Частная коррекция дефектов зрения (Часть 1)

 

Описание

В предыдущей главе был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.

Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу.

Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.

Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т. е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения.

В разном возрасте эти дефекты будут различны.

Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.

 

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ

Гиперметропия обусловлена слишком короткой переднезадней осью глазного яблока и, следовательно, связана с некоторым недоразвитием глаза. Гиперметропия является нормальной рефракцией новорожденного. Средняя степень ее равна 2,0—3,0 дптр. В течение первых 3 лет жизни она уменьшается, но какая-то небольшая ее степень остается у большинства людей в течение всей жизни.

Гиперметропия0,5—1,0 дптр является нормальной рефракцией взрослого. Но и более высокая гиперметропия может не вызывать никаких расстройств зрения: оно остается высоким благодаря постоянному напряжению аккомодации.

Однако гиперметропия 3,0—4,0 дптр и выше часто сопровождается нарушениями зрения. Эти нарушения бывают трех видов.

• 1. Вследствие нечеткого изображения на сетчатке снижается разрешающая способность, т. е. острота зрения. Если коррекция гиперметропии долго не проводилась, то острота зрения уже не улучшается и очками, наступает рефракционная амблиопия.

 

Обычно она не одинакова на двух глазах: острота зрения одного глаза снижена больше, чем другого. Своевременная коррекция илечение амблиопии обычно восстанавливают остроту зрения (с очками), но бывают случаи, особенно при высокой степени аметропии, когда это не удается — при недоразвитии световоспринимающего аппарата глаза — сетчатки или зрительного нерва.

• 2. Вследствие постоянного напряжения аккомодации, которое требуется для ясного видения при гиперметропии, возникает также постоянный нервный импульс, вызывающий конвергенцию при взгляде не только вблизь, но и вдаль. Он преодолевается за счет стремления к слиянию изображений двух глаз — фузии.

 

Но если этот механизм слаб и отрицательный фузионный резерв недостаточен, то наступает конвергенция зрительных линий и при взгляде вдаль, т. е. развивается сходящееся косоглазие. Оно может быть сначала непостоянным, а затем постоянным.

Если косит все время один глаз, то его изображение подавляется, наступает односторонняя амблиопия, называемая уже дисбинокулярной. В этих случаях требуется уже не только коррекция, но и лечение. В части случаев косоглазие исчезает сразу при коррекции гиперметропии очками. Такое косоглазие называется аккомодационным.

• 3. Если даже напряжение аккомодации не вызывает косоглазия, то оно затрудняет зрительную работу. Особенно трудно при гиперметропии выполнять работы на близком расстоянии — читать, писать, обрабатывать мелкие детали, так как при этом требуется дополнительное напряжение аккомодации. Появляются различные жалобы на быстрое утомление зрения, боли в глазах и лобной части головы, ощущение песка в глазах и др. Эти явления носят название астенопии.

Таким образом, показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:

1. понижение остроты зрения хотя бы одного глаза;
2. временное или постоянное сходящееся косоглазие;
3. нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в различных жалобах на утомление зрения.

 

Первые два показания обычно встречаются у детей, третье — у взрослых.

При коррекции гиперметропии следует учитывать как возраст пациента, так и степень функциональных нарушений, вызываемых оптическим дефектом.

У детей до 3 лет показанием к коррекции является обычно сходящееся косоглазие.

В этих случаях исследуют рефракцию при атропиновой циклоплегии и назначают очки с линзами на 1,0 дптр слабее выявленной степени гиперметропии. Очки дают для постоянного ношения и сочетают обычно с лечебными мерами, направленными против амблиопии,— окклюзией или пенализацией.

После3 лет обычно удается, хотя и ориентировочно, определить остроту зрения. Помимо косоглазия, снижение остроты зрения становится поводом для назначения очков. Следует, однако, иметь в виду, что острота зрения в «детсадовском» возрасте варьирует в широких пределах (примерно от 0,4 до 1,0).

Поэтому главным показанием к назначению очков является не столько само снижение остроты зрения, сколько разница ее на двух глазах. При этом пробный подбор очков вначале обычно не улучшает и не выравнивает зрение двух глаз: всегда имеется какая-то степень рефракционной (или анизометроптеской) амблиопии.

Вторым показанием к коррекции является сама степень гиперметропии: если она превышает 4,0 дптр, то ни хорошее зрение, ни правильное положение глаз без очков не могут считаться стойкими. Гиперметропия такой степени склонна к декомпенсации и требует оптической коррекции.

Очки с положительными линзами детям всегда назначают для постоянного ношения. В определении силы линз ведущими являются данные объективного исследования рефракции в условиях атропиновой циклоплегии, а также наличие или отсутствие косоглазия. Однако и острота зрения при подборе должна уже приниматься в расчет.

При сходящемся косоглазии сила линз должна быть, по возможности, близкой к определенной (при атропиновой циклоплегии) рефракции (во всяком случае, отличаться от нее не больше чем на 1,0дптр). Если косоглазия нет и полная коррекция сильно снижает остроту зрения, то можно дать линзы слабее степени аметропии, но не более чем на 2,5 дптр. При разнице рефракции двух глаз силу линз на двух глазах следует при этом снижать на одну и ту же величину.

Обычно ребенок быстро привыкает к назначенным очкам и охотно их носит. Когда же он упорно стремится их снять и говорит, что в них он хуже видит, рекомендуется возобновить на 1—2 дня инстилляцию раствора атропина в глаза и надеть очки «под атропином». При этом ребенок сразу отметит улучшение зрения.

В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются, в сущности, теми же, но при подборе большее значение приобретает заключительное субъективное исследование. Для уточнения силы линз в этих случаях следует пользоваться методом затуманивания.

Ношение очков должно быть, как правило, постоянным. Лишь с 17—18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков — постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.

У взрослых с гиперметропией наиболее частым «оводом для обращения к врачу (оптометристу) является третье показание—нарушение зрительной работоспособности.

Оно проявляется самыми разнообразными Жалобами — утомлением глаз при работе (особенно чтении), болями в области глаз и головы, тошнотой, общим чувством дискомфорта и напряжения при разглядывании предметов» Бывает, что на первый план выступают и те показания, которые мы отнесли к «детским».

Внезапно появляется косоглазие, которого Ми вообще не было, или оно было в раннем детстве; либо снижается острота зрения и вдаль, и особенно вблизь. Нередко пациенты с гиперметропией обращается к врачу ввиду затруднений при чтении: чтобы хорошо видеть, им требуется далеко отодвигать книгу от глаз.

При решении вопроса о коррекции требуется сугубо индивидуальный подход. Помимо возраста и степени функциональных нарушений, следует учитывать профессию пациента, его психологический склад, пользовался ли он очками раньше или нет и каково его отношение к ним.

Надо хорошо объяснить пациенту суть его состояния, которое, хотя и необратимо, но не является, в сущности, болезнью. Пациент сам должен принять решение, какой путь приспособления ему избрать: активные тренировки зрения, может быть, даже аппаратное лечение (на такую возможность следует указать) или оптическую компенсацию дефекта зрения.

В последнем случае коррекция должна быть возможно более полной и постоянной. Как ни парадоксально, но чем моложе пациент, тем более желательно постоянное ношение очков. Опыт, однако, показывает, что отношение пациентов к очкам противоположное: чем старше, тем охотнее они надевают очки насовсем. Между тем именно в «пресбиопическом» возрасте постоянное ношение очков вовсе не обязательно: необходимость его определяется низкой остротой зрения вдаль без коррекции.

При коррекции гиперметропии в пожилом возрасте обычно назначают бифокальные (или мультифокальпые) очки по обычным правилам коррекции пресбиопии.

Примеры.

 

• 1 Р-ов, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось До применения цихлоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: 0D +6,5 D, OS +5,0 D. Назначены очки на1,0 дптр слабее выявленной степени амет-ропии: OD sph +4,6 D и OS sph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.

Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.

• 2. С-ва, 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и 0,7—на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инстилляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиасхопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу. Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:

  

После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,5 дптр на правый и +3,0дптр на левый глаз.

 

Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения.

При проверке через месяц: носит очки аккуратно. Острота зрения каждого глаза в очках составляла 1.

• 3. К-ов, 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении:

  

При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия 0D +1,5 D, 0S +2,0 D. При пробном подборе линз:

 

Высокая острота зрения, полученная при пробном подбору, и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами 0D sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.

КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ

В подавляющем большинстве случаев миопия является приобретенным дефектом зрения, развивающимся чаще всего во втором десятилетии жизни. Она является следствием избыточного роста глазного яблока—увеличения его переднезадней оси. Поэтому истинная миопия всегда необратима. Она начинается обычно быстрым снижением остроты зрения вдаль: миопия уже 0,5дптр снижает остроту зрения до 0,5—0,6а 1,0 дптр —до 0,2—0,3.

Какое-то время это снижение бывает непостоянным, после хорошего отдыха зрение нормализуется. Это дало повод говорить о том, что миопия начинается со спазма аккомодации или псевдомиопии. На самом деле обычно уже имеет место удлинение глаза, т. е. развивается миопия, но зрительная система пытается компенсировать ее развитием отрицательной аккомодации. Когда этот механизм себя исчерпает, снижение остроты зрения становится постоянным.

Первые годы после своего появления миопия имеет тенденцию нарастать, или прогрессировать. Возникновение и прогрессирование миопии обусловлены двумя главными факторами: наследственной предрасположенностью и зрительной работой на близком расстоянии. Последняя способствует развитию миопии только тогда, когда нагрузка не соответствует возможностям органа зрения и прежде всего его аккомодации.

Показанием к коррекции миопии является снижение остроты зрения вдаль. Однако при назначении очков следует учитывать также состояние аккомодации и других систем, обеспечивающих зрение вблизи, и степень прогрессирования миопии.

Врожденная миопия — довольно редкая форма. В отличие от временной миопии новорожденных она бывает высокой степени (более 6,0дптр) и обычно сопровождается рядом других аномалий: астигматизмом, разницей рефракции двух глаз более 1,0 дптр, разнообразными изменениями на глазном дне, неполной остротой зрения с оптимальной коррекцией.

Независимо от возраста обнаружения врожденная миопия подлежит коррекции. Очки назначают для постоянного ношения, чтобы предотвратить развитие амблиопии. Сила линз должна быть несколько слабее (на 20—25%) степени миопии, так как рост элементов глаза еще не закончен и степень миопии может несколько уменьшиться. Астигматизм корригируют полностью и разницу в силе линз для двух глаз стараются сохранить такой же, как и разница их рефракции.

Миопию, появившуюся в дошкольном и школьном возрасте, следует корригировать, когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—0,3. Как уже говорилось, это бывает при миопии 1,0 дптр и выше.

Назначают очки для дали, причем, чтобы избежать возможной гиперкоррекции, подбирают линзы такой силы, чтобы острота зрения при двух открытых глазах составляла примерно 0,7—0,8. Для работы вблизи вначале не назначают никаких очков, а по мере роста миопии выписывают очки, в которых сферический элемент на 1,5—2,0 дптр был бы слабее, чем в очках для дали. Это позволяет «разгрузить» аккомодацию и исключить один из факторов прогрессирования миопии. Обычно такую коррекцию сочетают с активными тренировками аккомодации.

Коррекция миопии не обязательно должна быть постоянной: поскольку при этом виде рефракции всегда имеется зона ясного видения на конечном расстоянии от глаз, амблиопия при ней (за исключением врожденной близорукости) не развивается. Ношение или неношение очков в повседневной жизни, т. е. при зрении на далеком расстоянии, вопреки распространенному среди немедиков мнению, не влияет на прогрессирование миопии. Однако некоторая тренировка зрения в кругах светорассеяния возможна. Поэтому человек, начинающий носить очки с отрицательными линзами, обычно чувствует, что без них он видит немного хуже.

Почти полная коррекция для дали и неполная (на 1,5—2,5дптр слабее) для близи рекомендуется до степени миопии до 6,0 дптр, начиная с которой полная коррекция часто вызывает дискомфорт. В этих случаях дают линзы максимально переносимой силы либо назначают коррекцию контактными линзами.

Прогрессирование миопии обычно продолжается до 18—22лет. Смену очков за это время следует производить как можно реже, так как каждый раз увеличение силы линз является психологической травмой для пациента и его родителей.

Если близорукость в течение 3 лет не прогрессирует, то можно переходить к окончательной коррекции, т. е. к одним очкам для дали и близи.

Полнота коррекции и характер пользования очками зависят от степени миопии и рода деятельности пациента. При миопии до 3,0дптр вполне можно пользоваться очками только для дали (кино, театр, занятия в аудитории, вождение автомобиля и т. д.).

При этом коррекция может быть полной, т. е. дающей наивысшую остроту зрения. Разумеется, если профессия пациента требует особо четкого видения далеких предметов или если он сам хочет лучше видеть, то можно носить очки постоянно. При миопии выше 3,0 дптр приспособительные механизмы, как правило, недостаточно эффективны и мы рекомендуем носить очки постоянно. В этих случаях коррекция может быть полной или почти полной, критерием является чувство комфорта у пациента.

Начиная с 45—50 лет обычно снова требуются вторые очки (или бифокальные очки) с более слабыми линзами для работы па близком расстоянии. Разница

в силе линз для дали и для близи подбирается по общим правилам коррекции пресбиопии. В очках для близи должны сохраняться те же цилиндрические линзы и та же разница в силе сферических линз для двух глаз, что и в очках для дали.

Примеры.

• 1. Б-ко, 5 лет. Понижение зрения обнаружено в детском саду.

  

При атропинизации выявлена рефракция 0D —6,0; OS —17,0. Картина глазного дна характерна для врожденной миопии. Зрение с оптимальной коррекцией:

 

Назначены очки для постоянного ношения с гипокоррекцией на 1,0 дптр.

 

Бинокулярная острота зрения в них 0,5

• 2. М-ов, 12 лет. При очередном осмотре выявлено снижение остроты зрения:

  

Запас относительной аккомодации оказался равным 1,6дптр т. е. значительно сниженным по сравнению с возрастной нормой (4,0 дптр). После трехдневной атропинизации посредством скиаскопии выявлена рефракция:

 

Добавление цилиндрических линз зрения не улучшает. После прекращения действия циклоплегии острота зрения с этими же линзами составила 1,0. При двух открытых глазах с линзами 0D sph —2,0 D; OS sph —1,6 D острота зрения составила 0,8.При исследовании на цветотесте зрение бинокулярное. Чтение обычного печатного шрифта с расстояния 30 см с линзами —1,0 дптр и —0,5 дптр в течение 20 мин не вызывает затруднений. Установочные движения глаз при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 30 см, отсутствуют.

Таким образом, у подростка выявлена миопия слабой степени с ослаблением аккомодации. Назначены очки для дали ОD sph —2,0 D; OS sph —1,5 D, а для работы на близком расстоянии—меньше на 1,0 дптр (ОDsph —1,0 D; ОS sph—0,5 D). Рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.

• 3. В-на, 30 лет. Жалуется на плохое зрение, особенно вдаль. Носит очки sph —4,0 D на оба глаза, которые в последнее время недостаточно улучшают зрение. При исследовании на рефрактометре Хартингера определяется рефракция:

При пробном подборе очков:

 

С этими же линзами свободно читает текст № 4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Запас относительной аккомодации составляет 2,0 дптр, что соответствует возрастной норме.

Назначены очки для постоянного ношения в соответствии с оптимальной коррекцией: ОD sph —5,0 D; OS sph —5,5 D.

КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА

Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Он представляет собой меру несферичности оптической системы глаза. Астигматизм прямого типа небольшой степени (до 0,5 дптр) присущ подавляющему большинству нормальных человеческих глаз и не требует коррекции.

При рождении астигматизм большей степени встречается значительно чаще, но в течение первого года жизни у большинства детей он исчезает.

Показания к коррекции астигматизма:

1. снижение остроты зрения вследствие астигматизма;
2. развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма;
3. нарушение зрительной работоспособности — астенопия.

У младенцев ни одно из этих показаний не удается выявить и поэтому корригировать астигматизм приходится лишь в исключительных случаях, например когда степень его выше 4,0 дптр.

В дошкольном возрасте при астигматизме 2,0дптр и выше, как правило, необходима коррекция. При этом цилиндр стараются назначать возможно более полный в соответствии с объективно установленной астигматической разностью, а сферу подбирают по правилам, изложенным в разделах о гиперметропии и миопии. Очки с астигматическими линзами всегда назначают длятюстояннбго ношения.

В школьном и более старшем возрасте всегда следует решать вопрос, насколько оправданна коррекция астигматизма. Как правило, астигматизм менее 1,0 дптр не вызывает ни одного из трех описанных симптомов декомпенсации. Поэтому, за редким исключением, цилиндры силой менее 1,0 дптр не назначают. Но и при больших степенях астигматизма не всегда бывает просто установить, является ли он причиной прогрессирования близорукости, астенопии или даже снижения остроты зрения.

Казалось бы, последний вопрос решается однозначно: если сфероцилиндрическая комбинация линз дает более высокую остроту зрения, чем любая сферическая линза, то коррекция астигматизма необходима; если же сферическая коррекция дает такую же остроту зрения, что и астигматическая, то последняя не нужна. Однако при этом не учитывается возможность рефракционной (астигматической) амблиопии: если пациент никогда не носил очков с астигматическими линзами, то последние могут сразу и не улучшить зрение.

При назначении астигматических очков следует учитывать степень астигматизма степень аметропии, которой он сопутствует (чем выше эта степень, тем меньше влияние астигматизма на зрение и, следовательно, необходимость его коррекции), возраст при котором впервые выявлен астигматизм чем старше пациент, тем менее желательна первичная коррекция астигматизма), характер рефракции (при миопическом астигматизме показаний к назначению цилиндров больше, чем при гиперметропическом).

Если с учетом всех этих обстоятельств все же принято решение назначить астигматические очки, то степень астигматизма и положение главных сечений следует определять возможно точнее. До появления рефрактометров это достигалось главным образом на этапе субъективного уточнения коррекции с помощью проб со скрещенным цилиндром или астигматическими фигурами.

Если в основе объективного исследования лежит скиаскопия, то эти методы сохраняют решающее значение. При наличии рефрактометра (визуального или автоматического) его данные о силе цилиндров и положении их осей принимают за основу, лишь незначительно уточняя их с помощью субъективных проб. Иначе обстоит дело со сферическим компонентом: показания рефрактометров (в том числе автоматических) могут значительно колебаться и быть источником ошибок. Более или менее стабильно определяется только разница в силе сферы для обоих глаз.

Исходя из изложенного при субъективном контроле рефракции стараются вносить лишь небольшие поправки при уточнении силы и направления оси цилиндра, а сферу стремятся подбирать по наивысшей остроте зрения.

При назначении очков необходимо по возможности сохранять полное значение цилиндра, а сферу определять по изложенным выше правилам. При разнице в силе оптимальных корригирующих цилиндрических линз, подобранных в естественных условиях и при циклоплегии, выбирают меньшее значение. При разнице в положении оси цилиндра отдают предпочтение тому положению, которое дает наилучшее зрение в условиях циклоплегии.

Следует иметь в виду, что при подборе астигматических очков можно применять цилиндры любого знака — отрицательные, положительные либо одновременно те и другие (как, например, при использовании астигмометра), независимо от вида астигматизма. Если при сложных видах астигматизма подбор проводили с помощью сферических и цилиндрических линз противоположных знаков, то перед выпиской, рецепта необходимо осуществить транспозицию цилиндров.

Астигматические очки всегда назначают для постоянного ношения. Если необходим другой сферический компонент для близи (например, при пресбиопии или прогрессирующей миопии), то выписывают бифокальные очки (при возможности их заказа) либо две пары очков.

Существенным вопросом коррекции астигматизма является переносимость астигматических очков. Известно, что такие очки пациент переносит тем хуже, чем выше сила цилиндра и в чем более позднем возрасте они впервые назначены. При первом назначении астигматических очков начиная с подросткового возраста не рекомендуется выписывать цилиндры силой более 4,0 дптр. При отсутствии жалоб силу цилиндров можно затем увеличить.

При возрастных изменениях рефракции астигматический ее компонент обычно изменяется мало. Лишь после 50 лет прямой астигматизм имеет тенденцию к уменьшению, а обратный — к росту.

Жалобы на астенопию, которые часто отмечаются у пациентов с астигматизмом, чаще всего бывают обусловлены не изменением их рефракции, а декомпенсацией дефекта зрения вследствие перегрузки. В этих случаях обычно следует усилить положительную добавку для близи и, по возможности, снизить объем зрительной работы.

Примеры.

• 1. П-ва, 6 лет. Снижение зрения обнаружено при осмотре в детском саду. VOD = 0,3; VOS « 0,2. Сферические линзы зрения не улучшают. Проведена 3-дневная атропинизация. Скиаскопически определена рефракция:

  

С помощью цилиндроскиаскопии уточнено положение слабопреломляющих меридианов: OD—10⁰, OS—170⁰. Проведен пробный подбор очков при атропиновой циклоплегии:

 

При более сильных цилиндрах острота зрения уменьшилась.

Контроль коррекции после окончания действия циклоплегии при обычном монокулярном исследовании:

 

После «затуманивания» по Шерду:

 

Таким образом, имеется рефракционная амблиопия, поскольку коррекция не дает полной остроты зрения. Помимо того, имеется незначительный спазм аккомодации, который частично устраняется при использовании метода «затуманивания». Вследствие тенденции к излишнему напряжению аккомодации сферический компонент коррекции назначен слабее, чем было выявлено под воздействием атропина – по субъективной переносимости:

 

Одновременно назначен курс лечения рефракционной амблиопии с помощью локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки.

Через3 мес острота зрения в очках повысилась до 1,0 на правом и 0,9 на левом глазу. Повторно осмотрена через 2 года. Зрение в очках лось, при чтении очень близко подносит книгу к глазам: V0D = 0,1; VOS= 0,1. В своих очках: VOD =0,2; VOS = 0,2. При пробном подборе улучшить остроту зрения не удается. При исследовании на рефрактометре Хартингера положение осей и степень астигматизма сохраняются постоянными, однако величина сферической аметропии изменяется:

 

Проведена3-дневная атропинизация. Рефракция при скиаскопии:

 

После прекращения действия атропина с помощью «затуманивания» удалось получить остроту зрения 1,0 с той же коррекцией. Запас аккомодации составляет 2,0дптр. При чтении с добавлением к найденной коррекции сферических линз +1,6 дптр на оба глаза затруднений не испытывает.

Таким образом, за 2 года наблюдения степень астигматизма уменьшилась на 0,5дптр, а рефракция изменилась в сторону миопии. В расчете на сферический эквивалент это изменение составило на правом глазу:

 

на левом глазу

 

Назначены очки для дали:

 

и очки для работы на близком расстоянии

 

(т. е. различающиеся на 1,5 дптр по сферическому компонеоту).

Одновременно рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.

• 2. Р-ко, 45 лет. Отмечает ухудшение зрения, особенно на близком расстоянии. Очками ранее не пользовался:

  

При исследовании на рефрактометре Хартингера:

 

В пробную оправу вставлены линзы, соответствующие этой рефракции:

 

Острота зрения повысилась до 0,9 на правом и1,0 на левом глазу. Произведено уточнение сферы с помощью дуохромного теста, направления оси и силы цилиндра посредством скрещенных цилиндров. Введены соответствующие небольшие поправки. Окончательная коррекция:

 

Выписаны очки для дали с линзами указанной силы. При подборе очков для близи к линзам, исправляющим аметропию, добавлены сферические линзы +1,5 дптр соответственно возрасту. Произведен дуохромный тест на ПОЗБ-1

Уравнивание яркости знаковна красном и на зеленом полях наступило с линзами +1,75 дптр. При пользовании этими линзами пациент затруднений не испытывает. Чтение с ними шрифта 4 таблицы Сивцева для близи возможно на расстоянии 20—45см от глаз. Таким образом, подобранные линзы можно считать оптимальными.

Перед выпиской очков для близи произведен перерасчет линз на одинаковый знак сферического и астигматического компонентов:

 

 

Выписан соответствующий рецепт.

• 3. С-ов, 25 лет. Плохо видит вдаль. Иногда пользуется очками —2,0 дптр, которые помогают незначительно:

  

При исследовании на рефрактометре Хартингера:

 

В пробную оправу вставлены соответствующие линзы:

 

Острота зрения повысилась до 0,8.Произведены уточняющие пробы направом глазу. Дуохромный тест не удается: пациент все время видит объекты ярче на зеленом фоне. Попеременное приставление положительной и отрицательной линз по 0,5дптр показало, что сферическую коррекцию следует ослабить на 0,5 дптр. Осевая проба со скрещенными цилиндрами позволила уточнить положение оеи корригирующего цилиндра 17°). По результатам силовой пробы со скрещенными цилиндрами корригирующий цилиндр ослаблен до 1,75 дптр. Аналогичные пробы проведены на левом глазу. Окончательная коррекция:

 

С этими стеклами зрение бинокулярное. Чтение шрифта 4 с расстояния 33 см без затруднений. Запас относительной аккомодации составляет 3,5 дптр.

Выписаны соответствующие очки для постоянного ношения.

КОРРЕКЦИЯ ПРЕСБИОПИИ

Пресбиопия (возрастное ослабление зрения вблизи) связана с постепенным уменьшением объема аккомодации, а последнее, в свою очередь,—со снижением эластичных свойств хрусталика.

Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию, положительных сферических линз для работы на близком расстоянии.

Эти «положительные добавки» реализуются либо в виде бифокальных или мультифокальных очков, либо в виде отдельных очков для близи. Они бывают обычно одинаковыми для обоих глаз.

Сила добавочных линз зависит от возраста пациента и расстояния, на котором ему нужно работать, но она может весьма сильно варьировать в зависимости от сохранности его аккомодационной способности.

Поскольку основное рабочее расстояние при чтении равно 33 см, добавки для чтения обычно варьируют от + 1,0 до +3,0 дптр.

Первые очки для работы обычно назначают в возрасте 42—46 лет, когда появляются первые затруднения при чтении, стремление отодвинуть текст подальше от глаз.

У лиц с гиперметропией, не носивших ранее очков для дали, эти жалобы появляются раньше.

Перед подбором очков для близи во всех случаях следует установить вначале рефракцию и оптимальную коррекцию зрения вдаль. Если очки для дали и не будут назначены, их силу следует учитывать при подборе оптимальных линз для близи. При этом должна сохраняться разница в силе сфер двух глаз, а также цилиндры, определенные для каждого глаза.

Пациентов, пользующихся пресбиопическими очками, рекомендуется обследовать раз в 2—3 года. Не следует стремиться к частой смене линз. Новые очки обычно назначают, когда необходимо увеличить силу линз на 0,5—1,0 дптр. Следует как можно меньшим числом ступеней довести силу положительной добавки до ее окончательного значения, т. е. +3,0 дптр.

При этом надо учитывать, что в возрасте старше 50лет бывают изменения не только аккомодации, но и собственно рефракции глаза: сдвиг в сторону гиперметропии, сдвиг в сторону миопии (позднее прогрессирование имевшейся миопии или позднее появление миопии за счет уплотнения хрусталика), уменьшение прямого или появление обратного астигматизма.

В пожилом возрасте бывают также изменения глаз, не связанные с рефракцией.

Наиболее частыми причинами снижения остроты зрения являются помутнения хрусталика (катаракта) и дистрофия центральной (макулярной) зоны сетчатки. Для восстановления возможности чтения печатного текста в этих случаях прибегают к более сильными чем +3,0 дптр добавочным положительным линзам для близи. Подробнее этот вид коррекции рассмотрен в разделе слабовидения.

Примеры.

• 1 Б-ов, 66 лет. Очки для дали никогда не носил. Для близи пользовался очками, взятыми у родственников (от 1,0 до 2,0 дптр). Определение корригирующих линз для дали:

  

   

При подборе очков для близи в оправу введены линзы +0,5 дптр, корригирующие аметропию. Чтение шрифта № 4по таблице для близи оказалось невозможным. Ступенчато добавляли одинаковые положительные линзы возрастающей силы для обоих глаз. Определена минимальная сила линзы, при которой, возможно чтение, +0,5дптр. Добавлена линза +1,0 дптр для сохранения необходимого запаса аккомодации. Следовательно, перед каждым глазом установлены линзы с суммарной силой +3,0дптр. чтение с этими линзами затруднений не вызывало. Оно возможно с расстояния25—40 см от глаз.

Выписаны бифокальные очки: сверху линзы sph +0,5 D, снизу — sph +3,0 DК очкам быстро адаптировался, жалоб не предъявляет.

• 2. Д-на, 48 лет. Постоянно носит очки ОDsph —4,0 D; ОS sph—3,0 D. В последнее время чтение с этими очками вызывает неприятные ощущения. Уточнена коррекция для дали:

  

 

Подбор очков для близи осуществлен, исходя из возрастных норм: добавлены сферические линзы +1,5 дптр на оба глаза. Чтение шрифта №14таблицы для близи оказалось возможным, но требовало напряжения. Для сохранения запаса относительной аккомодации была добавлена линза +1,0 дптр. Этим были достигнуты условия зрительного комфорта. Способность читать сохранялась при ослаблении сферы на дптр, что свидетельствовало о достаточном резерве аккомодации. Окончательная коррекция для дали:

 

---

Статья из книги: Оптометрия | Розенблюм Ю.З..