Особенности первичной обработки ранений орбито-синуальной области

Описание

Первичная обработка ран при экономном и бережном отношении к тканям, в силу чего иссекают лишь заведомо нежизненные ткани, отвечает требованиям офталмологов, ринологов и челюстно-лицевых хирургов, дает возможность избегнуть обезображивания лица и помогает сохранить функции.

Излишнее иссечение в области век ведет к рубцовым стяжениям и к завороту век внутрь, что вызывает постоянное раздражение конъюнктивы склер и роговицы, а у крыльев носа - к сужению входа в нос и затрудненному носовому дыханию.

Экономное иссечение надо производить прежде всего в области век, слезных канальцев и конъюнктивального мешка, который нужно стараться сохранить.

Чтобы предупредить развитие грубых рубцов при заживлении в области конъюнктивального мешка и облегчить последующую пластику и протезирование, рекомендуется применять лечебные глазные протезы до замены их косметическими.

В случаях ранений всей толщи века наложение швов на кожу и отдельно на слизистую оболочку производится после анестезии век и конъюнктивы переходной складки - инъекции 2 мл 2% раствора новокаина. Веко выворачивают и сначала накладывают шов у ресничного края, а затем небольшими иглами накладывают швы на слизистую и хрящ. После того как веко возвращается в свое обычное положение, кожу зашивают.

"Очень бережно следует относиться и к удалению костных осколков раздробленных стенок орбиты, сохраняя по возможности все, что может послужить для образования контуров орбиты и как опорный остов для протеза" (из Указаний по военной офталмологии, Медгиз, 1947).

Остановка кровотечения, как первичного, так и вторичного, по мнению большинства авторов, должна осуществляться в самой ране, особенно первичного кровотечения. Перевязка сосудов на протяжении выше места кровотечения допускается как исключение. Д. А. Энтин из 17 раненых с профузным кровотечением произвел перевязку a. carotis externa лишь у двух раненых; остальным была произведена трансфузия крови. Малое количество таких перевязок он рассматривает как показатель правильной организации стоматологической помощи на фронте. Таких же взглядов придерживается и А. В. Вишневский, который в статье "Наш метод борьбы со вторичными кровотечениями" пишет, что вторичное кровотечение должно останавливаться так же, как и первичное, т. е. в ране, где оно происходит, а перевязка сосудов на протяжении выше места кровотечения должна допускаться как самое редкое исключение". Метод А. В. Вишневского заключается в следующем: первый тампон смачивают спиртом, а остальные пропитывают бальзамической эмульсией, причем масляные тампоны, начиная с 5-6-го дня, ежедневно сменяют, а спиртовой тампон остается до самостоятельного отхождения в более поздние сроки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При кровотечениях из орбиты и придаточных пазух носа лигирование сосудов в самой полости очень затруднительно, и поэтому для остановки кровотечения следует пользоваться методом А. В. Вишневского.

При кровотечениях из носовой полости показано применение передней или задней тампонады.

Передняя тампонада производится через наружные отверстия носа, куда вводят тампоны, смоченные вазелиновым маслом. Если удалить тампоны трудно, рекомендуется вливать в нос перекись водорода.

Задняя тампонада показана при значительных кровотечениях из задних отделов носа или из носоглотки. В качестве тампона применяется заранее подготовленный, туго сложенный в несколько слоев марлевый комок, соответствующий по форме и величине носоглотке больного; тампон должен закупоривать носоглотку или хоану. Его крепко перевязывают вокруг и крест накрест вдвое сложенной толстой, длинной шелковой нитью. После образования крепких узлов оставляют три нити длиной до 20 см каждая, четвертую нить отрезают. Эластический резиновый катетер проводят через наиболее широкую половину носа в направлении к носоглотке. Когда из-за мягкого неба показывается конец катетера, его выводят щипцами из полости рта наружу и привязывают к нему концы двух нитей от подготовленного тампона, затем втягивают с нитями обратно в нос, а тампон при помощи пальца плотно вдвигают в носоглотку. Выведенные из носа вместе с катетером две нити туго натягивают и тем самым фиксируют тампон в носоглотке, после удаления катетера их завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Конец третьей нити, выведенный из полости рта, либо фиксируют липким пластырем у щеки, либо обматывают вокруг уха. При удалении тампона перерезают две нити у входа в нос, а нить, прикрепленную к щеке, вытягивают вместе с тампоном из носоглотки.

Максимальное пребывание тампона в носоглотке не должно превышать 48 часов; оставление его на более длительный срок мажет привести к заболеванию среднего уха.

При значительных кровотечениях, помимо гемостатических средств общего назначения, следует прибегать к переливанию крови.

Иммобилизация при первичной обработке назо-орбитальной области имеет главным образом в виду первичную репозицию смещенных частей носового скелета и глазницы.

При смещении отломков носовых костей производится пальцевое вправление путем надавливания большими пальцами обеих рук в сторону, противоположную смещению кости. Чтобы удержать репонированные отломки, накладывают пелот или марлевые валики, уложенные на боковых поверхностях носа и фиксируемые липким пластырем или марлей с клеолом, натянутой от щеки к щеке.

Если костные отломки смещены в носовую полость, их устанавливают в правильное положение зондом Кохера, обвернутым марлей, причем давление на смещенные кости производится в направлении кнаружи, после чего нос плотно тампонируют.

Чтобы избежать образования стриктур входа в нос, в преддверие носовой полости вводят тампоны с вазелиновым маслом или короткие толстостенные резиновые дренажные трубки. Применение целлулоидных пластинок предохраняет от синехий между носовой перегородкой и другими отделами носовой полости.

Широкое дренирование раны производят по общепринятым правилам хирургии, а в области придаточных пазух носа и орбиты оно достигается вскрытием придаточных полостей и образованием широкого соустья пазухи с носом. Таким образом, первичная обработка раны, ввиду предъявляемых к ней требований, превращается в условиях фронта в довольно большое, нередко атипичное оперативное вмешательство.

К сожалению, общие хирурги и нейрохирурги, которым очень часто приходится иметь дело с такими ранениями, не производят соустья с носом, что приводит к развитию свища и повторному вмешательству на дальнейших этапах эвакуации.

Тщательная первичная обработка, а при разрушении глазного яблока энуклеация его необходимы и при сочетанных ранениях орбиты и придаточной полости носа. Без создания широкого сообщения орбиты с придаточной пазухой, а последней с носовой полостью не будет условий для гладкого и неосложненного заживления раны. С. М. Хаютин в работе об остеомиэлитах привел наблюдение, когда раненному в область глазницы, плеча и голеностопного сустава была произведена первичная обработка только плеча и ноги, а на орбитальную область лишь наложена стерильная повязка; через 1,5 месяца после ранения был обнаружен свищ, а при операции - некротические изменения остеомиэлитического характера в области костей орбиты.

Первичная обработка ран фронто-орбитальной области, когда тяжелое состояние раненого обусловлено компрессионным переломом глубоких отделов верхней стенки глазницы или задней стенки лобной пазухи, а также решетчатого лабиринта, требует широкого хирургического вмешательства типа декомпрессионной трепанации с контролем мозговой стенки лобной полости.

Этим объясняется, что операции на лобной пазухе преимущественно производились в армейском районе, а именно: в 57,4% случаев, причем в первые дни после ранения в 54,7%, что свидетельствует не только об активности, но и о своевременности оказания ЛОР-помощи.

Во фронтовом и тыловом районах операции на лобных пазухах производились реже, чем в армейском: в 22,6% во фронтовом и в 20% - в тыловом районе.

Что касается первичной обработки ранений верхнечелюстных пазух, то тут соотношения иные: операции на гайморовой полости в армейском районе производились редко - в 11,6% всего их числа; чаще их выполняли во фронтовом районе - 35,2% и еще чаще в глубоком тылу - 53,2% (3. Г. Рабинович).

Лобная полость и решетчатый лабиринт должны быть широко вскрыты, чтобы можно было осмотреть ситовидную пластинку, мозговую стенку лобной полости и верхнюю стенку орбиты с целью полного удаления всех осколков и инородных тел.

При наличии оскольчатых переломов и трещин задней стенки лобной полости эту стенку необходимо трепанировать для ревизии прилегающих частей твердой мозговой оболочки. Нередко для обзора пазухи другой стороны приходится удалить и перегородку между лобными пазухами.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..