Особенности клинических проявлении назо-орбитальной травмы в зависимости от поражений отдельных пазух носа

Описание

Клиническая картина огнестрельных ранений орбито-синуальной области изменяется в связи с анатомо-топографической локализацией пазух.

Из всех придаточных пазух носа чаще всего травмируются при огнестрельных ранениях лицевого скелета верхнечелюстные пазухи: в 33% по Б. Л. Еланцеву и в 66% по А. А. Бари, по 3. Г. Рабиновичу в 72,9% в отношении других пазух. По данным Ф. В. Касторского, ранения верхнечелюстной пазухи сочетаются с повреждениями орбиты в 70%, причем 38,2% относятся к поражениям, ограниченным орбитой и верхнечелюстной пазухой, а 31,8% -к тяжелым ранениям с широкой и глубокой травмой не только орбито-максиллярной, но и смежных областей: решетчатого лабиринта, полости носа, скуловой области, крылонебной ямки и др.

Комбинированные травмы орбито-максиллярной области чаще наблюдаются при сквозных, реже при слепых ранениях фронто-горизонтального, поперечного направления, а также при слепых косых или вертикальных ранениях. Преобладание сквозных ранений над слепыми объясняется малым сопротивлением тонких стенок верхнечелюстной кости. При пулевых ранениях наблюдается дробящее, разрывное действие, выражающееся в обширных разрывах мягких тканей и места выходного отверстия, осколочные ранения при тех же условиях дают большое входное и выходное отверстия.

При поперечном неглубоком, поверхностном расположении раневого канала поражается выступающий кпереди орбитальный край нижней стенки, вплоть до отрыва нижнего орбитального края, и вскрывается верхнечелюстная пазуха.

При глубокой локализации раневого хода того же направления возникают закрытые переломы верхнечелюстной пазухи с повреждением наружной стенки орбиты в нижней ее половине - скуловой области.

При вертикальном расположении канала наблюдаются переломы и трещины нижней стенки глазницы, а в верхнечелюстной пазухе задерживаются инородные тела.

В случаях косого направления канала одновременно повреждается несколько придаточных пазух: лобная пазуха и решетчатый лабиринт одной стороны и гайморова пазуха противоположной стороны, а также близлежащие отделы жевательного аппарата и скуловой области.

Общее состояние больных, когда ранение ограничено орбито-максиллярной областью, большей частью удовлетворительно; реакция организма на травму держится 2-3 недели и выражается в повышении температуры до 38-38,5°, понижении аппетита, потере сна, сдвиге формулы крови влево, повышении РОЭ. Субъективные явления в виде шума в ушах, головокружений и др. отмечаются лишь в момент ранения.

Легкая контузия и шоковые явления отмечаются только у тех раненых, у которых, помимо повреждений орбито-максиллярной области, имелись значительные костные разрушения или поражение крылонебной ямки, что наблюдается при сагиттальном направлении раневого канала. Отмечены случаи огнестрельных травм этой области, повлекшие за собой слепоту.

Кровотечения возникают как из раневого участка, так и из носовой полости, причем опасность представляют только редкие случаи разрыва верхнечелюстной артерии.

Несмотря на обилие симптомов огнестрельной травмы орбито-максиллярной области, в картине поражения нетрудно усмотреть признаки, характерные для ранений как верхнечелюстной пазухи (затруднение носового дыхания, гнойный насморк, боли в зубах верхней челюсти соответствующей стороны, онемение и др.), так и орбиты. К числу последних следует отнести смещение и ограничение подвижности глазного яблока в результате гематомы в ретробульбарном пространстве, различные степени поражения самого глазного яблока с его придатками, а также слезотечение в результате непосредственного или косвенного повреждения слезопроводящих путей. Следует указать, что в одной фазе превалируют симптомы, характеризующие повреждение придаточной полости, в другой - на первое место выступает глазная симптоматика.

Внешний вид повреждений при ранениях орбито-максиллярной области различен. Чаще всего рана расположена в подглазничной или орбитальной области; величина ее варьирует в значительных пределах. В одних случаях это небольшая линейная, мало заметная рана, в других - она зияет за счет дефекта в мягких тканях (нижнее веко, щека) или в результате вскрытия верхнечелюстной полости при открытом ранении. Кроме разрушений наружной и нижней стенки орбиты, а также передней стенки верхнечелюстной полости, при открытом ранении орбито-максиллярной области можно наблюдать травму альвеолярного отростка верхнечелюстной кости (с тризмом и дисфагией), слезноносовых путей и носовой полости. Для закрытых ранений орбито-максиллярной области характерно несоответствие размеров костных разрушений степени повреждений мягких тканей; наблюдается припухание и кровоподтеки щеки, нижнего века и подглазничной области, болезненность при пальпации передней стенки гайморовой пазухи, изредка эмфизема подкожной клетчатки, что всегда указывает на наличие переломов и трещин в костных стенках. Рентгенологическое исследование выявляет наличие гематосинуса. Симптоматика закрытых ранений орбито-максиллярной области беднее, чем открытых; нередко единственным симптомом является обильное гнойное или кровянисто-гнойное выделение из носа и очень редко - выделение костных секвестров через нос.

Особенно тяжело протекают двусторонние повреждения, поскольку при них возникают различные осложнения со стороны содержимого одной или обеих глазниц.

Слепые ранения верхнечелюстной полости и орбито-максиллярной области встречаются реже сквозных. По данным Ф. В. Касторского, они могут быть одинаково часто и легкими, и тяжелыми травмами, между тем как сквозные ранения обычно вызывают тяжелые повреждения с большой зоной поражения. Инородные тела, осколки снарядов, пули и др. проникают в верхнечелюстную пазуху и в орбиту или через скуловую кость, или из околоушной области той же стороны, реже противоположной. Очень редко инородное тело при вертикальном направлении раневого канала проникает в орбито-максиллярную область из лобной области.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В более позднем периоде, после того как стихнут реактивные явления, через 2-3 недели после ранения начинается рубцевание раны. Если первичная обработка раны и лечение на первых этапах эвакуации были недостаточно удовлетворительны, развиваются различные деформации и уродующие рубцы, нередко ведущие к стойким функциональным расстройствам. Так, рубцовые перерождения нижнего века или спайки век ведут к изменению положения глазного яблока, невозможности закрыть глазную щель, к развитию кератита, слезотечению, а со стороны носа особенно при двустороннем ранении к рубцеванию крыльев носа, сужению входа в него, синехиям между перегородкой и нижними носовыми раковинами и затрудненному носовому дыханию. Появление упорных невралгий в области распространения ветвей тройничного нерва, особенно II ветви, сильные головные боли с иррадиацией в глазное яблоко, височную область, затылок и глубокие отделы черепа, также является результатом рубцовых изменений и сдавления нерва рубцами в области раны, особенно при наличии периоститов или остеомиэлитического очага. При переломах верхней стенки гайморовой полости наблюдаются контузии глазного яблока, энофталм, поражение глазодвигательных мышц, гематомы ретробульбарной клетчатки, изменения положения глазного яблока в глазнице и др.

При орбито-максиллярных травмах тяжелые повреждения глазного яблока - проникающие ранения и размозжения его - встречаются чаще, чем при других орбито-синуальных ранениях. Нередки случаи слепоты в результате значительных изменений на дне глаза и со стороны зрительного нерва.

Повреждения нижне-глазничного нерва и рефлекторный блефароспазм наблюдаются при переломе верхней стенки гайморовой полости или области инфраорбитального канала и нижней глазничной щели, а также в результате прохождения осколка под основание черепа в область круглого отверстия.

Лобные пазухи по частоте повреждений при огнестрельных ранениях занимают второе место.

Травмы их возникают при поперечных ранениях, когда уровень прохождения раневого канала лежит выше скуловой кости; в таких случаях травмируются обе пазухи; при косых ранениях, когда одновременно с травмой одной из лобных пазух повреждаются кости носа, решетчатый лабиринт, орбита и верхнечелюстная пазуха противоположной стороны носа, а также при вертикальном направлении снаряда, когда повреждается одна из лобных пазух, орбита, чаще всего верхняя стенка и даже верхнечелюстная полость.

Помимо прямых ранений лобной полости, наблюдаются и косвенные, чаще всего закрытые ранения, которые характеризуются наличием трещин и переломов костных стенок полости, а также повреждением слизистой оболочки пазухи; косвенные ранения возникают в результате повышения внутричерепного давления при ранениях областей, окружающих лобную пазуху.

При поверхностных, касательных ранениях поражаются мягкие ткани и травмируется передняя стенка пазухи; слизистая оболочка ее остается при этом неповрежденной.

Н. И. Шимкин охарактеризовал огнестрельные ранения орбито-синуальной области в период первой мировой войны 1914-1918 гг. как "глазнично-черепные ранения", поскольку повреждения костей лобной пазухи и орбиты в половине всех случаев сопровождаются одновременной травмой черепа. Во время второй мировой войны его наблюдения получили подтверждение на еще большем материале, причем, благодаря широкому применению рентгенологического исследования, даже в случаях трещин передней стенки лобной пазухи часто удавалось установить распространение переломов и трещин и на верхнюю орбитальную стенку.

Ранения фронто-орбитальной области часто сопровождаются тяжелым общим состоянием; нередки случаи шока. Потеря сознания при общей контузии и контузии глазного яблока при отсутствии прямой травмы черепа носит нестойкий характер.

К числу постоянных признаков, характеризующих картину раневого процесса, относятся отечность кожи лба и ближайших участков лица, а также области век, что ведет к закрытию глазной щели. При открытых ранениях лобной полости и значительных размерах дефекта передней стенки пазуха становится доступной для осмотра, что облегчает удаление из нее осколков кости, инородных тел, сгустков крови и т. п. Кровотечения могут быть как из травмированной лобной полости, так и из носа.

При описанных выше фронто-орбитальных ранениях, даже в тех случаях, когда имеется повреждение задней стенки лобной пазухи или глубоких отделов верхней стенки орбиты, мозговое вещество и твердая мозговая оболочка остаются неповрежденными.

Совершенно иные клиническая картина и симптоматика при глубоких ранениях фронто-орбитальной области, когда ранится мозговая оболочка и вещество мозга. По данным историй болезни, разработанных 3. Г. Рабиновичем при сочетанных ранениях лобной пазухи, орбиты и мозгового черепа в 9,3% возникают угрожающие жизни внутричерепные осложнения. Приводим наше наблюдение, относящееся к этой группе.

Наблюдение 20. 15/ХII 1941 г. был ранен пулей в правую половину лба; в течение суток был без сознания. С 17/ХII по 26/XII лежал в госпитале. В истории болезни имеется следующее описание: "в области лба по сагиттальной линии рана размером 5x5,5 см с дефектом кости, заходящая на glabella. На дне раны твердая мозговая оболочка; рана загрязнена, края ее инфильтрированы. Веки правого глаза резко отечны, кожа век красная. Область правой орбиты резко деформирована. Глазное яблоко сильно выпячено вперед и кнаружи, резкий хемоз слизистой глазного яблока, движения его ограничены. Правая щека отечна. Резкие головные боли. При рентгенологическом исследовании черепа обнаружено следующее: в левой боковой проекции - многооскольчатый перелом лобной кости и "остей правой орбиты с множественными мелкими костными осколками, смещенными в сторону мягких тканей лба; тени двух металлических пуль в мягких тканях проицируются на уровне задних отделов альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. 13/I 1942 г., т. е. через месяц после ранения в ушном отделении одного из госпиталей произведена операция на правой лобной полости, причем оказалось, что травмированы все три стенки пазухи: передняя стенка разрушена на большом протяжении, нижняя стенка подвижна, частично находится в стадии секвестрации, задняя стенка полностью разрушена. Лобная доля мозга пульсирует. Твердая мозговая оболочка на вид не изменена.

После четырех этапов эвакуации раненый поступил под наше наблюдение. На лбу имеется вертикальный, втянутый и спаянный с подлежащими тканями рубец; ближе к переносице - углубление, в котором обнаружены два свища: один ведет в левую лобную пазуху - зонд проникает на глубину до 2,5 см, а другой догружается неглубоко на 5-7 мм и ведет вправо, упираясь в кость. Из свищей периодически выделяются костные секвестры. Отчетливая пульсация твердой мозговой оболочки видна в правом углу рубца. При пальпации определяется большой дефект лобной кости. При ощупывании слизистой правой щеки ощущается инородное тело. При риноскопическом исследовании патологических изменений не обнаружено. Уши в норме. Правый глаз отсутствует. На рентгенограммах: конец зонда, введенного в свищ, проицируется на уровне верхне-медиальной стенки орбиты; тени двух металлических пуль проицируются на уровне задних отделов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. На одном из снимков видно раздробление верхневнутренних углов обеих орбит с наличием секвестров в области верхневнутреннего угла, а также затемнение правой верхнечелюстной пазухи, левого лобного синуса и клеток решетчатого лабиринта. Состояние больного через несколько дней после поступления в госпиталь резко ухудшилось, появились эпилептиформные припадки, что было расценено как серьезное показание к оперативному вмешательству. 17/VI произведена декомпрессивная трепанация обеих лобных пазух и решетчатых лабиринтов. Удалены костные осколки, очень плотно примыкавшие к мозговой ткани лобной доли. Это оказало благоприятное влияние на общее состояние больного: исчезли эпилептиформные припадки и не поддававшиеся лечению головные боли. 25/VII были удалены инородные тела из правой верхнечелюстной пазухи и из правой щеки.

Решетчатый лабиринт редко бывает местом изолированной травмы при огнестрельных ранениях. По материалам разработки историй болезни, проведенной 3. Г. Рабиновичем в период Великой Отечественной войны, частота ранений решетчатого лабиринта по отношению ко всем повреждениям придаточных пазух носа определяется в 6,2%, из них изолированные ранения составляют 1,3%. Обычно наблюдаются комбинированные ранения передней и средней группы клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи или лобной полости, или на задних клетках решетчатого лабиринта и основной полости.

Огнестрельные ранения решетчатого лабиринта сопровождаются переломами стенок орбиты, внутренней или наружной вместе с внутренней, и костей носа; чаще всего страдает носовая кость. При травме передней группы клеток лабиринта обычно повреждается и бумажная пластинка, что приводит к поражению слезного мешка и к возникновению травматического дакриоцистита.

Поражение ситовидной пластинки делает травму решетчатого лабиринта черепно-мозговым ранением вследствие проникновения инфекции в подпаутинное пространство по периневральным оболочкам обонятельного нерва.

Чаще всего решетчатый лабиринт повреждается при поперечном, реже при косом направлении раневого канала.

Контузионно-коммоционный синдром при травме передней и средней группы клеток лабиринта обычно не наблюдается. Шоковое состояние отмечается лишь при одновременном ранении полости черепа.

Тяжело протекают травмы задней группы клеток решетчатого лабиринта вследствие близости дна передней черепной ямки и зрительного нерва; нередко они сопровождаются поражением обонятельного нерва с расстройствами его функции.

Огнестрельные травмы орбито-этмоидальной области могут вести к развитию экзофталма, реже энофталма, к смещению глазного яблока кнаружи и ограничению его подвижности кнутри в результате развития парезов и параличей глазных мышц.

Кроме носовых кровотечений, раненые жалуются на слезотечение, потерю обоняния, упорный конъюнктивит, иногда на расстройства зрения.

Из наружных признаков, характеризующих повреждение орбито-этмоидальной области, следует отметить эмфизему в области орбиты и носа, отек век и кожи, окружающей рану, и кровоизлияния в орбиту. Свищи обычно локализуются в области внутреннего угла орбиты; зондированием удается установить связь лабиринта с конъюнктивальным мешком. Развитие конъюнктивита зависит от распространения воспалительного процесса на орбиту со стороны решетчатого лабиринта.

Основная полость. По материалам разработки историй болезни, травмы основной полости наблюдались в период Великой Отечественной войны редко - в 1,6%.

Огнестрельные ранения сфеноидальной полости в большинстве случаев либо смертельны, либо протекают чрезвычайно тяжело. Смертельные исходы и неблагоприятный прогноз при этом ранении связаны с анатомо-топографическими особенностями области: с близостью сонной артерии и пещеристой пазухи, перекреста зрительных нервов, глазодвигательного, отводящего, лицевого, тройничного и слухового нервов, а также всех трех черепных ямок.

Огнестрельные травмы основной полости наблюдаются при сагиттальном или косом направлении раневого канала; по данным И. М. Соболь, в трети всех случаев они сочетаются с повреждением внутренней стенки глазницы. Входное отверстие обнаруживается на нижнем веке или у наружного угла верхнего века.

Общее состояние раненых обычно тяжелое; иногда отмечается потеря сознания и контузионно-коммоционные расстройства. Профузные кровотечения из носа и носоглотки возникают в результате разрыва сонной артерии или повреждения пещеристой пазухи. При ранении верхней стенки основной пазухи повреждается область перекреста зрительных нервов; отмечается развитие остеита и другие реактивные процессы в области турецкого седла. Ранение верхней стенки пазухи опасно и тем, что может вызвать перифлебит и тромбофлебит, а это в свою очередь - поражение кавернозного синуса, твердой мозговой оболочки и вещества основания мозга.

Из авторов, наблюдавших огнестрельные травмы основной полости (С. М. Компанеец, П. А. Мануйлов, М. И. Вольфкович, В. П. Страхов и Е. М. Бочевер, А. Г. Лихачев и В. А. Амитин, А. Б. Кацнельсон, И. М. Соболь), наибольшим материалом располагал И. М. Соболь, который разработал клинику этих повреждений.

И. М. Соболь наблюдал два рода симптомов - постоянные и непостоянные. К числу постоянных признаков он отнес:

• первичные и вторичные кровотечения из носа и глотки,
  
  
• расстройства зрения вплоть до слепоты,
  
  
• чувство тяжести и боли в затылке,
  
  
• параличи или нарушения чувствительности одного или нескольких нервов, проходящих по основанию черепа - глазодвигательный, лицевой, тройничный и слуховой, а также истечение мозговой жидкости в носовую полость. Непостоянными симптомами являются центральная скотома, ретробульбарный неврит, увеличение слепого пятна, застойные явления и кровоизлияния на дне глаза.
  

При огнестрельном ранении основной полости иногда наблюдается синдром верхней глазничной щели, отличающийся от такого же синдрома нетравматического происхождения наличием нейропаралитического кератита вместо обычно наблюдающейся анестезии роговой оболочки.

Зрение у раненых быстро падает и, наконец, наступает полный амавроз, причем при двусторонней слепоте надо думать о повреждении в области перекреста зрительных нервов, а при односторонней - о травме зрительного канала.

Картина пульсирующего экзофталма, наблюдающаяся при повреждении верхней стенки орбиты, отмечается при значительных по своим размерам повреждениях основной полости, когда нарушается целость крупных сосудов (пещеристая пазуха с сонной артерией).

Серьезность прогноза в отношении не только зрения, но и жизни раненого находится в тесной связи с возможностью развития септических осложнений в результате возникновения пери- и тромбофлебитов костных сосудов с последующим распространением на пещеристую пазуху и мозговые оболочки основания черепа.

Течение, осложнения. В течении раневого процесса различают три периода. Как отмечено выше, в первом периоде, длящемся около 2 недель, преобладает симптоматика, обусловленная непосредственно травмой.

Второй период охарактеризован А. Н. Мурзиным и Н. Н. Лозановым как период существования отграниченного очага. Н. А. Карпов относит к этому периоду возникновение реактивных явлений.

В третьем периоде идет рубцевание раны и появляются различные осложнения.

Наибольшее число осложнений дает повреждение верхнечелюстных полостей (62,1%), лобных пазух (47,2%); самым частым видом осложнений является травматический синуит.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что чаще всего возникают травматические гаймориты (43,3%), второе место занимают фронтиты (4,7%), этмоидиты и сфеноидиты встречаются в 1,5%.

Частота, с которой огнестрельные ранения орбито-синуальной области осложняются травматическим синуитом, заставляет некоторых авторов рассматривать поражение слизистой придаточных пазух как обычное проявление послераневого периода (Н. А. Карпов и др.).

К числу других осложнений надо отнести дакриоцистит, флегмону орбиты и внутричерепные осложнения.

Длительность того или иного периода, быстрота рубцевания, появление осложнений и, наконец, исходы находятся в зависимости не только от своевременности надлежащего лечения, но и от того, насколько уверен раненый в скором излечении.

Травматические синуиты следует понимать как вторичное поражение слизистой оболочки придаточной полости, наступающее через продолжительный срок после ранения. В отличие от риногенных синуитов процесс начинается с костной стенки пазухи и распространяется на слизистую оболочку. Непосредственной причиной этого осложнения чаще всего является проникающее ранение, когда, наряду с разрушением костных стенок, в пазухе обнаруживается излившаяся кровь, обрывки ткани, костные осколки и т. п. Травматический синуит может развиться при контузиях или непрямых ранениях, когда в результате молекулярных сотрясений возникают микроскопические изменения в костной стенке придаточной пазухи, а в самой полости развивается гематосинус.

В случае полного или частичного прекращения оттока из полости при закрытии раневого отверстия или естественного сообщения пазухи с носом находящиеся в ней нежизнеспособные ткани и кровь подвергаются инфицированию, и процесс приобретает характер эмпиемы. Иногда он является следствием развившегося травматического остеомиэлита.

Лишь у некоторых раненых травматический синуит может быть связан с активизацией воспалительного процесса, существовавшего до огнестрельного ранения.

Разновидностью травматического синуита является псевдохолестеатома (Б. Н. Лебедевский, К. Л. Хилов, Г. Г. Куликовский и М. М. Филиппов).

Эта форма воспаления возникает в результате избыточного роста и внедрения эпидермиса (Н. Н. Лозанов) с кожных покровов раны лица в придаточную полость, чаще всего в верхнечелюстную пазуху. Заполнение ее слущенным эпителием и загнивание эпидермоидальных чешуек ведут к образованию характерных холестеатомоподобных творожистых масс, издающих дурной запах.

Огнестрельные ранения верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев приводят к развитию травматического максиллита; чаще всего встречаются его гнойные формы. В верхнечелюстной пазухе при этом обнаруживаются костные осколки и секвестры, инородные тела, гной и грануляции. Клинические проявления характеризуются выделением гноя через нос и свищами, локализующимися на десне в области альвеолярного отростка, реже в подглазничной или скуловой области.

В отличие от риногенных максиллитов, травматические формы протекают обычно безреактивно. Лишь в случае прекращения оттока гноя при закрытии свища или естественного соустья пазухи с носом в среднем носовом ходе и задержки гноя в пазухе отмечается повышение температуры, отек щеки, век и др. Нередко наблюдаются гнойные периоститы, а также остеомиэлиты, ведущие к развитию незаживающих свищей в подглазничной области или свищей на десне, открывающихся в полость рта.

Продуктивные формы характеризуются значительным развитием соединительной ткани в области переломов и трещин костных стенок, а также вокруг осколков и инородных тел в пазухе; течение их безреактивное во всех случаях.

Огнестрельные этмоидиты нередко протекают замаскированно; риноскопия в таких случаях почти ничего не дает. Они могут комбинироваться с поражением слезноносового канала и слезного мешка. Гнойные свищи, характерные для огнестрельного остеомиэлита костей решетчатого лабиринта, локализуются чаще всего у внутреннего угла глазницы, над внутренней связкой век, но они могут быть обнаружены и на других участках: в подглазничной области и в коньюнктивальном мешке. При риноскопии при гнойном этмоидите и остеомиэлите в среднем носовом ходе обнаруживаются полипы и гной.

Травматические фронтиты как осложнение огнестрельных ранений лобных пазух встречаются в 14,8% изолированного поражения и в 19,3% при комбинированных травмах носа и придаточных пазух (3. Г. Рабинович); нередко они приобретают гнойный характер. Макроскопически в пазухе обнаруживается утолщенная слизистая оболочка, а в поздних фазах - полипоз и холестеатомные массы.

Головные боли являются самой частой жалобой раненых. Из объективных данных обращает на себя внимание гной с полипами в среднем носовом ходе, отечность верхнего века и надбровной области. Последние признаки не постоянны и возникают в случаях задержки оттока гноя из пазухи.

Наличие открывающихся в конъюнктивальный мешок свищей в надбровной области, в брови, под верхним орбитальным краем, на переносице, а при высоких и распространяющихся далеко кнаружи лобных пазухах - у волосистой части головы и у наружного конца брови говорит о том, что, наряду с травматическим фронтитом, имеется и остеомиэлит костной стенки пазухи. Развитию его способствует наличие в пазухе костных отломков, инородных тел, костных секвестров и некротизация слизистой оболочки.

При обострении гнойных травматических фронтитов наблюдаются значительные реактивные явления: повышение температуры, ускорение РОЭ, сдвиг формулы крови влево; ухудшается и общее состояние раненого, появляется или усиливается головная боль.

Травматические сфеноидиты как изолированные огнестрельные поражения основной полости встречаются редко. Клиническая картина бедна: головная боль и гной в носоглотке - единственные симптомы сфеноидита, не распространяющегося за пределы пазухи.

Травматический сфеноидит может осложняться нарушением целости свода носоглотки, кровоизлиянием в ее слизистую оболочку, а также травмой верхней носовой раковины (3. Г. Рабинович). В далеко зашедших случаях отмечается ретробульбарный неврит зрительного нерва с резким понижением остроты зрения и центральной скотомой, в результате чего наступает атрофия зрительного нерва.

Остеомиэлит осложняет огнестрельные травмы орбито-синуальной области в пределах 20% (Б. Л. Радзиховский), 24% (С. М. Хаютин).

В отличие от первичного остеомиэлита, возникающего в результате заноса инфекции одновременно с осколком, в данном случае при ранениях речь идет о вторичном остеомиэлите, развивающемся вследствие инфицирования костей орбиты из придаточных пазух носа.

Морфологической особенностью инфицирования костей назо-орбитальной области является то, что воспалительный процесс протекает по типу остеита и остеопериостита, так как в одних случаях при наличии губчатой субстанции процесс локализуется лишь в компактном веществе, а в других - на участках, где полностью отсутствует губчатое вещество с расположенным в нем костным мозгом, например, дно лобной полости и верхняя стенка орбиты, внутренняя стенка глазницы и решетчатый лабиринт.

Вторичный остеомиэлит развивается спустя некоторое время после ранения, нередко в третьем периоде раневого процесса, и в большинстве случаев связан с инфицированием костей из придаточных пазух носа.

В пользу такого взгляда говорят клинические наблюдения С. М. Хаютина и Б. Л. Радзиховского, показывающие, что инфицируются чаще всего те стенки орбиты, которые граничат с придаточной полостью, и что подлинные остеомиэлиты обычно обнаруживаются лишь на нижней стенке орбиты и в толстой передней стенке лобной пазухи. Инфицирование верхней и внутренней стенки орбиты при поражении лобной пазухи и решетчатого лабиринта ведет к развитию остеитов и остеопериоститов передней стенки верхнечелюстной пазухи и наружной стенки решетчатого лабиринта.

Клинически остеомиэлиты и остеопериоститы проявляются гнойными свищами, открывающимися в области лба, на верхнем веке, в подглазничной области, в носовой полости, у внутреннего угла орбиты, в конъюнктивальный мешок и т. д. Свищ то открывается, то закрывается; иногда через него выделяется секвестр; по периферии нередко наблюдаются отеки кожи. Из общих, однако непостоянных, признаков следует отметить высокую температуру и ознобы.

Течение остеомиэлитов и остеопериоститов орбито-синуальной области хроническое.

Дакриоцистит как осложнение при огнестрельных ранениях назо-орбитальной области наблюдается чаще всего при травмах носа, решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы, реже - после ранения верхнечелюстной пазухи.

Возникающие в результате орбито-этмоидальной и орбито-максиллярной травмы рубцовые изменения и деформации - стриктуры, атрезии, дивертикулы в области слезноносового канала и слезного мешка - ведут к развитию дакриоцистита и флегмоны слезного мешка с образованием фистулы, через которую выделяется гной.

По данным Ф. С. Бокштейна, гнойные дакриоциститы после ранения боковой стенки носа, лобного отростка верхней челюсти, внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта отмечены в 40%.

Значительные расхождения диагнозов объясняются трудностью распознавания таких дакриоциститов. Диагностические затруднения заключаются в том, что обычно наблюдающийся кардинальный симптом - слезотечение - здесь отсутствует, а свищи открываются не кнаружи, а в носовую полость или верхне-челюстную пазуху. Даже в тех случаях, когда имеется наружный свищ, его можно ошибочно расценить как проявление остеомиэлитического процесса и как симптом эмпиемы решетчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи.

Флегмона и абсцесс ретробульбарной клетчатки вследствие распространения гнойного процесса из придаточной полости, равно как и последующие поражения зрительного нерва, флебиты и тромбоз пещеристой пазухи как осложнения огнестрельной травмы орбито-синуальной области, встречаются довольно редко. По материалам разработки историй болезни флегмона глазницы отмечена в период Великой Отечественной войны лишь в 0,3% всех ранений глазницы, или в 0,06% всех повреждений органа зрения. И. Э. Барбель объясняет это хорошей организацией специализированной помощи, своевременной и правильной обработкой ран орбиты, извлечением инородных тел и костных отломков, применением сульфаниламидов, а также быстрым выявлением и лечением пораженные придаточных полостей носа.

Огнестрельные ранения орбито-синуальной области без одновременного ранения жизненно важных органов редко ведут к тяжелым внутричерепным осложнениям (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и к сепсису.

Вторичные кровотечения могут представлять опасность лишь в тех случаях, когда производится удаление осколка из области крылонебной артерии, крыловидного сплетения или внутренней челюстной артерии.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..