Топическая диагностика центральных гемианопсий

Описание

Центральный неврон зрительного пути проходит в височной, теменной и затылочной долях. В связи с этим возникает необходимость более точного определения локализации патологического процесса. Последнее необходимо для топической диагностики основного заболевания головного мозга и имеет особенно важное значение для нейрохирургического вмешательства.

Ниже мы рассмотрим значение для топической диагностики центральных гемианопсий следующих данных:

• сохранность области желтого пятна,
• оптокинетический нистагм,
• электроэнцефалография
• и общие неврологические симптомы.
  

Сохранность области желтого пятна. Как уже отмечалось, многие авторы придают большое значение сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий. При этом считается, что сохранность или отсутствие области желтого пятна имеет значение не только для диференциальной диагностики между трактусовой и центральной гемианопсией, но также и для уточнения локализации патологического процесса в пределах центрального неврона зрительного пути. Согласно наиболее распространенной теории Ленца, при локализации процесса в височной доле и в переднем отделе теменной доли область желтого пятна не сохраняется, в то время как при очагах в заднем отделе теменной доли и в затылочной доле она сохраняется. Граница между отделами зрительных путей, при поражении которых область желтого пятна сохраняется, проходит, по Ленцу, через среднюю треть теменной доли. Уже в 1945 г. на основании наблюдений при гемианопсиях на почве огнестрельных ранений черепа и головного мозга мы смогли показать несостоятельность этой точки зрения. В настоящее время приводим дополнительные данные по этому вопросу, основанные на большом материале.

Среди 25 больных с гемианопсией на почве огнестрельных ранений затылочной области у 13 область желтого пятна была сохранена и у 12 не была сохранена. С другой стороны, среди 5 больных с гемианопсией на почве ранений височной области у 3 область желтого пятна была сохранена и у 2 не сохранена. Отсюда следует, что при высокой локализации очага в центральном невроне зрительного пути область желтого пятна может быть не сохранена, при низкой локализации очага она может быть сохранена. Подтверждается это также следующими данными. Среди 30 раненых с гемианопсией на почве огнестрельных ранений черепа и головного мозга, у которых область желтого пятна не была сохранена, локализация ранения распределялась следующим образом: затылочная область — 12, затылочно-теменная область— 8, теменная область — 9 и височная область — 1. Таким образом, отсутствие сохранности области желтого пятна может иметь место при любой локализации, ранения. Все это не позволяет использовать симптом сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсии в пределах центрального неврона.

Ненадежность этого симптома для топической диагностики особенно наглядно показывают те случаи центральных гемианопсий, в которых область желтого пятна сохранена только на одном глазу.

То обстоятельство, что отсутствие сохранности области желтого пятна может иметь место при гемианопсиях, обусловленных локализацией заболевания в затылочной доле, подтверждается также и наблюдениями над больными, у которых по поводу больших опухолей была произведена резекция затылочной доли на одной стороне.

Губер (Huber) в недавно опубликованной работе сообщает о 6 больных, у которых после удаления затылочной доли была установлена полная гомонимная гемианопсия с отсутствием функции желтого пятна. Данные эти являются вполне достоверными, так как исследование поля зрения проводилось повторно с применением разнообразных методов кампиметрии и периметрии. По наблюдениям других авторов, сообщающих о 4 аналогичных случаях, у 3 больных область желтого пятна также не была сохранена или была сохранена только в пределах 2°. Лишь у 1 больного область желтого пятна была сохранена на 3—5°, но и то не при всех применявшихся методах исследования поля зрения. Следует отметить, что эти данные одновременно являются также веским доказательством и против теории двойной иннервации желтого пятна.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Теории двойной иннервации желтого пятна (Вильбранд, Ленц) в настоящее время являются несостоятельными, так как против двойной иннервации говорят клинические наблюдения, а также экспериментальные и патологоанатомические исследования. Наиболее удовлетворительным является объяснение, предложенное Ренне. Этот автор полагает, что сохранность области желтого пятна обусловлена не какими-нибудь особенностями строения зрительных путей, а является лишь результатом неполного их выключения на пораженной стороне. При этом сохранность только области желтого пятна объясняется различной чувствительностью отдельных участков сетчатки. Чувствительность сетчатки от желтого пятна к периферии падает. При снижении проводимости волокон зрительного пути на почве неполного перерыва их на одной стороне в соответствующих половинах сетчаток наступает понижение чувствительности. При этом чувствительность периферии сетчатки снижается настолько, что раздражения, падающие на эти участки сетчатки, уже не вызывают зрительных ощущений. В отличие от этого желтое пятно как наиболее чувствительная часть сетчатки еще продолжает функционировать. Следствием этого и является гомонимная гемианопсия с сохранением функции области желтого пятна.

Аналогичные воззрения на сохранность области желтого пятна при гемианопсиях в более поздних своих работах высказал и Вильбранд. Он полагает, что сохранность функции области желтого пятна является результатом выключения части ганглиозных клеток в коре затылочной доли в области заднего полюса. При этом он считает, что в данном участке сохранившиеся ганглиозные клетки осуществляют функцию выключенных клеток.

Все изложенное выше показывает, что сохранность функции области желтого пятна не имеет значения для топической диагностики.

Оптокинетический нистагм. Под оптокинетическим нистагмом понимается нистагм, который возникает в тех случаях, когда человек глазами следит за движущимися перед ним в одном направлении предметами. При этом, фиксируя отдельный предмет, он следит за ним, пока тот находится в пределах его поля зрения. Когда предмет исчезает из поля зрения, глаза переходят в исходное положение, совершая для этого быстрое движение в обратном направлении, и затем вновь медленно следуют за другим движущимся предметом. В результате и возникает оптокинетический нистагм. Медленная фаза этого нистагма состоит из фиксационного движения, в течение которого глаз следит за движущимся перед ним объектом. Быстрая фаза нистагма состоит из быстрого движения глаза в обратном направлении, когда фиксируемый объект исчезает из поля зрения. Направление оптокинетического нистагма обозначается по его быстрой фазе. Таким образом, при движении предметов слева направо возникает левосторонний оптокинетический нистагм.

По предложению Барани (Вагапу), оптокинетический нистагм исследуется по следующей методике. Перед исследуемым устанавливается барабан, который может медленно вращаться вокруг вертикальной оси справа налево или в обратном направлении. На барабане имеется белая лента с нанесенными на нее рядами вертикальных черных полос. Исследуемому предлагается фиксировать черные полосы на белой ленте. Движение этих полос при вращении барабана и вызывает оптокинетический нистагм.

В норме при наблюдении за вращающимся барабаном справа налево или слева направо возникает в одинаковой степени оптокинетический нистагм, т. е. правосторонний, такой же как и левосторонний. Исследованиями Барани, Ома (Ohm), Стенверса (Stenvers), Кордса (Cords), Кестенбаума и др. установлено, что по характеру вызываемого оптокинетического нистагма больные с гомонимной гемианопсией могут быть разделены на две группы. В одних случаях, несмотря на наличие гомонимной гемианопсии, возникает одинаковый нистагм при вращении барабана в обе стороны. В других случаях при вращении барабана в одну сторону получается хорошо выраженный нистагм, в то время как при вращении в другую сторону нистагм вообще не вызывается или бывает лишь едва заметным. При этом нистагм не возникает в сторону гемианопсии, т. е. при правосторонней гемианопсии и вращении барабана справа налево нет правостороннего оптокинетического нистагма.

Мы не будем здесь излагать физиологических основ оптокинетического нистагма и различные теории, объясняющие отсутствие его в одном направлении в ряде случаев гомонимной гемианопсии. Вопросы эти сложны и в настоящее время еще недостаточно разработаны. Остановимся только на значении оптокинетического нистагма для топической диагностики заболеваний центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли.

Некоторые авторы полагают, что отсутствие оптокинетического нистагма в сторону гемианопсии связано с определенной локализацией патологического очага. Наиболее обширный материал в этом отношении имеется в работах Кестенбаума. Кестенбаум исследовал оптокинетический нистагм в 59 случаях гомонимной гемианопсии, когда локализация патологического очага была установлена на секции, во время оперативного вмешательства или рентгенологически (при ранениях черепа). На основании своих исследований Кестенбаум пришел к следующим выводам. Одинаковый оптокинетический нистагм в обе стороны получается при трактусовой гемианопсии, при локализации патологического очага в переднем отделе центрального неврона зрительного пути и в коре затылочной доли. Оптокинетический нистагм отсутствует в сторону гемианопсии при локализации очага на всем остальном протяжении центрального неврона зрительного пути: в теменной доле, а также в затылочной и височной долях поблизости от теменной. При этом Кестенбаум приводит следующие цифровые данные.

Из 28 случаев, когда оптокинетический нистагм отсутствовал или был резко ослаблен в сторону гемианопсии, в 27 патологический очаг был расположен в теменной доле или поблизости от нее. Из 24 случаев, когда имелся одинаковый оптокинетический нистагм в обе стороны, в 19 патологический очаг был расположен далеко от теменной доли.

Мы исследовали оптокинетический нистагм у 18 больных с центральной гемианопсией. Из них у 13 гемианопсия была вызвана огнестрельными черепно-мозговыми ранениями. Локализация ранения устанавливалась на основании хирургических данных и рентгенограмм черепа. В 3 случаях гемианопсия была вызвана опухолями и в 1 — эхинококком головного мозга. В этих случаях локализация процесса была установлена во время операции. Полученные нами данные представлены в табл. 38.





Наши наблюдения слишком малочисленны для убедительного суждения. Особенно мало у нас случаев с отсутствием оптокинетического нистагма в сторону гемианопсии. Все же надо отметить, что из 5 случаев с локализацией патологического очага в теменной и теменно-затылочной долях в 4 оптокинетический нистагм был одинаковым в обе стороны. Это не совпадает с представлениями Кестенбаума, так как, по его данным, при локализации патологического очага в теменной доле или поблизости от нее оптокинетический нистагм в большинстве случаев должен отсутствовать в сторону гемианопсии. Выяснение значения оптокинетического нистагма для топической диагностики гемианопсий возможно лишь после дальнейших исследований в этом направлении.

Электроэнцефалография. В совместной работе с Я- М. Прессманом мы постарались выяснить, в какой мере электроэнцефалография может быть использована для топической диагностики центральные гемианопсий. Прежде чем перейти к изложению собственных наблюдений, необходимо вкратце остановиться на особенностях электроэнцефалограммы в норме и патологии.

Электроэнцефалограмма представляет собой запись биоэлектрических явлений, протекающих в коре головного мозга. Нормальная электроэнцефалограмма складывается из ряда последовательных колебаний потенциала, которые характеризуются определенным ритмом и определенной амплитудой. Для электроэнцефалограммы человека в норме характерными являются альфа- и бета-волны. Альфа-волны представляют собой регулярные колебания потенциала с частотой от 8 до 12 в секунду и амплитудой от 20 до 60 микровольт. Бета-волны имеют более высокую частоту — от 18 до 32 в секунду и более низкую амплитуду (в среднем 25 микровольт), чем альфа-волны. Характерным является также то обстоятельство, что импульсы, притекающие к коре головного мозга вследствие раздражения различных рецепторов, вызывают торможение альфа-волн. Это торможение особенно рельефно выступает под влиянием светового раздражения.

При целом ряде патологических процессов в головном мозгу электроэнцефалограмма претерпевает существенные и разнообразные изменения, касающиеся как частоты, так и амплитуды колебаний потенциалов: нерегулярность альфа-волн, появление волн более медленных, чем альфа-волны, и более частых, чем бета-волны. Кроме того, важным симптомом, указывающим на патологию, является отсутствие торможения альфа-волн при световом раздражении. Медленные регулярные волны носят название дельта-волн. К ним относятся колебания потенциала от 7 в секунду и меньше. Длительность отдельных волн может быть от 0,15 до 2 и более секунд. Дельта-волны связаны с различными патологическими состояниями, тормозящими функцию коры. Волны высокой частоты связаны с аномальным корковым возбуждением. Указанные выше патологические волны в том или ином взаимном сочетании наблюдаются при целом ряде заболеваний головного мозга. Наиболее хорошо они изучены при опухолях и травме головного мозга.

В случае поверхностно расположенных опухолей над областью их локализации отмечается полное отсутствие или значительная редукция альфа-волн. Вызвано это тем, что сама ткань опухоли электрически неактивна. В окружности опухоли отмечаются медленные волны, возникновение которых обусловлено патологическими процессами в прилегающей к опухоли мозговой ткани. Кроме того, при опухолях головного мозга иногда отмечаются изменения электроэнцефалограммы в удаленных от опухоли участках, как того же, так и противоположного полушария. Как показали исследования С. А. Саркисова, В. С. Русинова и В. Е. Майорчик и других авторов, электроэнцефалография дает возможность (по характеру биотоков) определить не только локализацию опухоли, но ее характер и особенности роста.

Черепно-мозговая травма также приводит к тяжелым изменениям биотоков мозга (меняется характер альфа-волн, появляются медленные волны и волны с большим вольтажом). На электроэнцефалограмме находят отражение процессы рубцевания и травматические абсцессы. Особенности электроэнцефалограммы при черепно-мозговой травме и опухолях головного мозга подробно изложены в специальной литературе (Саркисов, М. Н. Ливанов, Русинов, С. С. Чугунов).

До настоящего времени в литературе имеется мало данных о клиническом значении электроэнцефалографии при гомонимной гемианопсии. Как указывает Д. Г. Шмелькин, при расстройствах зрения центрального происхождения, как правило, наблюдается нарушение альфа-ритма в затылочной доле пораженной стороны. Эти изменения отмечаются при локализации патологического очага как в коре затылочной доли, так и на протяжении центрального неврона зрительного пути.

Мы произвели электроэнцефалографию 16 больным с центральной гемианопсией различной этиологии (опухоли головного мозга, черепномозговая травма, гипертоническая болезнь и некоторые другие заболевания головного мозга), при различной локализации патологического очага (височная, теменная, теменно-затылочная и затылочная доли). При этом у всех больных электроэнцефалограммы были с патологическими изменениями. У 2 больных на электроэнцефалограмме отмечались изменения только в полушарии с локализацией патологического очага. У остальных больных изменения отмечались на энцефалограммах обоих полушарий; при этом более резкие изменения всегда были в том полушарии, в котором имелся очаг, вызвавший гемианопсию. Таким образом, во всех случаях центральной гемианопсии наиболее резко выраженные патологические изменения электроэнцефалограммы всегда отмечались на стороне локализации патологического очага.

Электроэнцефалография помогает также установить более точную локализацию патологического процесса внутри полушария, т. е. дает указания на его локализацию в той или иной доле мозга. Среди наших больных с центральными гемианопсиями у 8 была произведена запись биотоков со всех долей, по которым проходит зрительный путь, т. е. с затылочной, теменной и височной. При этом в большинстве случаев наибольшие патологические изменения на электроэнцефалограмме выявлялись в том участке, где находился очаг поражения (локализация установлена на основании анализа клинической картины). Таким образом, клинические данные и данные электроэнцефалографии совпадали. Это дает возможность использовать электроэнцефалографию для топической диагностики центральных гемианопсий. Следует отметить, что совпадение клинических данных и энцефалографии наблюдается не во всех случаях. У нас в 4 случаях из 16 имелись значительные расхождения.

Для топической диагностики центральных гемианопсий имеют значение как сопутствующие неврологические симптомы, так и некоторые особенности изменений поля зрения. В височной и теменной долях, кроме центрального неврона зрительного пути, проходит еще ряд других проводников, и в коре теменной и височной долей представлены кортикальные концы ряда анализаторов. Поэтому при поражении центрального неврона зрительного пути в теменной и височной долях, кроме гомонимной гемианопсии, наблюдается еще и ряд других неврологических симптомов, характерных для заболевания этих областей больших полушарий. При заболеваниях центрального неврона в пределах височной доли наблюдается верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Обусловлено это тем, что нижняя часть волокон пучка Грациоле после выхода из внутренней капсулы заходит в височную долю.

В затылочной доле, кроме центрального неврона зрительного пути, других проводников нет. Здесь ганглиозные клетки коры обеспечивают только функции зрительного анализатора. Поэтому при поражении затылочной доли развивается гомонимная гемианопсия без сопутствующих неврологических симптомов. Некоторые детали клинической картины позволяют иногда установить, локализуется ли очаг на протяжении центрального неврона или же в коре затылочной доли. В коре затылочной доли, у полюса ее, проекция области желтого пятна занимает большой участок. Поэтому ограниченные очаги в этой области приводят к развитию небольших центральных гомонимных гемианопических скотом. При поражении центрального неврона зрительного пути, где нервные волокна расположены более тесно, развитие подобных скотом менее возможно. Вполне понятно, что при более обширных поражениях коры затылочной доли могут возникнуть все разнообразные формы изменений поля зрения, свойственные гомонимной гемианопсии.

За локализацию очага в коре затылочной доли или поблизости от нее говорят также наблюдающиеся иногда при гомонимной гемианопсии зрительные галлюцинации. Последние обусловлены раздражением ганглиозных клеток коры. На локализацию патологического процесса в затылочной доле указывает также сочетание гомонимной гемианопсии с расстройством высших зрительные функций (алексия, оптическая агнозия и др.).

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон