Распознавание и методика обследования

Описание

Диагностика огнестрельных ранений вообще и орбито-синуальной области в частности, равно как и всех патологических состояний организма, должна быть построена на учете двух факторов - статического и динамического, причем значение каждого из них на различных этапах неодинаково.

Так, если на передовые этапы эвакуации возложена большая и ответственная задача - установить морфологический диагноз по определенной схеме, основные элементы которой сформулированы Н. Н. Лозановым (источник ранения, характер и глубина проникновения, область и анатомические пункты повреждения), то на последующих этапах, помимо вопросов морфологического диагноза и уточнения его методами, доступными в условиях данного этапа, например, зондированием, применением рентгенологического исследования и др., основным и ведущим звеном диагностики является прогноз.

Опрос. Установление даты и условий ранения, положения раненого в момент ранения, состояния его в первые минуты, часы и дни после ранения, потери сознания, поражения периферических рецепторов органов чувств и др., а также характер оказанной помощи приобретают первостепенное значение, играя важную роль как на передовых, так в особенности на последующих этапах эвакуации, когда правильное заключение можно составить, только проверив данные осмотра на основании документов первичного этапа.

Помимо обследования внутренних органов и неврологического статуса, следует уделять внимание психике раненого, особенно при подозрении на ранение, проникающее в полость черепа.

Осмотр раневой области, а также пограничных с ней участков дает известное представление об интенсивности поражения. Оговоркой "известное представление" мы имеем в виду подчеркнуть, что нередко при небольших изменениях на коже имеются значительные повреждения глубоких отделов.

Установив сквозное ранение, необходимо представить себе направление раневого канала, чтобы определить те анатомические пункты, которые должны и могли быть повреждены.

При слепых повреждениях надо на основании хода раневого канала составить представление о локализации инородного тела, точное расположение которого в дальнейшем определяется рентгенологическим исследованием.

Все это должно быть пополнено и уточнено детальным осмотром раны при первичной обработке, во время которой допустимо зондирование в целях выявления боковых ответвлений, карманов и затеков.

Наличие проникающего ранения придаточных полостей носа, орбиты, глазного яблока, полости черепа имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

При осмотре области, окружающей рану, внимание фиксируют на изменении окраски кожных покровов и контуров пораженной стороны. Немаловажное значение приобретает для диагностики перелома верхней стенки орбиты симптом очков, обусловленный кровоизлиянием в подкожные слои, а также птоз, вызываемый в этих случаях повреждением верхней прямой и верхней косой мышц.

Наличие рваной раны век и конъюнктивального мешка подозрительно в отношении перелома и трещин стенок глазницы.

Экзофталм и смещение глазного яблока при огнестрельных ранениях являются кардинальными признаками наличия в орбите крупного инородного тела или гематомы; одновременно с экзофталмом и смещением глазного яблока отмечаются отек век и упорный, не поддающийся лечению ограниченный хемоз конъюнктивы глазного яблока, особенно в нижней половине, а также травматический синдром верхней глазничной щели.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Появление пульсирующего экзофталма характерно для поражения верхней глазничной щели, однако это должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием.

Энофталм, характеризующийся сужением глазной щели, западением к втянутостью век, особенно верхнего, возникающий в позднем периоде после ранения, свидетельствует о сморщивании позадиглазной клетчатки. Следует помнить, что энофталм может возникнуть при травме шейного ствола симпатического нерва (симптом Горнера), но тогда, кроме энофталма, наблюдается опущение верхнего века и сужение зрачка.

Приобретает значение исследование глазного яблока, которое в большинстве случаев при огнестрельных ранениях орбиты подвергается тем или иным изменениям, в первую очередь контузии, косвенным признаком которой можно считать парез зрачков, иридодиализ, кровоизлияния в стекловидное тело, разрывы сосудистой и сетчатой оболочек глаза, а также понижение остроты зрения.

Путем риноскопического исследования получают несомненные данные для суждения о характере ранения при травме носовой полости и клеток решетчатого лабиринта, когда при передней риноскопии выявляются синехии и атрезии между перегородкой носа и раковинами, дефекты на перегородке носа, разрушение раковин. Обнаружение гноя или полипозной дегенерации слизистой оболочки в среднем носовом ходе при наличии травмы может говорить о травматическом синуите.

Ощупывание поверхностных слоев и более глубоких костных отделов по периферии раны, производимое на передовых этапах, дополняет данные, полученные в результате исследования раневой полости. Это имеет целью установить наличие или отсутствие крепитации при подкожной эмфиземе или флюктуации при абсцессе, а в глубоких отделах - смещение и подвижность костных участков. Исследованию в первую очередь подлежат чаще травмируемые орбитальные края, передние стенки лобных и верхнечелюстных пазух, скуловая кость с ее отростками и носовые кости.

Ощупывание, производимое на последующих этапах, позволяет судить о характере рубцов, спаянности их с подлежащими тканями. Так, например, при мало подвижных, спаянных с подлежащими тканями, втянутых рубцах на щеке можно говорить об излеченной травме передней стенки верхнечелюстной пазухи; такого же характера и вида рубец на лбу или брови свидетельствует о повреждении и заживлении передней стенки лобной полости. Рубцовые вывороты век наблюдаются при переломах орбиты. Помимо этого, ощупывание области рубца и окружающих участков дает возможность судить о том, наступила ли консолидация костных отломков.

Зондирование тотчас же после ранения не разрешается. Единственно, на что можно согласиться, - это на осторожное зондирование при первичной обработке раны для выявления и последующего дренирования карманов и затеков. Лишь в условиях тылового госпиталя, в так называемом "холодном периоде", зондирование является серьезным диагностическим приемом, значение которого недооценивается.

Определение глубины и направления, в котором проходит зонд, позволяет решить вопрос о том, чем обусловлен свищ - травматическим синуитом или остеомиэлитом. В первом случае зонд проникает в придаточную пазуху, во втором его удается продвинуть на небольшую глубину и он упирается в кариозно измененную наружную стенку пазухи; рука хирурга ощущает неровные, шероховатые края кости, что говорит об остеомиэлитическом процессе. При зондировании лобной пазухи следует помнить, что, продвигая зонд в направлении кзади, т. е. к мозговой стенке пазухи, нельзя производить резкие, форсированные движения, чтобы не поранить вещество мозга.

Незаменимые услуги оказывает зондирование в сочетании с рентгенологическим обследованием в тех случаях, когда нужно определить положение инородного тела. В. И. Воячек предложил вводить при этом в носовую полость или в свищевой ход металлические зонды, не пропускающие рентгеновых лучей.

При обследовании раненого весьма ценной для уточнения направления свища является фистулография, позволяющая получить полное представление о глубине свища и о наличии ответвлений от его основного хода. Методика фистулографии состоит в осторожном введении в свищ без давления, чтобы не образовать ложных ходов, контрастного вещества, иодипина или иодолипола. После выделения гноя из свища и заполнения его контрастным веществом производится рентгенологическое исследование орбито-синуальной области в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

При исследовании функции двигательных и чувствительных нервов, иннервирующих мышцы и глазное яблоко, внимание должно быть обращено на состояние корнеального и конъюнктивального рефлексов. Отсутствие или понижение их свидетельствует о поражении тройничного нерва в результате костных изменений в орбите. О травматическом поражении ветви тройничного нерва говорит и наличие нейропаралитического кератита, а также полная или частичная анестезия кожи век и лба. Блефароспазм указывает на поражение нижней стенки орбиты в месте прохождения нижне-глазничного нерва.

Наконец, полная или частичная офталмоплегия одновременно с нейропаралитическим кератитом дает основание предполагать травму верхней глазничной щели, что нередко подтверждается рентгенологическим исследованием.

Затруднения при постановке диагноза ранений орбито-синуальной области возникают, когда раненого исследуют в позднем периоде и рубцы скрыты в складках кожи, например, в коже век, когда отсутствуют свищи, а функции глаза совершенно не изменены. Но даже в случаях свежих ранений при незначительных изменениях, чаще всего при закрытых травмах, когда входное отверстие локализуется далеко от орбито-синуальной области, например, в заушной или височной области противоположной стороны, клиническое исследование не дает исчерпывающего ответа на вопрос о состоянии костного скелета орбиты и придаточных пазух носа.

Легко распознаются свежие ранения с большой зоной поражения мягких тканей и при наличии грубых изменений в кости: деформаций, смещения костных отломков в орбите и придаточных пазухах носа. Однако и в таких, казалось бы, ясных случаях, если учесть необходимость дать развернутый диагноз, клиническое исследование не позволяет решить некоторые вопросы, имеющие самое непосредственное отношение к лечению: вопрос о протяженности процесса, о степени вовлечения пограничных областей, о наличии или отсутствии инородных тел, что особенно важно для уточнения их локализации.

Работы советских рентгенологов и офталмологов (М. М. Балтин, Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, Б. И. Свядощ, Д. А. Лукин, Р. И. Смелянский и Г. Н. Трейстер) показали, что, пользуясь рентгенологическим исследованием, можно не только установить точную локализацию процесса и расположение инородного тела, но также выявить другие детали.

Рентгенологическое исследование надо начинать с обзорного снимка всего черепа, который следует произвести так, чтобы захватить возможно большую площадь черепа, что позволяет уловить все разрушения по периферии раны, в отдаленных от нее участках. Такое исследование необходимо потому, что, кроме повреждений в области непосредственного приложения силы, т. е. по ходу раневого канала, нередко обнаруживается травма отдаленных участков. Наряду с этим, оно позволяет обнаружить входное отверстие раны, если последнее расположено далеко от основного очага разрушений. Профильный снимок необходим также и для определения глубины залегания и отношения инородного тела к горизонтальному меридиану (Р. И. Смелянский).

При всяком повреждении орбито-синуальной области рентгенологическое исследование должно быть произведено минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней полуаксиальной и передней сагиттальной.

Передний полуаксиальный снимок позволяет выяснить состояние костных стенок глазницы и придаточных пазух носа. На снимке, произведенном в передней сагиттальной проекции, поддаются обозрению, кроме лобной и верхнечелюстной полостей, клетки решетчатого лабиринта, верхняя глазничная щель, а также выясняется положение осколка по отношению к вертикальному меридиану кнутри или кнаружи от средней линии глазницы (Р. И. Смелянский).

Верхняя глазничная щель должна быть изучена рентгенологически при клинических состояниях, обусловленных травмой черепа, главным образом при так называемом травматическом синдроме верхней глазничной щели и при пульсирующем экзофталме.

В одних случаях рентгенологическое исследование при травме назо-орбитальной области позволяет установить расширение верхней глазничной щели, в других - обнаруживается атрофия передних и задних клиновидных отростков турецкого седла (М. М. Балтин) в результате длительного давления на седло со стороны расширенной пещеристой пазухи, и, наконец, в очень редких случаях на снимке при специальном исследовании обнаруживается расширение зрительного отверстия вследствие аневризмы глазничной артерии. Во всех этих случаях можно считать диагностику пульсирующего экзофталма рентгенологически доказанной.

Исключительное значение приобретает рентгенологическое исследование для определения локализации инородного тела в глазнице по отношению к зрительному нерву, зрительному отверстию, а также к придаточным полостям.

М. М. Балтин в таких случаях ставит следующие задачи:

• определение числа инородных тел, их величины и формы,
  
  
• определение отношения инородного тела к костным стенкам орбиты и придаточным полостям носа,
  
  
• определение его отношения к мягким тканям орбиты, глазному яблоку, зрительному нерву и
  
  
• выяснение вопроса о частичном проникновении инородного тела в полость черепа.
  

Решение этих задач возможно лишь при исследовании черепа раненого в трех взаимно перпендикулярных проекциях, поскольку исследование в двух проекциях может создать ошибочное представление о локализации инородного тела.

Для выяснения точной локализации инородного тела, расположенного одновременно в орбите и придаточной полости, необходимо исследовать в сагиттальной, боковой и аксиальной проекциях. Задняя аксиальная проекция с подбородочно-теменным ходом лучей или передняя аксиальная с обратным ходом лучей особенно пригодны для исследования основной полости и основания черепа.

Отношение инородного тела к зрительному отверстию и зрительному нерву выявляется, по М. М. Балтину, тремя исследованиями:

• снимком в полуаксиальной проекции - зрительное отверстие видно у нижне-внутреннего орбитального края,
  
  
• боковым снимком, на котором зрительное отверстие расположено у вершины глазницы под основанием передних клиновидных отростков, и
  
  
• специальным исследованием канала зрительного нерва.
  

Успех выявления небольших повреждений, например, трещин и переломов без смещения костей, зависит от того, в какой степени выбор проекции гарантирует совпадение хода рентгенового луча с осью пулевого хода, особенно при тангенциальных ранениях, и с направлением трещин в кости черепа.

В целях уточнения диагностики применяют прицельные снимки.

Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволяет провести диференциальную диагностику между секвестром остеомиэлитического происхождения и некротическим осколком кости, отторгнутым от нее в результате травмы. Для остеомиэлитического процесса характерны изъеденность и разреженность контуров костного края орбиты или придаточной пазухи, а для свободно лежащего неизмененного фрагмента кости - четкость контуров и очень интенсивная тень.

Хотя исследование для определения локализации инородного тела проводится в двух и даже трех проекциях, рентгенографическая локализация его часто не соответствует действительной: инородное тело обнаруживается в месте, не совпадающем с рентгенографическими данными.

К. Л. Хилов усматривает причину такого расхождения как в индивидуальных особенностях лицевого скелета (длинные или короткие носы, выстояние скуловой дуги), так и в погрешностях методики исследования. Вместо того чтобы при профильных снимках направить луч по верхней горизонтали, т. е. по прямой, соединяющей середину наружного края орбиты и верхний край отверстия наружного слухового прохода, луч ошибочно направляют на середину верхней горизонтали, а при фасном исследовании вместо проекции луча на protuberantia occipitalis externa его направляют на foramen magnum. Это может быть и вынужденным, поскольку из-за резких болей не всегда удается придать раненому необходимое положение.

К. Л. Хилов считает поэтому необходимым при чтении рентгенограммы вносить поправки.

Наиболее существенным является его предложение прибегать к сравнению изучаемого рентгеновского снимка с другой рентгенограммой, стандартом, где заранее точно определена локализация инородного тела в определенном участке - органотопический прием. При изучении фасного снимка он учитывает степень наклонов и поворотов головы, например, при боковых перемещениях инородного тела. При разборе профильного снимка анатомическим ориентиром следует считать восходящую и горизонтальную ветвь нижней челюсти, причем "по смещению восходящих ветвей можно судить о сдвигах инородного тела вперед и назад, а по смещению горизонтальных - об отклонениях вверх и вниз" (К. Л. Хилов).

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..