Ревматические заболевания глаз (Часть 3)

Описание

Лечение ревматических заболеваний глаз

Ревматизму, несущему людям страдания, инвалидность и сокращение жизни, в Советском Союзе противостоит научно обоснованная система его лечения и профилактики. Возглавляют эту систему кардиоревматологические учреждения: научно-исследовательские институты, стационары, кабинеты поликлиник и санатории, которые организуют и в значительной степени осуществляют весь комплекс мер по борьбе с ревматизмом.

На помощь специальным учреждениям мобилизована сеть терапевтической и педиатрической службы. В результате ни один больной ревматизмом с более или менее выраженными проявлениями болезни не остается без квалифицированной медицинской помощи.

В основе всей работы по лечению и профилактике ревматизма уже много лет лежит принцип их трехэтапного проведения: стационарное лечение больного в активной фазе болезни, продолжение этого лечения в санатории или поликлинике, дальнейшее многолетнее профилактическое лечение и диспансерное наблюдение в поликлинике.

Повсеместное осуществление этого принципа способствует тому, что заболеваемость ревматизмом постепенно снижается, его тяжелые формы развиваются редко, а больные долго остаются трудоспособными и живут до глубокой старости.

Хорошо апробированный ревматологами трехэтапный принцип полностью приложим к лечению и профилактике глазного ревматизма с тем лишь различием, что основную заботу о больном принимают на себя глазные врачи, а ревматологи, терапевты или педиатры выступают в роли консультантов.

Как отмечалось выше, больные с активными общими проявлениями ревматизма редко попадают в поле зрения окулиста, хотя у 3/4 из них возникает обусловленная ревматизмом та или иная глазная патология. Несоответствие между частотой глазных проявлений ревматизма и потребностью в глазной помощи объясняется тем, что участие глаз в общем процессе при активном его течении чаще ограничивается циркуляторными и подобными им другими расстройствами, не вызывающими пи субъективных ощущений, ни нарушений функций глаза. Общее же лечение активного ревматизма благотворно сказывается и па глазных изменениях, препятствующих их прогрессировании и переходу в более тяжелую патологию глаза.

Можно предполагать, что своевременное полноценное лечение больных активным ревматизмом является одной из существенных причин редкого развития у них тяжелых ревматических глазных заболеваний. В помощи окулиста такие больные обычно не нуждаются, но офтальмологическое обследование отнюдь не лишне. Все авторы, занимавшиеся изучением глаз у больных ревматизмом, единодушно настаивают на том, чтобы все без исключения больных ревматизмом должны обследовать, а впоследствии наблюдать офтальмологи.

В непосредственной глазной помощи гораздо чаще нуждаются больные неактивным или латентным ревматизмом. Однако так фазу и течение болезни у них оценивают ревматологи, поскольку общие симптомы болезни стерты. Для окулистов же часто это самый активный ревматический процесс, только проявляющийся патологией глаза, а не других органов и систем.

Эти больные, как правило, остро нуждаются в стационарной глазной помощи, а затем в длительном диспансерном наблюдении офтальмологов поликлиник. В стационарах лечение ревматических заболеваний глаза бывает успешным лишь при условии его сочетания с полноценной общей терапией ревматизма.

Современное общее лечение ревматизма включает в себя его этиотропную, противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию. Испытанным оружием этиотропного лечения, направленного на освобождение организма от гемолитического стрептококка, остается пенициллин. С этой целью он применяется много лет и тем не менее сохраняет способность задерживать развитие стрептококков, что объясняют отсутствием у них пенициллиназы. Только при непереносимости больными пенициллин заменяют эритромицином.

Поскольку, несмотря на отсутствие общих симптомов, выраженные ревматические заболевания глаза свидетельствуют об активности ревматизма, лечение больных такими заболеваниями пенициллином по приведенной схеме безусловно показано. Наиболее целесообразно назначать его больным с впервые проявившимся глазным ревматизмом, причем в начале стационарного лечения.

Противовоспалительная терапия

ревматизма осуществляется с целью уменьшения обусловленных ревматизмом воспалительных процессов в различных органах и системах. Из многих средств противовоспалительного лечения ревматизма наибольшим признанием в паше время пользуются глюкокортикостероиды, салицилаты, индометации, вольтарен, бруфен, пиразолоновые и некоторые другие препараты. Все они эффективны при активном ревматизме, и лишь некоторые из них применяются в неактивной, фазе и при латентном течении болезни.?

Первое место по праву занимают глюкокортикоиды. Оказываемое ими противовоспалительное и иммунодепрессивное действие положительно сказывается как на общем течении, так и на глазных симптомах болезни. В офтальморевматологии наиболее рационально сочетание местного и общего применения глюкокортикоидов, из которых предпочтительны преднизолон, дексаметазон ш триамцинолон.

Растворимые препараты этих лекарств, в частности преднизолона и дексаметазона, а также кортизона, назначают местно при ревматических эписклеритах и склеритах в каплях до 4—8 раз в день, в виде лечебных пленок (ГЛП), сочетая их с подконъюнктивальными инъекциями тех же средств. Увеальные процессы лечат преимущественно введением указанных препаратов под конъюнктиву либо электрофорезом.

Наиболее удобен для применения, высокоактивен и лучше других стероидов переносится больными дексаметазон. Его можно вводить под конъюнктиву ежедневно или через день ПО 0,3—0,5МЛ; (15—20 и более инъекций на курс). Менее активен, но тоже хорошо переносится гидрокортизон (кортизон, адрезон), эмульсию которого перед инъекцией рекомендуется разводить изотоническим раствором натрия хлорида либо 1—2% раствором новокаина) в соотношении 1:2, 1:3, чтобы избежать образования под конъюнктивой длительно сохраняющихся осаждений препарата.

На одну инъекцию, повторяемую через 1—2 дня, вводят от 2,5до 12 мг лекарства; на курс 10—15 инъекций. Рекомендуется введение под конъюнктиву преднизолона (10 мг в 0,3 мл раствора новокаина), однако при этом могут возникнуть сильные боли и отек. Для электрофореза используют 0,1%эмульсию гидрокортизона, вводя ее с катода при силе тока 0,2—1 мА в течение 20мин; на курс 10— 15 сеансов. Этот же препарат применяют для фонофореза через) ванночку, частота колебаний 800 кГц, мощность 0,3 Вт/см², продолжительность процедуры 5—7 мин; на курс 10—12 сеансов.

Как бы ни были активны глюкокортикостероиды, местного их применения в области глаз для лечения глазного ревматизма недостаточно, поскольку требуется воздействие на весь организм. Достигнуть этого можно только дополнением местной терапии назначением стероидов внутрь или парентерально, что вполне оправдано даже при сугубо моносимптомном глазном процессе.

Применяемые в ревматологии средние дозы стероидных препаратов следует считать оптимальными и для офтальмологических больных. Лечение начинают с приема внутрь 20—30мг преднизолона в сутки (либо эквивалентная доза другого препарата) и продолжают при этой дозе, разделенной на 3—4приема в день, в точение 2 нед. В зависимости от течения болезни этот срок может быть уменьшен или увеличен.

Затем начинают снижать дозу по 7г таблетки (2,5 мг) каждые 5—7 дней, а через 172—2 мес от начала курса препарат отменяют. В случаях признаков синдрома отмены, которые изредка могут проявиться некоторым обострением глазного процесса или общих явлений ревматизма, прием препарата в небольших дозах (5—7,5мг) продолжают еще несколько недель.

Разумеется, проводя местную и общую терапию стероидными средствами глазного ревматизма, нельзя забывать о противопоказаниях к ним и вызываемых ими общих и местных осложнениях. Для компенсации связанных с таким лечением обменных нарушений назначают панангин или калия хлорид по 3—4 г в день, при показаниях верошпирон или альдактон, мочегонные и другие средства.

Много лет признанными средствами лечения ревматизма остаются производные салициловой кислоты, обладающие противовоспалительным, жаропонижающим, анальгезирующим, антикоагуляитным и иммунодепрессивным действием. Механизм такого разнообразного влияния сложен, во многом неясен, но для больных ревматизмом все указанные свойства салицилатов безусловно полезны.

Лучше других салицилатов переносится и потому чаще применяется ацетилсалициловая кислота. Больным ревматизмом ее назначают в средних дозах: по 1 г 3—4 раза в день после еды на протяжении1—3 мес., а при хорошей переносимости по показаниям и более длительное время. Возможные побочные явления: потеря аппетита, диспепсия, шум в ушах, снижение слуха, общая слабость, а в более тяжелых случаях эрозии на слизистой оболочке желудка и обусловливаемые ими тяжелые кровотечения.

Все это требует тщательного наблюдения за больными. В то же время для офтальмологов лечение своих пациентов ацетилсалициловой кислотой часто весьма желательно, ибо в отличие от других средств она эффективна при неактивном общем ревматизме, его затяжном и латентном течении. Препарат полезен не только при острых, но и хронических ревматических заболеваниях глаза, их серозных проявлениях.

При задерживающемся выздоровлении можно продолжать лечение после завершения курса кортикостероидной терапии, а также вместе с антибиотикотерапией проводить профилактику рецидивов ревматизма глаза, особенно после ангин, гриппа, острых респираторных заболеваний и пр.

Наряду с противовоспалительным оп оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие, не накапливается в организме и сочетается с другими средствами лечения ревматизма. По одной капсуле или драже (25 мг) препарат сначала дают 2—3 раза в сутки, затем, убедившись в отсутствии побочного действия, дозу увеличивают до 100—150 мг в сутки, деля ее на 3—4приема. Лечение продолжают 2—3 мес. и более.

Появление головокружения, головной боли, сонливости, тем более тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области, свидетельствует о непереносимости лекарства, требующей снижении его дозы или отмены. Подобно салицилатам индометацин может вызывать желудочные кровоизлияния вследствие изъязвления желудка» Препарат следует принимать после еды, запивая молоком. Больным желудочно-кишечными заболеваниями и бронхиальной астмой, а также беременным и кормящим женщинам он противопоказан.

В офтальморевматологии действие индометацина изучено недостаточно. Наряду с положительными имеются отрицательные отзывы офтальмологов даже при лечении им общего ревматизма. Отмечены снижение чувствительности роговой оболочки, кератопатии, нарушения темновой адаптации, макулярный отек и пр.

По противовоспалительному эффекту при ревматизме индометацину не уступает вольтарен. Он также обладает жаропонижающим и антикоагуляционным действием, переносится лучше, щадя желудочно-кишечный тракт. В Институте ревматизма АМН СССР вольтареном с успехом лечат больных затяжным или непрерывно рецидивирующим ревматизмом. Его назначают внутрь в глазурованных таблетках по 25 мг 3 раза в день после еды с увеличением дозы через 3 дня до 4—6 таблеток в день. Курс лечения продолжают 40—45 дней. При глазном ревматизме испытан еще недостаточно, хотя заслуживает внимания офтальмологов.

Однако клиническая проверка показала, что основное достоинство этого препарата заключается в его хорошей переносимости больными, лечебное же действие проявляется индивидуально, оказываясь заметным не у всех больных. В детской практике он признан слабее салицилатов. Взрослым впервые 2 нед лечения его назначают по 6 драже в сутки (1,2 г) в 3—4 приема, позже переходят на 3—4 драже в сутки.

При ревматических заболеваниях глаз он показан больным, плохо переносящим другие противовоспалительные средства либо получавшим ранее это лекарство с положительным эффектом.

Из пиразолоновых препаратов для лечения больных с глазными проявлениями ревматизма применяются бутадион, амидопирин либо реопирин, содержащий оба эти препарата по 0,125г в 1 таблетке. Бутадиоп назначают по 0,15 г 2—3 раза в сутки, амидопирин — по 0,5—0,3 г 2—3 раза в сутки (1 г в сутки), реопирин - по 1 таблетке 3—4 раза в день. Препараты эффективны, могут применяться в комплексе с глюкокортикоидами или как основные лекарственные средства, по больше пригодны для замены в случаях непереносимости салицилатов и других средств.

Однако вызываемые бутадионом нарушения водного обмена и усиленное выделение почками мочевой кислоты, возможность развития лейкопении и агранулоцитоза при лечении амидопирином заставляют воздерживаться от назначения этих препаратов па длительный срок. Бутадион не показан больным ревматическими ретиноваскулитами, поскольку провоцирует у них кровоизлияния в сетчатку.

Результаты иммунодепрессивной терапии ревматизма аминохиноловым производным хингамином в офтальморевматологии недостаточно изучены.

Большое количество средств лечения ревматизма вызывает потребность в упорядочении их назначений. Офтальмологами практикуются различные комбинации лекарственных средств, но не всегда схемы оптимальны. Нам наиболее рациональным представляется использование офтальмологами при лечении больных с глазными проявлениями ревматизма опыта ревматологов, хорошо изученного и обобщенного Институтом ревматизма АМН СССР. На основе этого опыта В. А. Насонова и соавт. дают четкие рекомендации лечения ревматизма при различных формах его течения.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Так, в стационаре в остром и подостром периоде рекомендуются следующие комбинации:

1. пенициллин, глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота;
2. пенициллин, индометацин;
3. пенициллин, вольтарен.
4. В поликлинике в течение 1—2 мес. продолжают лечение ацетилсалициловой кислотой, а затем проводят профилактику рецидивов бициллином-5.

При затяжном течении болезни в стационаре назначают пенициллин, ацетилсалициловую кислоту и аминохинолы либо пенициллин и вольтарен, в поликлинике длительно используют эти же препараты, а также бруфен, заменяя один другим.

При латентном течении больные получают пенициллин, аспирин и аминохинолы. В поликлинике продолжают лечение так же, как при затяжном, а профилактику рецидивов проводят, как при остром течении болезни. В зависимости от состояния глаз и общих проявлений болезни, противопоказаний и других условий в приведенную схему должны вноситься коррективы.

Считаем необходимым еще раз отметить, что особого внимания офтальмологов, курирующих больных с глазными проявлениями ревматизма, требует переносимость применяемых лекарственных средств, которые нередко приходится применять месяцами. Любой из указанных выше медикаментов может вызвать нежелательные побочные явления, а иногда очень тяжелые осложнения. В связи с этим строго обязательны постоянный врачебный контроль за больным и тщательное выполнение наставлений к тому или иному средству, исключение противопоказаний, постоянная готовность к быстрому купированию отрицательных явлений.

Больным ревматическими заболеваниями глаз уже при первом посещении глазного врача назначают местную и общую симптоматическую терапию. В зависимости от проявлений болезни это могут быть мидриатическио средства, тепло, инъекции гииертоиических солевых растворов, новокаиновые блокады, пиявки на висок, витамины, тканевые препараты и пр.

При передних увеитах и панувеитах особой заботы требуют задние синехии. Если в первые дни болезни прочность их невелика и для разрыва часто достаточно инсталляций 1% раствора атропина сульфата, то в случае запаздывания с назначением мидриатических средств синехии становятся более прочными и их разрыв требует более активных действий. В таких случаях применяют раствор атропина сульфата, назначая его вместе с адреналином, ГЛП с атропином, электрофорез мидриатических смесей (например, атропин с новокаином и адреналином) и т. д.

Поскольку, добившись разрыва синехий при пластических увеитах, нельзя надеяться, что они не появятся вновь, пока сохраняется тенденция к их возобновлению, рекомендуется чередовать расширение и сужение зрачка мидриатическими и миотическими средствами («массаж» радужки).

В целях ускорения рассасывания продуктов воспаления по существу всем больным показан дионин (этилморфина гидрохлорид), обладающий к тому же анальгезирующим и гидратационным действием. Назначать его следует уже в ранних стадиях болезни, начиная с 1—2% раствора и постепенно повышая их концентрацию до 8—10%, закапывая их 2—3раза в день. Курс лечения продолжается 1/2—2мес. Завершать его можно после выписки из стационара. Как рассасывающее средство, особенно у детей, можно применять желтую ртутную мазь.

При тяжелых как острых, так и хронических или рецидивных ревматических поражениях глаза весьма эффективны протеолитические ферменты. При введении под конъюнктиву (по 0,2—0,3мл в разведении 1:500 или 1:1000 в 2—4% растворе новокаина, одна инъекция в 2—3 дня; на курс до 20 инъекций) либо путем электрофореза (0,1—0,5%раствор в изотоническом растворе натрия хлорида по 15—20 мин, с анода, сила тока 0,5—1,5мА, ежедневно или через день; на курс до 20сеансов).

Трипсин и а-химотрипсин оказывают выраженное противовоспалительное, дегидратационное, антикоагулянтное и протеолитическое (некролитическое) действие. В результате такого комплексного влияния ферментов снижается интенсивность воспалительного процесса в глазу, быстрее прекращается образование синехий, ускоряется рассасывание преципитатов роговой оболочки, витреальной взвеси, продуктов экссудации на глазном дне, а субъективно уже в первые дни такого лечения, показанного с самого начала болезни, больные отмечают заметное облегчение.

Еще выше активность при подобных заболеваниях растительного протеолитического фермента папаина. Наш пятнадцатилетний опыт широкого применения его в глазной клинике показал, что, обладая всеми лечебными свойствами животных протеипаз, папаин превосходит их некоторыми своими качествами.

В частности, даже при введении внутрь глаза в лечебных дозах он безопасен для цинковых связок, стекловидного тела и сетчатки, хотя противовоспалительное, неполитическое и другое его действие выражено сильнее.

Особенно ценной является способность папаина размягчать и лизировать молодую новообразованную патологическую ткань, что позволяет с его помощью успешнее справляться с задними синехиями, без операции устранять бомбирование радужки при сращении зрачка, воздействовать на окклюзионные пленки, размягчать шварты в стекловидном теле и пр.

Применяют папаин в каплях (0,6—2% раствор, лучше в 2,5%поливиниловом спирте 3—6 раз в сутки), производят инъекции под конъюнктиву (1—2 мг фермента в 0,3 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1раз в 2—3 дня; на курс до 10—15 инъекций), электрофорез через ванночку (0,5—1% раствор на изотоническом растворе натрия хлорида с рН 6,0—7,0, подогретый до 30 °С, с анода, сила тока 0,3—1 мА, 15—20 мин; на курс 15—20процедур; повторение курса через 1/2—2мес.). Для лучшего воздействия на задние синехии с целью их разрыва целесообразно мидриатические средства применять через 5—6 ч после подконъюнктивальной инъекции или введения электрофорезом папаина.

Обязательное условие эффективного лечения папаином представляет применение его только в виде свежих растворов, приготовляемых лучше всего, ибо уже через несколько часов активность фермента в растворе сильно падает. Единственным противопоказанием к местному лечению папаином глазных больных является аллергическая реакция на него как на белковое вещество некоторых пациентов.

В Советском Союзе разрешен к использованию в медицинской практике аналог папаина лекозим, выпускаемый в Югославии. В Грузинской ССР завершаются испытания отечественного папаина, получившего наименование «циропаин».

Из других ферментов, применяемых при ревматических заболеваниях глаз, заслуживает внимания фибринолизин. При инъекциях под конъюнктиву (по 300—800 ЕД, раз в 2—3 дня; на курс по 7—10 процедур) и электрофорезе (150 ЕД в 1-й день, по 300 ЕД в дальнейшем, с анода, сила тока 0,3—1,5мА, сеанс 15—20 мин; на курс до 20 сеансов) он также уменьшает воспалительную реакцию глаза, лизирует фибрин, ускоряет рассасывание патологических выпотов. Особенно показан этот фермент при ревматических ретино-хориоваскулитах, хориоретинитах и другой патологии глазного дна. Все ферменты более эффективны при их раннем назначении, чем после развития в глазу необратимых изменений.

Поражение глаз при ревматоидном артрите

Синдром (болезнь) Стилла представляет один из вариантов начала ювепильного ревматоидного артрита, хотя в литературе нередко рассматривается как самостоятельное заболевание, сходное рядом симптомов с ревматизмом. Первые сведения об этом синдроме были опубликованы Still еще в прошлом веке, однако связь артрита с глазными изменениями установлена значительно позже.

В последние годы глазные проявления болезни Стилла наиболее детально изучили Е. И. Ковалевский и Е. К. Геймос, благодаря чему заболевание стало известным широкому кругу офтальмологов, что обусловило заметное снижение его запоздалого распознавания.

Болезнь аллергическая, по-видимому, полинфекционная, но точно этиология и патогенез не ясны, не исключается значение стрептококка. Болеют дети, у которых болезнь начинается в возрасте 2—3 лет, гораздо реже в дошкольные и школьные годы. Среди больных преобладают девочки. Процесс преимущественно двусторонний, хотя не всегда сразу поражаются оба глаза.

Первыми общими признаками болезни могут быть припухания суставов кистей и стоп, но чаще обнаруживаются только висцеральные изменения: увеличение селезенки, печени, лимфоузлов, тахикардия. Температура тела становится субфебрильной, после кратковременного лейкоцитоза развивается лейкопения, в крови увеличиваются гамма-глобулины, часто повышаются титры АСЛ-0 и АСГ, становится положительной дифениламиновая проба, в 1¹/₂—2 раза увеличивается экскреция с мочой глюкозамингликанов, оксипролина, церматансульфата и др. Если в этом периоде болезнь не распознается и не начинается ее лечение, в процесс постепенно вовлекаются крупные суставы, и он приобретает течение ювенильного ревмартрита.

По данным М. М. Золотаревой и М. Г. Рабиновича (1965) и др., у 5—25%больных с синдромом Стилла страдают глаза, причем настолько тяжело, что 25—50%заболевших слепнут. Правда, приведенные цифры относятся к 60-м годам. По нашим наблюдениям, в настоящее время оба показателя стали ниже, что связывают с более ранней диагностикой и лечением как общих, так и глазных проявлений синдрома.

Изменения глаз при болезни Стилла характеризует ставшая уже классической триада симптомов: иридоциклит, лентовидная дистрофия роговой оболочки, осложненная катаракта. Чем тяжелее протекает болезнь, тем ярче выражены эти симптомы. Ведущим среди них является иридоциклит, которым заболевание глаз начинается, а в дальнейшем обусловливаются все его последствия. У маленьких детей иридоциклит протекает очень тяжело, с массивными спайками, вплоть до сращения и заращения зрачка и плоскостных синехий, но без заметного раздражения глаза, и родители не всегда своевременно замечают болезнь глаз у ребенка.

Выраженность иридоциклита, как и других симптомов триады, не зависит от интенсивности общих симптомов синдрома Стилла. Кроме того, более тяжелые поражения глаз наблюдаются у детей с меньшим их про-явлением. Заболевание глаз протекает значительно легче, если его развитию предшествует лечение кортикостероидами и салицилатами других симптомов синдрома. Воспаление не всегда ограничивается передним отделом увеального тракта. Выявление в доступных наблюдению случаях хориоидальных очагов вместе с изменениями радужной оболочки, цилиарного и стекловидного тела свидетельствует о панувеите.

Вскоре после появления признаков воспаления сосудистого тракта, а иногда предшествуя ему, на роговой оболочке пораженного глаза у лимба на 3 и 9 часах появляются серовато-белые либо с коричневатым оттенком пятна, похожие на высохшую мыльную пену.

Без лечения эти пятна лентовидной дистрофии постепенно становятся интенсивнее, расширяются у лимба и распространяются в горизонтальном направлении навстречу друг другу к центру роговицы. В выраженных случаях возникает широкая лента суховато-пенистого помутнения, простирающаяся от наружного до внутреннего лимба роговой оболочки. Гистологически выявляется инфильтрация гиалияом боуменовой оболочки и поверхностных слоев роговичной стромы.

У большей части больных выявляется третий симптом—осложненная катаракта. Она начинается с помутнений передних субкапсулярных слоев хрусталика, прогрессирует и в течение нескольких месяцев становится полной. Хрусталик при этом, как правило, припаивается к радужной оболочке. При круговом приращении возникает бомбирование радужек, ведущее, как и плоскостные синехии, к вторичной глаукоме.

До недавнего времени лечение глазной патологии при болезни Стилла было почти бесперспективным. Эффект применявшихся с этой целью салицилатов, препаратов золота и других средств, так же как местных воздействий и хирургических вмешательств по« поводу изменений роговицы, радужки, хрусталика, часто оказывался весьма скромным и скоропреходящим. Лучше действуют глюкокортикоиды.

Их местное, а при тяжелом течении и общее- длительное применение в сочетании с салицилатами, подключение в дальнейшем хинолиновых препаратов, использование физических, методов лечения, в частности электрофореза стероидов, мидриатических, рассасывающих и других средств, общеукрепляющее лечение успех приносят чаще.

Нами, а также М. Б. Чутко и соавт. (1971) с положительным результатом при лечении глазных проявлений болезни Стилла испытан папайи. Подобно, увеитам другой этиологии он у таких больных уменьшает воспалительную реакцию глаза, ускоряет рассасывание преципитатов, и помутнепий стекловидного тела, помогает устранять задние синехии.

Особенно эффективно под действием его рассасывается лентовидное помутнение роговицы, даже сильно выраженное. Уже первые 2—3 сеанса электрофореза папаина вызывают просветление центра роговой оболочки, которое с каждой последующей процедурой становится шире и вскоре достигает лимба. На месте бывшей ленты дистрофии прозрачность роговицы полностью восстанавливается, и после 8—10 сеансов лечения остаются лишь узкий, полоски помутнения у внутреннего и наружного лимба. Обязательное условие достижения успеха — приготовление раствора фермента для фореза ex tempore.

Удачным оказалось применение папаина в целях интракапсулярной экстракции осложненных, сращенных с радужной оболочкой катаракт при болезни Стилла даже у маленьких детей. Введение фермента 1—3 раза под конъюнктиву либо 4—5 сеансов его фореза в предшествующие операции дни настолько размягчают даже самые мощные задние синехии и лентовитреальные сращения, что они в ходе операции легко разъединяются шпателем без повреждения радужки и хрусталика, который можно извлечь в капсуле.

Отсутствие остатков хрусталиковых масс после такой экстракции снижает опасность развития тяжелого послеоперационного увеита, нередко сводящего на нет результаты экстракапсулярных вмешательств, при подобных катарактах. Хотя возможности эффективного лечения больных с глазными проявлениями синдрома Стилла увеличились, главными в предупреждении слепоты при болезни Стилла являются ее своевременное распознавание, профилактика и лечение педиатрами, а с целью раннего выявления глазных поражений требуется систематическое офтальмологическое наблюдение за больными.

Синдром Фелти

развивающееся иногда у взрослых во многом сходное с синдромом Стилла заболевание. Его общие проявления выражаются в типичном ревматоидном артрите, протекающем с висцеральной патологией (спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела и др.).

Лабораторно выявляются лейкопения, анемия, увеличение СОЭ и ревматоидный фактор. Чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста и протекает как серозпопластический или пластический передний увеит или панувеит, осложняющийся лентовидной дистрофией роговой оболочки и катарактой (рис. 21). При общем и местном лечении синдрома Фелти ведущее значение имеют глюкокортикоиды.

Болезнь Бехтерева.

Описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. Известна также как апкилозирующий спондилоартрит. Страдают позвоночник, в котором развивается хроническое воспаление, и в зависимости от формы болезни суставы, сердце, почки и другие органы. Болезнь начинается в молодые годы, чаще у мужчин, при отсутствии лечения в течение нескольких лет может привести к инвалидности. R. Borner (1975) отмечает частое выявление в анамнезе перенесенной гонореи.?

Почти у половины больных в процесс вовлекаются глаза. Описаны эписклериты и склериты, склерозирующий кератит, однако наиболее часто возникают передние увеиты и панувеиты, отличающиеся тяжелым хроническим с длительными ремиссиями течением.

Глазное воспаление может предшествовать патологии позвоночника и суставов, но чаще проявляется уже в стадии выраженных их изменений. Обычно поражаются оба глаза, иногда с значительным интервалом один после другого. Увеит носит серозно-пластический характер, протекает с умеренно выраженным раздражением глаз, но при большой склонности к образованию задних синехий, выпота в переднюю камеру глаза вплоть до гипопиона, иногда возникает гифема.

После рецидива остаются новые синехии. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты, ретракционная отслойка сетчатки и пр. По свидетельству старых авторов, наряду с тяжелейшими изменениями позвоночника, суставов, внутренних органов болезнь Бехтерева нередко приводила к слепоте. Своевременное распознавание и систематическое энергичное лечение повысили эффективность врачебной помощи страдающим этой тяжелой болезнью. Указанные причины обусловливают теперь в более редкое участие в заболевании органа зрения.

Больным с глазными проявлениями болезни показаны также глюкокортикостероиды, наряду с которыми, по нашим наблюдениям, показаны протеолитические ферменты, особенно папаин. С его помощью удается не только ускорить купирование воспалительного процесса, но и заметно уменьшить его неблагоприятные последствия вплоть до удаления в капсуле сращенного с радужной оболочкой катарактального хрусталика.