Техника биомикрогониоскопии

Описание

↑ Основные положения

Перед тем как начать гониоскопию, тщательно осмотрите передний отрезок глаза через щелевую лампу. Внимательный исследователь может заметить атрофию радужки, псевдоэксфолиации, новообразованные сосуды, признаки перенесенного воспаления, операции или травмы. Эти находки могут нести ценную информацию, которая может быть использована при дальнейшем исследовании. Тонометрия должна проводиться перед гониоскопией, т.к. давление на глаз во время гониоскопии искусственно снижает ВГД.

Закапайте в исследуемый глаз местный анестетик, например, Инокаин (Оксибупрокаин 0,4%). Усадите пациента за щелевую лампу (с плотно прижатой головой к лицевому установу). Очень важно, чтобы и пациент, и исследователь чувствовали комфорт и удобство. Необходима также и хорошая фиксация головы пациента. Совместите наружный угол орбиты пациента с соответствующим маркером на раме лицевого установа. Это обеспечит достаточное вертикальное движение щелевой лампы при осмотре верхних и нижних отделов УПК. Локоть исследователя должен быть фиксирован на столике ЩЛ или на специальной подставке.

Установите увеличение ЩЛ между х10 и х25. Предпочтителен довольно короткий (2 или 3 мм длиной) узкий луч света. Если свет попадает в просвет зрачка, это может вызвать его сужение, что в свою очередь приведет к тому, что угол станет более открытым, чем он есть на самом деле.

Исключительно важно обеспечить спокойствие пациента во время гониоскопии. Это становится проще с опытом (как исследователя, так и пациента). Если ваши движения плавные, спокойные и уверенные, исследование не будет неприятным ни для одной из сторон.

↑ Исследование с помощью гониоскопа Гольдмана и его аналогов

В дополнение к гониоскопическому зеркалу, трехзеркальная линза Гольдмана имеет еще два зеркала, через которые исследователь может осмотреть периферию сетчатки. Как и у всех других непрямых гониоскопов, центральная оптическая часть может быть использована для осмотра заднего полюса глазного дна. Линза Гольдмана обеспечивает объемное изображение зрительного нерва и глазного дна.

Вогнутая часть линзы Гольдмана должна быть заполнена контактным гелем перед тем как она будет приложена к роговице. В качестве контактного геля можно использовать, например, отечественный препарат "Олигель" (раствор гидроксиметилцеллюлозы), однако, существенным преимуществом обладают препараты с репаративным воздействием на роговицу, например, Корнерегель (Bausch & Lomb). Следите за тем, чтобы в раствору не было пузырьков воздуха, потому что любой пузырек может серьезно помешать осмотру или фотографированию. Хотя маленькие пузырьки могут быть выдавлены из раствора в ходе исследования, лучше избегать их появления с самого начала. Достигнуть уменьшения количества пузырьков в растворе можно несколькими способами. Флакон с гелем должен сохранятся в перевернутом положении. Вначале можно мягко выдавить немного геля на салфетку, при этом весь воздух из кончика флакона удалится. Не меняя положения флакона и продолжая мягко на него надавливать нужно направить гель на линзу. Иногда исследователи предпочитают снять с флакона колпачок-капельницу, чтобы предотвратить выдавливание пузырьков воздуха на линзу.

При взгляде пациента вверх, приставьте нижний край линзы Гольдмана к склере ниже роговицы. При переводе взгляда пациента вперед, приложите линзу контактной поверхностью к роговице. Линза “присасывается” к роговице, когда её слегка к ней прижимают. Это помогает удерживать линзу на месте. Затем проводят исследование, используя самое маленькое из трех зеркал (рис. 17).


[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]



Удерживая линзу тремя пальцами одной руки, исследователь может с легкостью вращать линзу, а другой рукой манипулировать щелевой лампой. Линзу держат тремя пальцами: большим, указательным и средним. Другие два пальца располагают на щеке пациента. Это позволяет фиксировать линзу и синхронизировать свои движения с мелкими движениями глаза пациента. Линзу надо удерживать легко. Избыточное давление может вызвать рефлюкс крови в Шлеммов канал. Отсос, создаваемый при оттягивании линзы, может искусственно увеличить угол передней камеры.

Изредка, из-за присасывающего эффекта между линзой и роговицей, линзу бывает сложно снять. Аккуратное надавливание через веко на глаз указательным пальцем позади линзы нарушает присасывающий эффект.

↑ Четырехзеркальные гониоскопы

Линзы Zeiss, Posner и Sussman для присоединения их к роговице требуют обычно лишь наличия слезной пленки. Однако, нанеся на контактную поверхность каплю местного анестетика или физиологического раствора можно тем самым облегчить контакт между линзой и роговицей. Линза удерживается за рукоятку большим и указательным пальцами. Остальные пальцы фиксируются на лице пациента. Обычно линза удерживается в положении "квадрата” относительно глаза, что наиболее удобно как для исследователя, так и для исследуемого (рис. 18 а).





Но некоторые, особенно те, у кого руки достаточно длинные, предпочитают удерживать линзу в положении “алмаза” (рис. 18 б) или пользоваться линзой Sussman (без рукоятки). В положении “алмаза” углы линзы могут раздражать веки. Прикладывайте линзу слегка, только лишь до момента, когда воздух исчезнет из пространства между линзой и роговицей. Появление складок десцеметовой оболочки будет вам служить признаком избыточного давления линзы на глаз.

↑ Гониоскопическая картина

Непрямая гониоскопия осуществляется с помощью щелевой лампы, при этом рассматривается отраженное зеркалом изображение. Видимый участок УПК расположен в 180° от используемого зеркала. Исследователь должен помнить, что рассматриваемое изображение является прямым зеркальным отражением а не обратным зеркальным, как при непрямой офтальмоскопии. При непрямой гониоскопии изображение угла видимое в верхнюю часть височного зеркала соответствует верхней части носового угла.

Различное освещение - это особое достоинство непрямой гониоскопии. Исследователь может использовать диффузное освещение, фокальное освещение с широким лучом, или фокальное освещение с узким лучом. Изменение типа подсветки и направления луча очень помогает, благодаря этому исследователь может лучше различить даже незначительные отклонения от нормы.

↑ Световая вилка

При использовании узкого луча, полоска света на выходе из угла образует два световых рефлекса: один от внутренней поверхности роговицы, другой - от наружной. Вдобавок к внутренней и наружной поверхностям роговицы, узкий пучок подсвечивает пространство между роговицей и поверхностью непрозрачной склеры. Эти световые рефлексы в форме вилки так и называются: световая вилка (рис. 19).





Лучи световой вилки пересекаются на линии Швальбе. Обозначая линию Швальбе, световая вилка указывает переднюю границу трабекулы. Эта вилка может выглядеть по-разному, в зависимости от анатомии роговицы и склеры. При слабой пигментации или нарушении анатомии угла, когда опознавательные зоны отсутствуют, световая вилка укажет переднюю границу трабекулы. Слегка сдвигая гониоскоп в направлении зеркала, через которое ведется наблюдение, исследователь добивается более четкого вида роговицы и световой вилки.

Устройство щелевой лампы таково, что световая вилка лучше всего видна в верхнее или нижнее зеркало, что связано с вертикальным расположением светового пучка. Световой пучок можно развернуть в горизонтальном направлении, но это требует дополнительных манипуляций с щелевой лампой. Целесообразно начинать исследование с нижней зоны УПК (т.е. используя верхнее зеркало четырехзеркального гониоскопа). Нижнюю часть УПК обследовать проще, т.к. обычно в нижних отделах УПК шире и более пигментирован. Затем следует смещаться по часовой стрелке, т.к. в таком случае легче вспоминать расположение обнаруженных особенностей УПК, соотнося их с циферблатом часов. Если для идентификации структур верхнего или нижнего угла используется световая вилка, то для осмотра темпорального и назального углов обычно достаточно широкого луча. Сориентировавшись в анатомии УПК пациента, дальнейшее исследование становится относительно простым.

↑ Осмотр угла передней камеры поверх радужки

У пациентов с выпуклой радужкой крутой вход в угол осложняет осмотр. В таких случаях нужно попросить пациента посмотреть слегка в направлении используемого зеркала, или сдвинуть гониоскоп в сторону осматриваемого участка УПК (рис. 20).





Это позволит исследователю смотреть поверх радужки в глубину угла. Не следует надавливать на гониоскоп, в то время как взгляд пациента сдвинут в сторону зеркала, потому что тогда может казаться, что угол уже, чем он есть на самом деле (рис. 21).





Пациенты, применяющие пилокарпин, часто имеют крутой вход в угол передней камеры в результате фармакологически обусловленного сдвига вперед хрусталика и радужки. Если угол не предрасположен к закрытию, могут быть закапаны холинолитические капли (например, Тропикамид 0,5%) с целью углубить центр передней камеры и, тем самым, обеспечить лучший обзор. Такой прием нередко помогает при выполнении лазерной трабекулопластики, хотя нужно помнить, что расширение зрачка в глаукомном глазу может привести к повышению ВГД, особенно в случае, когда пациент использует холинэргические препараты вроде пилокарпина.

Большинство офтальмологов использует гониоскопию для того, чтобы оценить трабекулярную сеть, однако исследование обязательно должно включать также осмотр радужки и роговицы.

↑ Гониоскопия с надавливанием (проба Форбса)

Форбс (Forbes) в 1966 году описал использование четырехзеркальной линзы Zeiss для дифференцирования органического (посредством передних синехий) закрытия угла передней камеры от функционального. Решение этого вопроса очень важно, т.к., если в глазу имеется функциональная блокада УПК, можно ожидать хорошего результата от хирургической или лазерной иридотомии, в то время как при органической блокаде может потребоваться фистулизирующая операция. Forbes обнаружил, что прямое давление на роговицу посредством линзы Zeiss приводит к тому, что внутриглазная жидкость устремляется в направлении угла. При этом функционально блокированный угол углубляется, позволяя исследователю увидеть трабекулярную сеть (рис. 22).





Угол, закрытый посредством синехий, не открывается при надавливании, или открывается частично, при этом становятся видны передние синехии, прикрепленные к трабекулярной сети или роговице.

При исследовании совсем узкого угла Forbes предлагал сдвигать линзу на пару миллиметров в направлении используемого зеркала (в противоположную сторону от рассматриваемого участка УПК). Так или иначе, прямое (фронтальное) давление на гониоскоп перпендикулярно роговице - весьма эффективный способ для того, чтобы “открыть” узкий угол.

Хотя гониоскопии с надавливанием присущи некоторые искажения (связанные с появлением складок десцеметовой оболочки), это не мешает достаточному обзору. Если внутриглазное давление очень высокое, проба Форбса довольно сложна и малоэффективна. По мере овладения навыками гониоскопии, эта проба становится естественной частью исследования. Она позволяет динамически оценивать взаимоотношения между радужкой и УПК.

Углубление угла в процессе гониоскопии с надавливанием возможно вызывается комбинацией нескольких факторов. Внутриглазная жидкость давит на угол, что приводит к “отталкиванию” радужки кзади. Прогибание радужки также приводит к механическому повороту зоны лимба, что позволяет исследователю прямо смотреть в угол передней камеры.

Гониоскопия с надавливанием возможна при использовании линз, у которых контактная поверхность меньше чем роговица (например, линзы Zeiss, Posner, Sussman). Линзы с большой контактной поверхностью (такие как, например, линза Goldmann) могут при надавливании делать угол более узким. Гониоскопия с надавливанием позволяет заглядывать глубоко в бухту угла, обнаруживая иридодиализ, инородные тела или циклодиализную щель.

↑ Устранение отека роговицы

Если отек роговицы затрудняет осмотр УПК, может помочь многократное закапывание 40% раствора глюкозы. Роговица проясняется быстро и исследование должно проводиться в темпе, потому что эффект недолог. Значительно уменьшить или снять отек роговицы можно также при помощи аппликации на несколько минут желатиновой гемостатической губки (после закапывания местного анестетика). Если глюкоза и губка не помогают, а выполнение гониоскопии крайне важно, то отечный эпителий может быть удален механически с помощью ватной палочки. В этом случае для ускорения эпителизации после исследования пациенту необходимо назначить местный анестетик, например "Инокаин" и репарант, например Корнерегель 4 раза в день.

↑ Очистка гониоскопа

Поскольку гониоскопия является контактной методикой, очистка и дезинфекция гониоскопа после каждого использования очень важна. Однако вся проблема в том, что многие гониоскопические линзы весьма неустойчивы к химическим агентам и термическим воздействиям и могут разрушаться при некоторых обычно рекомендуемых способах дезинфекции. Некоторые дезинфицирующие растворы, такие как "...", способны прокрашивать оптику, снижая её прозрачность. Производители гониоскопов обычно прилагают к своим изделиям подробные рекомендации по способам их очистки, дезинфекции и стерилизации. Именно этими рекомендациями и следует руководствоваться в первую очередь.

Для большинства гониоскопов подходящим способом очистки можно считать промывание контактной поверхности под струей воды, обработку (чистым пальцем или тампоном) контактной поверхности жидким мылом, желательно без парфюмирующего компонента, повторное промывание и вытирание насухо одноразовой салфеткой.

Промывка и протирка большинства линз спиртом недопустима.

Документом, определяющим вопросы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, являются методические указания МУ-287-113, утвержденные М3 России в декабре 1998 года в дополнение к отраслевому стандарту ГОСТ 42-21-2-85. Согласно этим материалам, дезинфекцию контактной поверхности линзы проводят химическим методом посредством погружения в 3% раствор перекиси водорода комнатной температуры на 80 минут. После дезинфекции контактную поверхность линзы промывают физ. раствором и используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей предстерилизационной очистке и стерилизации. Пред стерилизационную очистку осуществляют с использованием средства, содержащего 0,5% перекиси водорода с 0,5% моющего средства «Лотос», стерилизуют химическим методом в 6% растворе перекиси водорода медицинской в течение 6 часов.

Допускается для дезинфекции и стерилизации применять Лизоформин 3000, производства фирмы «Лизоформ», Германия, для дезинфекции -ВИРКОН производства фирмы КРКА, Словения, со своими режимами обработки, которые довольно просты и практичны.

В качестве средств очистки оптической поверхности целесообразно применять специальные салфетки для чистки точной оптики "Lens Cleaming Fissues" фирмы "Olimpus", Япония, или ее аналоги.

Итак, подытожим то, что было описано выше относительно техники выполнения гониоскопии:

1. Очистите гониоскоп.
   
   
2. Закапайте в исследуемый глаз местный анестетик (например, Инокаин).
   
   
3. Займите обычную позицию за щелевой лампой с максимальной степенью комфорта, как для вас, так и для пациента.
   
   
4. Установите увеличение щелевой лампы на х10.
   
   
5. Заполните контактную поверхность гониоскопа гелем (если этого требует модель гониоскопа), следя за тем, чтобы раствор не содержал пузырьков воздуха.
   
   
6. Попросите пациента посмотреть вверх. Расширьте глазную щель пациента при помощи большого и указательного пальцев.
   
   
7. Удерживая гониоскоп большим и указательным пальцами другой руки, приложите нижний край контактной поверхности гониоскопа к глазному яблоку пациента ниже роговицы и затем приложите остальную часть контактной поверхности к глазному яблоку.
   
   
8. Попросите пациента смотреть прямо перед собой. Отпустите веки пациента и убедитесь, что гониоскоп плотно прижат к роговице и не дает векам смыкаться. Поменяйте руку, удерживающую гониоскоп, если это необходимо. Для исследования правого глаза держите гониоскоп левой рукой, для левого -правой.
   
   
9. Удалите все пузырьки воздуха, мешающие осмотру слегка наклоняя гониоскоп и мягко выдавливая их. Не давите излишне на роговицу гониоскопом, удерживайте его мягко.
   
   
10. Сфокусируйте луч щелевой лампы на структурах угла передней камеры. Помните, что вы видите зеркальное отражение противоположного участка УПК. Осмотрите весь угол передней камеры поэтапно.
    
    
11. Если Вам сложно сориентироваться в анатомии угла, воспользуйтесь эффектом световой вилки.
    
    
12. Охарактеризуйте ширину угла в соответствии с одной из существующих классификаций и внимательно осмотрите все структуры на предмет патологических изменений.
    
    
13. Удалите гониоскоп и опишите результаты исследования.
    
    
14. Повторите действия 1.- 13. для другого глаза.
    
    
15. Очистите гониоскоп.
    

----

Статья из книги: Гониоскопия | Ю. С. Астахов, Н. Ю. Даль