Топическая диагностика гомонимной гемианопсии

Описание

Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеванием как зрительных трактов, так и отделов центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли. В связи с этим в каждом отдельном случае необходимо решить вопрос о локализации очага. Топическая диагностика гомонимной гемианопсии имеет большое значение, так как она часто способствует правильному распознаванию заболевания головного мозга. Особенное значение эта диагностика приобретает в тех случаях, когда она должна помочь точной локализации патологического процесса в головном мозгу.

Мы различаем трактусовую и, центральную гемианопсии. Под трактусовой гемианопсией подразумевается гомонимная гемианопсия, обусловленная заболеваниями зрительных трактов, под центральной гемианопсией — гомонимная гемианопсия, вызванная заболеваниями пучка Грациоле или коры затылочной доли. В настоящем разделе мы изложим лишь диференциальную диагностику трактусовой и центральной гемианопсии. Топическая диагностика гемианопсий в пределах центрального неврона будет изложена в разделе о гомонимной гемианопсии при заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли.

Для диференциальной диагностики трактусовой и центральной гемианопсий было предложено использовать состояние глазного дна, зрачковые симптомы и некоторые особенности изменений поля зрения. Рассмотрим значение каждого из этих симптомов в отдельности.

Любое заболевание в зрительном тракте (если оно достаточно длительно и изменения достаточно интенсивны) приводит к атрофии нервных волокон. Из этого очага распространяется восходящая и нисходящая атрофии. Восходящая атрофия при этом доходит до наружных коленчатых тел, нисходящая — до сосков зрительных нервов. Таким образом, трактусовая гемианопсия в конечном итоге всегда приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов. Иначе обстоит дело при центральной гомонимной гемианопсии. Здесь восходящая и нисходящая атрофии распространяются только в пределах центрального неврона зрительного пути и доходят, с одной стороны, до коры затылочной доли, с другой стороны — до наружных коленчатых тел. Поэтому центральная гемианопсия никогда не приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов. Следовательно, сочетание гомонимной гемианопсии с простой атрофией зрительных нервов указывает на то, что очаг заболевания, вызвавший гемианопсию, локализуется в зрительном тракте. Отсюда, однако, не следует, что гомонимная гемианопсия при нормальном глазном дне вызвана поражением только центрального неврона выше зрительных трактов. И трактусовая гемианопсия может в течение длительного времени протекать при отсутствии изменений со стороны сосков зрительных нервов.

Мы наблюдали несколько больных с заболеванием хиазмы, у которых срок 5—8 месяцев оказался недостаточным для проявления на глазном дне атрофии зрительных нервов. Чтобы нисходящая атрофия спустилась от зрительных трактов до глазного дна требуется еще больший срок, чем при заболеваниях хиазмы; надо считать, что атрофия зрительных нервов при трактусовой гемианопсии проявится на глазном дне примерно через год. Таким образом, при гомонимной гемианопсии с нормальным глазным дном можно с уверенностью исключить локализацию очага в зрительном тракте только в том случае, если эта гемианопсия развилась больше года назад.

Необходимо учесть, что для топической диагностики гомонимной гемианопсии значение имеет только первичная атрофия зрительных нервов, так как вторичная атрофия может быть следствием застойных сосков на почве опухолей головного мозга и при заболеваниях центрального неврона зрительного пути.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Одним из наиболее достоверных симптомов является гемианопическая реакция зрачков на свет.

Реакция зрачков на свет представляет собой рефлекс. Чувствительная часть дуги этого рефлекса проходит в периферическом невроне зрительного анализатора, двигательную часть дуги составляет глазодвигательный нерв. В периферическом невроне волокна рефлекторной дуги проходят в зрительном нерве, хиазме и зрительных трактах. В заднем отделе зрительных трактов, несколько кпереди от наружных коленчатых тел, эти волокна выходят из зрительного тракта и идут к ядру глазодвигательного нерва. (Волокна эти не доходят непосредственно до ядра глазодвигательного нерва, и связь осуществляется при помощи одного или нескольких вставочных невронов. Для данного вопроса эта деталь значения не имеет.) От ядра глазодвигательного нерва нервные волокна идут в составе ствола этого нерва к сфинктеру радужной оболочки.

Поэтому патологический очаг, поражающий зрительный тракт, выключает не только периферический неврон зрительного пути, но прерывает также и дугу зрачкового рефлекса. В отличие от этого патологический очаг, прерывающий на одной стороне центральный неврон зрительного пути, не затрагивает дуги зрачкового рефлекса, так как расположен выше нее.

Гемианопическая реакция зрачков наблюдается при трактусовой гемианопсии и не наблюдается при центральной гемианопсии. Состоит она в следующем. Если больному с трактусовой гемианопсией поместить источник света в сохранившейся половине поля зрения, то вызывается нормальная реакция зрачка на свет, при помещении же источника света в выпавшей половине поля зрения реакция зрачка на свет отсутствует. В отличие от этого при центральной гемианопсии нормальная реакция зрачка на свет получается при положении источника света как в сохранившейся, так и в выпавшей половине поля зрения.

При исследовании гемианопической реакции зрачков на свет необходимо соблюдение целого ряда условий, без которых не удается обнаружить ее расстройств. Прежде всего необходимо, чтобы при последовательном освещении височной и носовой половин сетчатки (исследование гемианопической реакции производится всегда на одном глазу) освещались зоны, равно отстоящие от области желтого пятна. Следует избегать диффузного засвечивания сетчатки. Необходимо также соблюдение некоторых других условий. Поэтому гемианопическую реакцию зрачка не удается исследовать при помощи офталмоскопа или путем последовательного помещения источника света в правой и левой половинах поля зрения больного. Гемианопическая реакция зрачков исследуется при помощи специальных приборов — гемикинезиметров. Мы для этой цели пользуемся гемикинезиметром Гесса.

Гемианопическая реакция зрачков была описана Вернике в 1883 г. В дальнейшем все авторы, занимавшиеся этим вопросом, отмечали ее большое значение для топической диагностики гемианопсии. Иес (Jess) исследовал гемианопическую реакцию зрачков у 5 больных с центральной гемианопсией, и у 1 с трактусовой гемианопсией. Только при трактусовой гемианопсии он обнаружил гемианопическую реакцию зрачков. Бунге (Bunge) исследовал 12 больных с трактусовой гемианопсией различной этиологии, причем у всех выявил гемианопическую реакцию зрачков.

Мы исследовали гемианопическую реакцию зрачков у 6 больных с трактусовой гемианопсией и у 9 с центральной гемианопсией. Во всех случаях трактусовой гемианопсии была обнаружена гемианопическая реакция зрачков, а при центральной гемианопсии она отсутствовала. Таким образом, на основании собственных наблюдений мы можем подтвердить большое значение этой зрачковой реакции для топической диагностики гемианопсий.

Необходимость применения специальной аппаратуры затрудняет широкое внедрение исследования гемианопической реакции в практику. Этим объясняется также и малое количество наблюдений, опубликованных в литературе по этому вопросу.

Для топической диагностики гемианопсий Бэр придает большое значение анизокории. По его данным, при трактусовой гемианопсии зрачок всегда шире на стороне гемианопсии, например при левосторонней гемианопсии зрачок шире на левом глазу. При центральной гемианопсии зрачки большей частью одинаковой ширины. Если же имеется анизокория, то зрачок шире на стороне, противоположной гемианопсии. Анизокория, наблюдающаяся при трактусовой гемианопсии, по Бэру, объясняется тем, что патологический очаг в зрительном тракте на одной стороне прерывает дугу зрачкового рефлекса на свет. При освещении обоих глаз возбуждение по волокнам рефлекторной дуги на одной стороне полностью доходит до ядра глазодвигательного нерва, на другой стороне это осуществляется лишь в небольшой степени и (по мнению Бэра) лишь благодаря двойной иннервации желтого пятна. Неодинаковое возбуждение обоих ядер глазодвигательного нерва и приводит к развитию анизокории.

Бунге мог частично подтвердить значение этого симптома. Среди 12 больных с трактусовой гемианопсией он у 6 нашел анизокорию с более широким зрачком на стороне гемианопсии. Кестенбаум считает этот симптом ненадежным. Уолш наблюдал подобную анизокорию в нескольких случаях трактусовой гемианопсии.

Мы проверили значение анизокории для топической диагностики гомонимной гемианопсии на большом материале. Полученные нами данные приведены в табл. 33.





Эти данные показывают, что расширение зрачка на стороне гемианопсии отнюдь не является характерным для трактусовой гемианопсии. Значение подобной анизокории для топической диагностики еще более снижается в связи с теми данными, которые были получены при центральной гемианопсии. Анизокория с более широким зрачком на стороне гемианопсии нередко наблюдается и при центральной гемианопсии. На основании наших наблюдений мы считаем, что анизокория не имеет значения для топической диагностики гемианопсий.

Клиническому значению сохранности области желтого пятна посвящен ряд работ, и многие авторы придают этому симптому большое значение для топической диагностики гомонимной гемианопсии. Большим распространением пользуется точка зрения, высказанная Ленцом (1909). При изучении собранных из литературных источников 64 случаев гомонимной гемианопсии, в которых, наряду с клинической картиной, имелись и данные патологоанатомического исследования мозга, Ленц пришел к следующим выводам. Сохранность области желтого пятна в подавляющем большинстве случаев наблюдается только при поражениях задних двух третей центрального неврона (граница проходит через среднюю треть теменной доли). При поражении зрительных трактов и начального отдела пучка Грациоле в большинстве случаев линия раздела между сохранившейся и выпавшей половинами поля зрения проходит через точку фиксации, т. е. область желтого пятна не сохраняется. Поэтому сохранность области желтого пятна при гомонимной гемианопсии указывает на высокую локализацию очага поражения, а именно — между корой затылочной доли и серединой теменной доли. При гомонимной гемианопсии без сохранения области желтого пятна очаг поражения лежит между серединой теменной доли и хиазмой.

В связи с этим многие авторы считают, что для трактусовой гемианопсии характерно отсутствие сохранности функции области желтого пятна, а для центральной гемианопсии — сохранность этой области. Эта точка зрения на значение симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий излагается во всех руководствах по глазным болезням (Беллярминов и Мерц, Одинцов, Аксенфельд). В связи с этим она широко применяется в практической деятельности офталмологов, невропатологов и нейрохирургов.

В настоящее время накопилось много данных, оспаривающих значение симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий. Уже вскоре после работ Ленца был опубликован ряд наблюдений, противоречащих его данным. Так, Вильбранд, Геншен, Бэр и Бунге описали ряд случаев трактусовой гемианопсии с сохранением области желтого пятна. Утгоф, Веве, Вильбранд и Бунге наблюдали гемианопсию, обусловленную заболеванием затылочной доли, без сохранения области желтого пятна. Бэр не считает возможным руководствоваться отсутствием или сохранностью области желтого пятна для топической диагностики поражения зрительных путей. Кестенбаум также считает, что при топической диагностике заболеваний зрительных путей этот симптом имеет гораздо меньшее значение, чем принято считать. Ненадежность симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий отмечает также Трэкуер.

Еще в 1945 г. мы на основании своих наблюдений при гемианопсиях на почве огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны указали на крайнюю ненадежность этого симптома. В настоящее время мы можем привести более обширные наблюдения о гемианопсиях различной этиологии и локализации.

Прежде чем перейти к изложению соответствующих данных, необходимо несколько уточнить само понятие о сохранности функции области желтого пятна. Точность периметрии относительна, и ей, как и любому субъективному методу исследования, свойственны свои ошибки. Благодаря большой чувствительности сетчатки в центральной зоне исследование дефектов поля зрения поблизости от точки фиксации возможно с большей точностью, чем определение границ поля зрения. Однако отнюдь не всякий случай гемианопсии, когда линия раздела между выпавшим и сохранившимся участком поля зрения огибает точку фиксации, можно рассматривать как гемианопсию с сохранением области желтого пятна. При обычных методах периметрии, даже при исследовании центральной части поля зрения, нельзя добиться точности в пределах 1—2°. Особенно этому препятствуют те небольшие непроизвольные движения глаза, в результате которых не удается точно выдержать правильную фиксацию объекта дуги периметра. Поэтому мы, так же как и некоторые другие авторы, придерживаемся той точки зрения, что о сохранности области желтого пятна можно говорить лишь в том случае, если линия раздела огибает точку фиксации не менее чем на 3°. В связи с этим мы относим к группе гемианопсий без сохранения желтого пятна также и те случаи, когда линия раздела огибала точку фиксации на 1—2°. При этом, кроме полной гомонимной гемианопсии, были использованы и случаи квадрантной гемианопсии, и гемианопические скотомы. В отношении последних к группе гемианопсий без сохранения области желтого пятна были отнесены те случаи, когда скотома хотя бы в одном из секторов доходила до точки фиксации.

Полученные нами данные о характере линии раздела при гомонимной гемианопсии приведены в табл. 34.





Как видно из табл. 34, сохранность области желтого пятна при трактусовой гемианопсии встречается отнюдь не редко. При этом следует отметить, что заболевание зрительных трактов у 5 больных с гомонимной гемианопсией и сохранением области желтого пятна не вызывало сомнений, так как у всех имелась простая атрофия зрительных нервов и у 1 при исследовании гемикинезиметром Гесса была получена гемианопическая реакция зрачков на свет.

Еще более часто сохранность области желтого пятна при трактусовой гемианопсии наблюдал Бунге. Среди 14 больных с трактусовой гемианопсией область желтого пятна была сохранена у 9. При этом у 6 из них имелась атрофия зрительных нервов, а у 8 была установлена гемианопическая реакция зрачков.

Приводим наше наблюдение.

Наблюдение 46. Больная В-ва, 42 лет, обратилась в поликлинику Ленинградского института глазных болезней. Полтора месяца тому назад заметила ухудшение зрения и выпадение левых половин поля зрения. 2 года тому назад перенесла инфекционный энцефалит. При обследовании зрачки равномерны; реакция на свет и установку вблизи удовлетворительная; на обоих глазах имеется побледнение височной половины соска зрительного нерва; границы сосков отчетливы, артерии сужены; явления атрофии резче выражены на левом глазу; острота зрения обоих глаз 0,7. В поле зрения (рис. 64)

Pис. 64

имеется полная левосторонняя гемианопсия. Область желтого пятна на обоих глазах сохранена на 5° на белый и на 3° па красный цвет. Левые половины поля зрения не сужены. При исследовании гемикинезиметром Гесса отмечается отчетливая гемианопическая реакция зрачка. Невропатологом установлены остаточные явления перенесенного энцефалита.

В данном случае локализация процесса в правом зрительном тракте устанавливается на основании простой атрофии зрительных нервов и гемианопической реакции зрачков. Область желтого пятна на обоих глазах отчетливо сохранена. Принимая во внимание то, что больная перенесла инфекционный энцефалит, после которого, по заключению невропатолога, еще сохранились остаточные явления, следует считать, что в правом зрительном тракте имеется очаг размягчения.

Из сопоставления данных, приведенных в табл. 34, видно, что при трактусовых гемианопсиях часто наблюдается сохранность области желтого пятна. Наряду с этим, при центральных гемианопсиях область желтого пятна также очень часто не сохранена. Поэтому сохранность области желтого пятна или же выпадение этого участка поля зрения не имеет значения для топической диагностики гемианопсий.

Если гомонимная гемианопсия не является полной, то для топической диагностики существенное значение имеет степень симметрии дефектов поля зрения. Резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения является характерной для трактусовой гемианопсии и не наблюдается при центральной гемианопсии.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон