Средства для расширения зрачка | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка, который наблюдается вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы.
Для расширения зрачка применяются М-холиноблокаторы (циклоплегические мидриатики) и симпатомиметики (нециклоплегические мидриатики).

М-холиноблокаторы
М-холиноблокаторы различают по силе и длительности действия: короткого (диагностического) — тропикамид и длительного (лечебного) действия — атропин, циклопентолат, скополамин, гоматропина метилбромид.

В результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие увеличения тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно за счет расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, для достижения достаточного мидриатического эффекта бывает необходимо увеличивать концентрацию ЛС или частоту введений. В результате увеличения дозы препарата возможно развитие системных побочных эффектов и симптомов передозировки у этой группы пациентов.

Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с закрытоугольной и смешанной глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с гиперметропией, предрасположенных к закрытоугольной глаукоме в связи с тем, что они имеют неглубокую переднюю камеру.

Блокируя М-холинорецепторы в других органах и тканях, ЛС этой группы уменьшают секрецию слезных, слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез. М-холиноблокаторы снижают тонус гладких мышц внутренних органов (бронхов, уретры, мочевого пузыря и ЖКТ). Оказывают умеренное стимулирующее влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации и т.д.) и отсроченное длительное седативное действие. Понижая тонус блуждающего нерва, приводят к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышению проводимости по пучку Гисса. В высоких дозах вызывают вазодилятацию.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Динамика циклоплегического и мидриатического эффектов М-холиноблокаторов указана в таблице 9.1.

Фармакокинетика
Данные о глазной фармакокинетике имеются только для атропина. При местном применении (капельном или субконъюнктивальном) атропин накапливается практически во всех тканях глаза, где он частично гидролизируется под воздействием фермента — атропинэстеразы. При местном применении хорошо адсорбируется в системный кровоток. Т1/2 составляет 2 ч.

Около 40% метаболизируется в печени. Неизмененный препарат и его метаболиты выводятся с мочой.

Место в терапии
ЛС данной группы применяются для лечения следующих заболеваний:
? спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции;
? воспалительных заболеваний переднего отдела глаза (в комплексной терапии с целью предотвращения развития задних синехий).

Также их используют с диагностической целью:
? для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии;
? для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей.
Применяются они и в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты.

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания
? Со стороны ССС — тахикардия.
? Со стороны ЦНС — галлюцинации, возбуждение; в больших дозах у маленьких детей и стариков возможен паралич дыхания, психическое и двигательное беспокойство, головокружение, судороги, галлюцинации.
? Со стороны органа зрения — субкапсулярная катаракта, экзофтальм, глаукома, повышение ВГД.
? Со стороны ЖКТ — сухость во рту, запор.
? Со стороны мочевыделительной системы — затруднение мочеиспускания.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время
? Со стороны органа зрения — преходящее снижение зрения, фотофобия, отек и гиперемия кожи век и конъюнктивы.

Для уменьшения побочных эффектов системного характера на несколько минут после инстилляции М-холиноблокаторов необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Противопоказания
? Гиперчувствительность.
? Закрытоугольная глаукома или анатомически узкий угол передней камеры.

Предостережения
Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

Педиатрия
Длительно действующие мидриатики (атропин, циклопентолат, скополамин, гоматропина метилбромид) не следует применять у детей до 3 мес. У детей до 7 лет необходимо использовать растворы 0,5%.

Гериатрия
Следует применять с осторожностью у пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Взаимодействия
Нежелательные сочетания:

а-адреномиметики
Симпатомиметики, являясь агонистами а-адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения ВГД (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе).

Механизм действия и фармакологические эффекты
Эффект симпатомиметиков при местном применении зависит от дозы. Местное применение низких концентраций (0,12%) сопровождается сосудосуживающим эффектом. Высокие концентрации (10 и 2,5%), помимо вазоконстрикторного эффекта, вызывают развитие мидриаза.

Мидриатический эффект выражен, но является кратковременным. Максимальный мидриаз развивается через 10—60 мин, расширение зрачка сохраняется в течение 3 ч. Степень расширения зрачка потенцируется М-холиноблокаторами.
Системные эффекты обусловлены вазоконстрикцией. На фоне применения симпатомиметиков может возникнуть повышение АД и рефлекторная брадикардия.

Фармакокинетика
При местном применении фенилэфрин подвергается выраженной системной реабсорбции.

Место в терапии
? Лечение увеитов (в комплексной терапии растворы 2,5 и 10%).
? Предоперационная подготовка больных при экстракции катаракты (растворы 2,5 и 10%).
? С диагностической целью:
— для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии (растворы 2,5 и 10%);
— при проведении исследования рефракции комбинации (с циклоплегическими мидриатиками);
— при проведении дифференциальной диагностики поверхностной и глубокой инъекции глазного яблока (растворы 0,12 и 2,5%);
— при проведении дифференциальной диагностики синдрома Горнера (раствор 1%).

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания
? Со стороны ЦНС — головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна и возбуждение, субарахноидальные кровоизлияния.
? Со стороны ССС — сердцебиение, экстрасистолия, желудочковая аритмия, повышение АД и рефлекторная брадикардия, коронароспазм и развитие инфаркта миокарда.
? Со стороны обмена веществ — гипергликемия.
? Со стороны органа зрения (при местном применении) — снижение зрения, раздражение конъюнктивы, повышение ВГД, расширение зрачка.
? Прочие — потоотделение.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время
? Местные реакции — гиперемия и отек конъюнктивы (вследствие стойкой вазодилятации, развивающейся при длительном применении), синдром «сухого глаза», точечная кератопатия.

Необходимо предупреждать больных, что водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после инстилляции нельзя.

Предостережения
Педиатрия
Симпатомиметики не следует использовать у детей младше 5 лет.

Гериатрия
Высокие дозы фенилэфрина (10%) не следует применять у пожилых людей.

Прочие
Необходимо применять а-адреномиметики с осторожностью у больных, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы или другие препараты, повышающие АД, у больных, использующих для лечения артериальной гипертензии резерпин или гуанитидин.

Не следует использовать раствор 10% у больных с артифакией вследствие высокого риска дислокации ИОЛ.

Взаимодействия
Нежелательные сочетания:

Противопоказания
? Гиперчувствительность.
? Беременность и кормление грудью.
? Закрытоугольная глаукома.
? Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, феохромоцитома).
? Заболевания обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет).
? Аневризмы сосудов, тяжелый атеросклероз, идиопатическая ортостатическая гипотония (высокие дозы фенилэфрина — 10%).