосудистыми, обменными и иммунологическими нарушениями [Бунин А. Я., 1967; Кашинцева Л. Т., 1978; Лукова Н. Б., 1979; Манойлова И. К., 1979; Бунин А. Я., Ермакова В. Н., 1987; Стукалов С. Е., Захарова И. А., 1987]. В связи с этим в литературе описаны различные варианты комплексного общего лечения больных глаукомой.

В комплекс лечебных средств включают

• ангиопротекторы,
• сосудорасширяющие препараты,
• лечебные средства, улучшающие реологические свойства крови,
• антиоксиданты,
• препараты антисклеротического действия.
  

Указывают на положительное влияние на зрительные функции и течение глаукомы оксибутирата натрия [Зарецкая Р. Б. и др., 1983; Ченцова О. Б. и др., 1983], нуклеината натрия [Стукалов С. Е., Захарова И. А.], солкосерила, эмоксипина [Егоров Е. А. и др., 1987].

Благоприятное влияние на зрительные функции оказывают оксигенотерапия [Трутнева К. В., 1965] и особенно ингаляции карбогена [Нестеров А. П. и др., 1974; Сидоренко Е. И., 1984]. Карбоген содержит 92—95% кислорода и 5—8% углекислого газа, который вызывает выраженное расширение сосудов мозга и глаза. Ингаляции карбогена продолжительностью 15 мин проводят 1—2 раза в день в течение 10—15 дней. У части больных значительно расширяется поле зрения, повышается острота зрения, улучшается общее состояние.

Определенное значение в комплексной терапии глаукомы имеет санаторно-курортное лечение. Курортные факторы в сочетании с гидротерапией, углекислыми, сероводородными, бромйодными и рапными ваннами оказывают положительное влияние на общее состояние больного глаукомой и зрительные функции [Супрун А. В., 1965].

С целью улучшения кровообращения в системе глазничной артерии С. Н. Федоров и соавторы (1987) рекомендуют у больных с прогрессирующей глаукоматозной атрофией зрительного нерва пересекать поверхностную височную артерию. В последнее время для лечения атрофии зрительных нервов используют физиотерапевтические методы — магнитотерапию, электростимуляцию и низкоэнергетическую лазерную терапию, а также хирургическую декомпрессию зрительного нерва [Шмырева В. Ф. и др., 1989 ]. Эти методы, однако, нуждаются в более полном изучении.

↑ Режим труда и жизни больных глаукомой

Врач должен внушить больному определенный оптимизм в отношении прогноза заболевания. В большинстве случаев этот оптимизм вполне оправдан, так как только небольшая часть больных глаукомой слепнут в течение жизни на оба глаза. В то же время больной должен сознавать серьезность своего заболевания. Только при этом условии можно рассчитывать на точное и регулярное выполнение назначений врача.

Количество ограничений, которым подвергается больной глаукомой, не должно быть очень большим. Отстранение от работы и резкое изменение привычного образа жизни плохо переносят люди пожилого возраста. Кроме того, существует опасность, что, оставшись не у дел, больной углубится в свое заболевание, которое поглотит все его мысли и чувства. Это не только принесет вред самому больному, но и осложнит жизнь его близких.

Мы обычно рекомендуем больному заниматься каким-либо трудом — интеллектуальным или физическим. Работать можно столько, сколько позволяет общее состояние. Ограничения касаются только тяжелой физической работы, работы с большим нервным напряжением и при длительном наклонном положении головы. Впрочем, на последнем ограничении не следует категорически настаивать. Работа в огороде, саду связана с наклоном головы, однако запрещать заниматься такой работой, нам кажется, не следует. Нужно рекомендовать больному так оборудовать рабочее место (например, завести низкую скамеечку для работы в саду), чтобы не наклонять постоянно голову, и почаще делать перерывы в работе.

Больным глаукомой рекомендуется такое же питание, как и всем лицам в пожилом возрасте, т. е. употребление преимущественно молочно-растительной пищи. Нередко врач рекомендует исключить все острые блюда, а также чай, кофе и какао. Одновременно больному назначают бромиды. Вряд ли такой односторонний успокаивающий режим питания и лечение седативными средствами оправданны, так как для функционального состояния центральной нервной системы при глаукоме характерно преобладание тормозных реакций. Целесообразно проверить, как влияет на внутриглазное давление кофеин, т. е. провести кофеиновую пробу. У большинства больных она окажется отрицательной, и им можно разрешить выпивать утром стакан чая или кофе.

Безусловно, должно быть исключено курение. Спиртные напитки снижают внутриглазное давление, обладают токсическим действием на ЦНС. Мы обычно не запрещаем сухое вино и разрешаем больным иногда выпивать 1—2 рюмки крепкого вина.

Из других мероприятий рекомендуется утренняя гимнастика, легкие спортивные упражнения, прогулки на свежем воздухе.

У больных закрытоугольной глаукомой чтение при плохом освещении, просмотр телевизионных программ и посещение кинотеатров могут вызвать повышение внутриглазного давления или даже спровоцировать острый или подострый приступ. Мы согласны с И. Г. Ершковичем (1967), который считает, что запрещать посещение кинотеатров нужно только больным, у которых неблагоприятное действие зрительной работы при низкой освещенности особенно выражено. В большинстве случаев достаточно рекомендовать больному перед посещением кинотеатра дополнительно закапать в глаз тот миотик, которым он обычно пользуется.

Телевизионные передачи следует смотреть при хорошем общем освещении в комнате. Зрительную работу мы не ограничиваем, но указываем на необходимость хорошего освещения, небольших перерывов через каждый час, правильного положения головы. Безусловно, противопоказаны тугие воротнички, галстуки и все, что может нарушить кровообращение в области головы.

Для сохранения состояния компенсации внутриглазного давления очень важен хороший сон. Тем больным, которые плохо засыпают следует придерживаться некоторого однообразия в проведении последней части дня. Полезны вечерние прогулки, прием 2—3 чайных ложек меда с теплой водой, ножные ванны или общие теплые ванны особенно с добавлением хвойного экстракта. На ограниченный срок можно рекомендовать прием легких снотворных или седативных препаратов на ночь.

----

Статья из книги: Глаукома. Нестеров А.П.