Лечение прогрессирующей близорукости и профилактика осложнений

Описание

На начальных стадиях развития миопии широко применяют разнообразные медикаментозные, тренировочные, рефлексо- и физиотерапевтические воздействия, направленные на нормализацию аккомодации и/или гемодинамики глаза. Тесная прямая связь между состоянием аккомодации и уровнем регионарной гемодинамики, доказанная в ряде исследований, обосновывает целесообразность комплексного применения низкоэнергетической лазерстимуляции цилиарной мышцы, тренировок по

Аветисову — Мац, на домашнем аккомодотренере, прием сосудорасширяющих и улучшающих обменные процессы препаратов.

Отмечают антигипоксический, антиокевдантный, иммунокорригирующий эффект низкоинтенсивного лазерного излучения, сопровождающийся улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови. В последние годы получил распространение метод медикаментозной профилактики прогрессирования миопии слабой и средней степени, заключающийся в проведении курсов инсталляций холинолитиков короткого действия (мидрум. тропикамид) и гипотензивных препаратов, снижающих продукцию камерной влаги (тимолол малеат), обеспечивающих торможение прогрессирования миопии в 65 % случаев.

Обоснованность снижения продукции камерной влаги при миопии вызывает неоднозначное отношение, и ряд авторов указывают на отсутствие тормозящего влияния гипотензивной терапии на прогрессирование близорукости и даже ускорение его темпов у части детей, однако в сообщении сторонников метода, на наш взгляд, заслуживает внимание и дальнейшего осмысления один аспект. Авторы отмечают положительное влияние указанных медикаментозных воздействий на аккомодацию: после 2—3 курсов запас относительной аккомодации восстановился до нормальных значений в 85—90 % случаев. С целью усиления воздействия на цилиарную мышцу те же авторы позже предложили сочетание хинолитиков и дигофтона (дигитоксина) без гипотензивных препаратов.

Некоторые авторы отдают предпочтение методикам, повышающим остроту зрения вдаль, считая, что нагрузка зрения вдаль может играть роль сдерживающего фактора в развитии миопии. Положительный эффект подобных методик обеспечивается, очевидно, перестройкой тонуса аккомодации, устранением спазма и развитием так называемой отрицательной аккомодации. Оценивая результаты лечения, например на оптическом тренажере «Зеница», авторы делают акцент на повышении некорригированной остроты зрения вдаль и снижении оптимальной коррекции . Сохранение этих показателей в течение 8—12 мес, безусловно, является положительным для врача и пациента результатом, однако следует помнить о нивелирующем эффекте хрусталикового фактора, за которым может скрываться увеличение ПЗО. Основными показателями в контроле за прогрессирующей близорукостью и в оценке эффективности лечения должны быть величина ПЗО и объективной рефракции в условиях циклоплегии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В то же время нельзя исключить, что подобные воздействия не только изменяют тонус и работоспособность цилиарной мышцы, но по механизму зрительной обратной связи оказывают влияние и на процесс рефрактогенеза.

В этом лечебном направлении в последние годы получили широкое развитие различные видеокомпьютерные методики тренировок и коррекции зрения, такие как аппарат «Амблиокор», программа «Релакс» и др. Лечение на аппарате «Амблиокор» основано на использовании зрительной обратной связи. В ходе лечения от затылочных областей головного мозга отводится биоэлектрическая активность, которая регистрируется на компьютере, где анализируется специальной программой.

Происходит стабилизация новой системы связей, прежде всего между аккомодационным аппаратом (цилиарная мышца — хрусталик), подкорковыми и корковыми центрами. При прогрессирующей миопии используют программу релаксации, направленную на снижение тонуса цилиарной мышцы. Эффективность таких тренировок, как правило, выражается в повышении остроты зрения без коррекции и с привычной коррекцией, а также во временном, в течение полугода, торможении прогрессирования или снижении его темпов. Последний эффект, как правило, мало отличается от результатов других методов воздействия на цилиарную мышцу: электростимуляции, магнитотерапии. Гораздо более отчетливый эффект в виде повышения уровня оптимальной корригированной остроты зрения лечение на аппарате «Амблиокор», как и следовало ожидать, дает при рефракционной амблиопии, обусловленной врожденной миопией и астигматизмом.

Для профилактики и лечения дистрофических изменений глазного дна разрабатываются патогенетические средства коррекции нарушенных при прогрессирующей близорукости звеньев метаболизма: синтеза и уровня поперечной связанности коллагена, уровня гликозаминогликанов, содержания микроэлементов, уровня антиоксидантной защиты. С этой целью применяют хонеурид, цинк с пиридоксином на полимерной основе в виде глазных лекарственных пленок, глазные лекарственные пленки с эмоксипином, тауфон, пептидные биорегуляторы. Последние способствуют уменьшению макулярного отека, рассасыванию экссудатов и кровоизлияний при «влажных формах ЦХРД, улучшают процессы метаболизма в сетчатке, способствуют улучшению амплитудно-временных показателей ЭРГ.

Форма ЦХРД является наиболее тяжелым и фатальным осложнением миопии. Особенно это касается субретинальной НВМ, склонной к росту, рецидивам геморрагии и в конце концов к формированию фиброваскулярного рубца, дающего центральную скотому в поле зрения.

Лучшим исходом начавшейся неоваскуляризации является ее скорейшее рубцевание с формированием минимально возможного очага пораженной сетчаки. В этом направлении и идет поиск все новых методов воздействия на патологический процесс в сетчатке, таких как фотодинамическая терапия, основанная на избирательной способности НВМ накапливать фотосенсибилизатор (вертепорфин), что позволяет вызывать облитерацию новообрзованных сосудов при последующем облучении низкоэнергетическим лазером. Длительные трехэтапные рандмизированные исслелования (с двойным слепым контролем) показали, что частота рецидивов кровоизлияний составила 40 % среди получивших лечение против 60 % среди нелеченых.

Аналогичную цель преследуют разрабатываемые методики индуцированной светом коагуляции крови в новообразованных сосудах путем прижизненной фотоактивации клеточного тромбина. Так, на модели роговичной неоваскуляризации у кроликов показано, что свет с длиной волны 366 нм активирует интравенозный клеточный тромбин и вызывает локальный прижизненный тромбоз.
В последние годы проводятся попытки лечения НВМ, особенно при возрастной макулодистрофии, с помощью протонотерапии в дозе 10—12 или 20 Гр, брахитерапия с использованием аппликатора стронция. Оценка результатов колеблется от умеренно положительной и нейтральной до резко отрицательной. Так, отмечена более выраженная, чем до лечения, неоваскуляризация и экссудация, иногда с формированием выступающих наподобие клубка сосудов по краю НВМ. Такая атипичная неоваскуляризация после радиотерапии НВМ, отмеченная в 7—12 % случаев, названа связанной с радиацией хороидальной неоваскулопатией и имеет плохой прогноз вплоть до развития экссудативной отслойки сетчатки распространенностью до половины глазного дна.

Активно развиваются методы удаления НВМ. Сообщают о стабилизации и даже об улучшении остроты зрения, достигающей в редких случаях показателя 20/80 (0,25) и выше. При этом лучшие результаты отмечены при эксцизии идиопатических и миопических НВМ, чем НВМ при возрастной макулодистрофии. В то же время отмечаются серьезные осложнения, такие как периферические разрывы и отслойка сетчатки, катаракта, а также нередкие рецидивы неоваскулярного роста.

Оценка отдаленных результатов (до 12 мес) еще менее оптимистична: увеличение размеров дефектов пигментного эпителия, атрофических рубцов, запустевание сосудистого ложа отмечаются в большинстве оперированных глаз и являются следствием ятрогенного повреждения сетчатки, неполного врастания пигментного эпителия в ложе диссекции и послеоперационного воспаления. О повреждении ретинальных структур в ходе операции свидетельствует и гистологическое изучение удаленных HBM. М. Nakajima и соавт. (1999) обнаружили, что НВМ при ВМД в большинстве случаев удаляются вместе с нейросенсорной сетчаткой и клетками пигментного эпителия. Для повышения точности и аккуратности вмешательства предложена субретинальная микрохирургия под контролем градиент индексного эндоскопа со сверхвысоким оптическим разрешением даже на сверхкороткой дистанции. Эндоскоп вводят в субретинальное пространство через разрез склеры и хориоидеи кзади от плоской части цилиарного тела без ретинотомии. НВМ удаляют под прямым визуальным эндоскопическим контролем, что позволяет щадить пигментный эпителий и нейроэпителий, а также проводить эндокоагуляцию сосудов.

В целом, однако, функциональные и анатомические результаты хирургической эксцизии НВМ еще весьма далеки от удовлетворительных и разрабатываются лишь в отдельных офтальмологических центрах Основы наиболее распространенным методом лечения при НВМ любой этиологии является лазерная фотокоагуляция. Учитывая свойственное миопии суб - и парафовеолярное расположение НВМ (до 87 % случаев), становится понятным сдержанное отношение многих офтальмологов и самих пациентов к этому воздействию, поскольку лазер- коагуляция таких мембран приводит к немедленной и постоянной потере центрального зрения.

Однако ввиду хорошо известного прогноза течения заболевания, сопровождающегося рецидивами геморрагии и увеличением площади поражения, удивительной выглядит точка зрения стороников активной позиции. 10А. Иванишко (1994), например, подчеркивает, что необходима тщательная лазер коагуляция по всей площади НВМ, с сохранением только новой точки фиксации взора (НТФВ). При этом автор отмечает, что при смещении точки фиксации взора на 200—500 мкм от центра фовеолы НТФВ обеспечит остроту зрения порядка 0,3—0,6, на 500-1000 мкм - 0,2-0,3. При расположении НТФВ в 1—1,5 мм от центра фовеолы острота зрения составит 0,1—0,16. По данным указанного автора, наиболее часто точка фиксации взора смещалась в верхне- и нижненосовом направлениях вследствие более высокого уровня метаболизма пигментного эпителия в папилломакулярной зоне.

Проблема формирования НТФВ с целью зрительной адаптации и даже реабилитации больных с патологией макулы находит в последние годы развитие и в офтальмохирургии. Разрабатывают сферопризматические интраокулярные линзы, а также экснмерлазерные и инструментальные воздействия на роговицу, придающие ей призматическую форму с целью смещения формирующегося на сетчатке изображения на заданное расстояние от центра фовеи. НТФВ при этом выбирают на основе локальных исследований чувствительности сетчатки в макуле и обнаружения наиболее функционально сохранной зоны.

Применение лазеркоагуляции в лечении НВМ существенно ограничивается нередким расположением послед- кик за пигментным эпителием. Большинство хороидальных НВМ невидимы офтальмоскопически и ангиографически. Для лечения таких «оккультных» НВМ разрабатываются методы лазеркоагуляции на фоне ангиографии с индоциакиновым зеленым. Авторы положительно оценивают полученные результаты, однако сохранение или рецидив НВМ и снижение остроты зрения отмечены в течение 30 мес наблюдения у половины больных.

Лазер коагуляция, фото динамическая и радиотерапия, хирургическая эксцизия, транслокация сетчатки и некоторые другие, пока экспериментальные методы лечения при хороидальной неоваскуляризации направлены на устранение или блокаду самой НВМ, а не на первопричину новообразования сосудов. Поиску патогенетических и этиологических механизмов неоваскуляризации и возможных факторов антиангиогенеза в последние годы посвящено очень большое число экспериментальных исследований в области биологии, биохимии, иммуногистохимии, генной терапии. Однако в настоящее время проблема еще далека от разрешения. Даже в экспериментах на моделях трансгенных животных в лучшем случае наблюдается эффект сохранения остаточных сетчатки, а не восстановление потерянной функции.

Основным методом лечения периферических поражений сетчатки при близорукости является профилактическая лазеркоагуляция. После периода чрезмерного увлечения в последние годы отмечается стремление четко определить и даже ограничить показания к применению этого метода. Так, N.E. Вуег (1999) ссылается на многочисленные сообщения о весьма низкой эффективности лазеркоагуляции в профилактике отслойки сетчатки: при лазеркоагуляции неопасных зон (включая «лазерный циркляж») отслойка при длительном наблюдении возникла в 4,47 % глаз против 4,3 % в Группе контроля. Длительное многоцентровое исследование профилактической роли лазеркоагуляции в Израиле показало, что риск отслойки сетчатки снизился с 10,8 % только до 9,1 %. Эти и другие данные, а также собственные наблюдения позволили N.E. Вуег считать профилактическую роль лазеркоагуляции недоказанной.

Однако, по другим сообщениям, лазеркоагуляция зон решетчатой дистрофии на парных глазах у больных с отслойкой сетчатки снизила риск возникновение отслойки до 18% по сравнению с 5,1 % в группе контроля. Очевидно, заслуживает внимания мнение G. Fol к и соавт., считающих, что 100 глаз должны подвергнуться лечению для того, чтобы предотвратить только 3 отслойки в течении 7 лет.

Безусловно, лечение осложнений миопии является очень важной, актуальной задачей, однако решение проблемы заключается прежде всего в профилактике их возникновения, а для этого необходимо дальнейшее углубленное изучение патогенеза прогрессирующей и осложненной миопии.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.