Основы организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям

Описание

Охрана здоровья советского народа, включающая в себя все аспекты профилактики, лечения и диспансеризации, является постоянной заботой Коммунистической партии и Советского правительства. С первых дней существования Советского государства охрана здоровья постоянно остается одной из первостепенных задач.

Важной стороной охраны здоровья детей является охрана их зрения. Это обусловлено ведущей ролью зрительного анализатора в адаптации ребенка к внешней среде, в создании благоприятных условий для всестороннего гармонического развития. Неопровержимо доказано, что при полноценном функционировании зрительного анализатора обеспечивается оптимальный жизненный комфорт и сравнительно меньше общая заболеваемость детей.

Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в нашей стране складывалась постепенно, но динамично. Начало развитию офтальмологической помощи детям было положено отделами охраны зрения детей и детскими хирургическими отделениями научно-исследовательских институтов глазных болезней в Москве и Одессе, а также некоторыми кафедрами глазных болезней медицинских институтов Ленинграда, Днепропетровска, Минска, Харькова и др.

Однако даже на протяжении послевоенных лет детская офтальмология развивалась в лоне «взрослой» офтальмологии. Лишь в 1968 г. эта служба получила юридический статус: Министерство здравоохранения СССР ввело в штатное расписание должность «детский офтальмолог».

Целенаправленность и регламентирование подготовки будущих педиатров в области охраны зрения и первой врачебной помощи детям с глазной патологией, а также детских офтальмологов из числа педиатров по существу начата с 1963 г. на первой в СССР кафедре глазных болезней педиатрического факультета II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова (II МОЛГМИ). Здесь впервые были разработаны профилированные учебные программы, методические руководства, учебник, а также другие учебные и наглядные пособия для студентов, стажеров (специализация и усовершенствование) и клинических ординаторов, а также для аспирантов и преподавателей — слушателей циклов повышения педагогического мастерства.

В целях организационно-методического руководства и оперативного контроля за деятельностью детской офтальмологической службы во всех республиках, краях, областях, городах и при центральных районных больницах органами здравоохранения (министерства, управления, отделы) утверждаются (из числа наиболее опытных детских глазных врачей) нештатные главные (старшие) детские офтальмологи. В Министерстве здравоохранения СССР эту работу координирует также нештатный главный детский офтальмолог.

Офтальмологическую помощь детям оказывают не только в специализированных детских учреждениях, но и в глазных учреждениях для взрослых. В настоящее время нет детской городской поликлиники, где не был бы открыт глазной кабинет. Глазные детские отделения функционируют в составе множества многопрофильных детских больниц, а также в больницах для взрослых, в специализированных глазных больницах.

Для лечения детей преимущественно школьного возраста со сниженным зрением и косоглазием созданы районные, межрайонные и городские кабинеты охраны зрения, в которых специально подготовленные врачи-офтальмологи и медицинские сестры проводят плеоптическое и ортоптическое лечение. Не имеет себе равных в мире система лечения детей с функционально обратимыми расстройствами зрения в специализированных детских яслях-садах, школах-интернатах, пионерских лагерях и санаториях. В Москве и Ленинграде созданы специализированные детские глазные консультативные поликлиники (схема 1).

Открываются такие поликлиники, а также офтальмологические диспансеры и центры микрохирургии в других крупных городах страны.

В результате планомерной подготовки кадров, создания и развития детской офтальмологической сети и оснащения ее современной медицинской техникой и медикаментами, проведения широких профилактических общемедицинских мероприятий за последнее десятилетие резко снизилась заболеваемость инфекционными болезнями глаз. Почти не наблюдаются случаи поражения глаз при кори, дифтерии, венерических болезнях. Практически полностью ликвидирована заболеваемость детей трахомой.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Сравнительно редкими стали заболевания глаз туберкулезной и токсоплазмозной этиологии. Ранние профилактические осмотры детей позволяют своевременно диагностировать и эффективно лечить врожденную глаукому, катаракту. В связи с этим значительно снизился процент случаев слепоты при этих врожденных заболеваниях.

Диагностика ретинобластомы и других злокачественных новообразований органа зрения в ранней стадии позволила снизить смертность, а во многих случаях и сохранить у детей зрение. Проводятся широкие санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессирующей близорукостью. Раннее (к году жизни) объективное определение рефракции и назначение необходимой очковой коррекции способствуют ежегодному снижению частоты возникновения у детей амблиопии и косоглазия.

В настоящее время, судя по данным ежегодной диспансеризации по ежедневной обращаемости детей в глазные кабинеты детских поликлиник, заболевания глаз в общей структуре болезней у детей составляют 15%. Основными заболеваниями органа зрения у детей являются воспалительные процессы конъюнктивы век и слезного аппарата (до 50%), далее идут аномалии рефракции со снижением зрения (до 20%), косоглазие (до 3%), примерно 10% детей обращаются по поводу заболеваний роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки и сетчатки.

Около 10% составляют повреждения глаз, среди причин слабовидения и слепоты у детей раннего и дошкольного возраста в последние десятилетия ведущее место занимают врожденные заболевания и повреждения глаз. В то же время резко снизился удельный вес воспалительных процессов как причин слабовидения и слепоты. У детей школьного возраста основными причинами инвалидизации являются прогрессирующая близорукость, повреждения глаз и последствия проявлений общей патологии.

В СССР создана широкая сеть школ и школ-интернатов для слабовидящих и отдельно для слепых детей.
В школы для детей с нарушениями зрения принимают больных с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу в пределах от 0 до 0,4.

Офтальмологические показания к направлению в школы для детей с нарушениями зрения устанавливают строго индивидуально в зависимости от состояния основных зрительных функций — остроты центрального зрения с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами, поля зрения, а также характера поражения органа зрения и течения патологического процесса на обоих или лучше видящем глазу. Принимаются во внимание все данные, полученные при осуществлении различных офтальмологических исследований.

В школу для слепых принимают детей:

• с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,04 и ниже с переносимой коррекцией;
  
• с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,05—0,08 с переносимой коррекцией при атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерацией сетчатки, других ретинитах, хориоретинитах, дегенерации желтого пятна, злокачественно прогрессирующей близорукости, гидрофтальме и других видах глаукомы, а также при заболеваниях, характеризующихся частыми приступами, прогрессирующим падением зрения;
  
• с концентрическим сужением поля зрения до 35° или с центральной скотомой.
  

В школу для слабовидящих принимаются дети:

• с остротой зрения в пределах от 0,05 до 0,4 с переносимой коррекцией на лучше видящем глазу;
  
• с остротой центрального зрения лучше видящего глаза выше 0,05 с переносимой коррекцией при катаракте, афакии, дальнозоркости, дальнозорком астигматизме, высокой близорукости и близоруком астигматизме, характеризующихся стационарным состоянием;
  
• с более высокой острогой центрального зрения в случае часто рецидивирующих кератитов, увеитов при близорукости свыше 10,0 дптр и дальнозоркости свыше 8,0 дптр, при астигматизме свыше 5 дптр с наличием астенопических явлений, развивающихся при работе на близком расстоянии.
  

Все дети должны читать шрифт № 9 таблицы для определения зрения вблизи с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами с расстояния не ближе 15 см.
В связи с состоянием здоровья и другими причинами в школу могут быть приняты дети с нарушением зрения с превышением приемного возраста на 1—2 года и более. В дошкольные группы можно принимать детей 6-летнего возраста.

Слепых и слабовидящих умственно отсталых детей объедини- ют в особые классы, организуемые при одной из соответствующих школ по решению областного отдела народного образования. В класс для умственно отсталых зачисляют на основании решения медико-педагогической комиссии только после того, как в процессе учебно-воспитательной работы на протяжении не менее одного года установлено, что неуспеваемость обусловлена умственной отсталостью.

Не подлежат направлению в школы для детей с нарушениями зрения:

• глубоко умственно отсталые дети (олигофрения в степени имбецильности, идиотии);
  
• дети-психопаты с глубокими отклонениями в поведении и нарушениями эмоционально-волевой сферы;
  
• дети с глубокими нарушениями двигательной сферы, не позволяющими им самостоятельно передвигаться и обслуживать себя;
  
• слепоглухонемые дети (их обучают в специальном интернате Министерства социального обеспечения РСФСР).
  

В школы для слепых и слабовидящих детей направляют только на основании решения республиканской или областной медико-педагогической комиссии. Директор школы несет личную ответственность за прием детей без соответствующего решения комиссия.

Мероприятия по охране зрения детей дошкольного возраста и школьников проводят работники здравоохранения в тесном содружестве с органами и учреждениями народного образования (Приказ Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР № 841/177 от 1.07.85). Особенно большое значение приобретает их совместная работа в области охраны зрения детей в условиях реформы общеобразовательной и профессиональной школы, а также ежегодной диспансеризации здоровых детей (табл. 1).

Наряду с этим мероприятия по охране зрения детей необходимо осуществлять еще до рождения ребенка в женских консультациях. Уже в этот период следует формировать так называемые группы профилактики (риска) по глазной патологии.

Особое внимание необходимо уделить детям с отягощенной наследственностью, родители и близкие родные, которых страдали такими болезнями глаз, как глаукома, катаракта, атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, косоглазие, высокая близорукость, астигматизм и высокая дальнозоркость, а также перенесшим патологию в родах. В совместной работе всех специалистов, участвующих в проведении мероприятий по охране зрения детей, основная роль должна принадлежать детскому офтальмологу.

Детские офтальмологи должны по первому сигналу из родильного дома или с педиатрического участка (но не позднее чем через 4 мес со дня рождения ребенка) проводить обследование органа зрения у новорожденных с отягощенной наследственностью по глаукоме, катаракте, ретинобластоме, дистрофии сетчатки и атрофии зрительного нерва, а также у недоношенных и детей, родившихся от матерей с патологией беременности и в осложненных родах.

Детские офтальмологи должны обеспечивать полное обследование органа зрения у каждого ребенка к 4 мес жизни, направлять на срочное стационарное лечение детей с ретинобластомой и врожденной глаукомой, брать на учет детей с врожденной катарактой (мцдриаз, засвет), птозом (поднятие век лейкопластырем) и проводить соответствующие лечебные мероприятия до направления их на хирургическое лечение, выявлять другую врожденную патологию глаз и при наличии показаний направлять детей в стационар.

В повседневной работе детским офтальмологам следует особое внимание обращать на выявление косоглазия, грубых аномалий развития глаза, высоких аметропий, нистагма. При наличии показаний проводить оптическую коррекцию и необходимое лечение. Они должны формировать диспансерную динамическую группу профилактики (косоглазие, амблиопия, близорукость и др.), осуществлять исследование органа зрения у всех детей к году, но не позднее чем в возрасте 1,5 лет. При этом необходимо исследовать зрительную фиксацию, зрачковые рефлексы, определять положение и подвижность глаз, состояние сред, глазного дна и ориентированного характера клинической рефракции (табл. 2).

Всегда следует помнить о необходимости осуществлять полное офтальмологическое исследование у детей в возрасте 3 лет, при этом нужно исследовать остроту зрения и клиническую рефракцию в условиях медикаментозного мидриаза (скополамин, гомотропин и др.); выявлять близорукость любой величины, дальнозоркость выше 3,0 дптр, астигматизм выше 1,0 дптр, анизометропию выше 2 дптр, назначать необходимую оптическую коррекцию; составлять списки детей, лечение и воспитание которых необходимо проводить в группах специализированных детских садов, профилированных группах общих детских садов, и передавать эти списки в РОНО для организации этих учреждений.

Данные о зрении и рефракции вносят в карту развития ребенка. Следует проводить и заканчивать лечение врожденной патологии и патологии развития глаз (врожденная катаракта, врожденные кисты, аномалии положения век, косоглазие и амблиопия, заболевания слезных путей) преимущественно до школы.

Обязательно нужно проводить углубленное исследование органа зрения к 5 -7 годам (перед поступлением в школу), обращая особое внимание на остроту зрения вдаль и вблизь, устанавливать причины ее снижения. Выявлять группу детей с близорукостью или повышенным риском ее возникповения (дети, родители которых страдают близорукостью, ослабленные или больные, дети с резко сниженной аккомодацией, астигматизмом, ложной близорукостью) и осуществлять по отношению к ним медико-педагогические мероприятия при участии педиатров и учителей.

Важно проводить активную массовую профилактику близорукости в общеобразовательных и профессиональных школах своего района, осуществляя контроль за состоянием освещенности школьных помещений (не менее 400 лк) и правильной организацией учебных занятий, особенно в вечерние смены и в классах продленного дня; участвуя в организации внешкольной работы и мероприятий по повышению физической активности учащихся (игры на открытом воздухе); организуя проведение специальных упражнений для глаз во время уроков, а также осуществляя активную специфическую профилактику близорукости в группах профилактики глазной патологии (включать в эту группу также детей с уже развившейся близорукостью).

Кроме того, детский офтальмолог должен проводить с группой профилактики специальные тренировки аккомодации и занятия лечебной гимнастики; обеспечивать ежегодное офтальмологическое исследование и в случае необходимости лечение всех школьников группы профилактики.

В процессе работы необходимо составлять списки детей с нарушениями зрения и совместно с дирекцией школ, школьными врачами, участковыми и районными педиатрами, профсоюзными организациями добиваться создания специализированных или профилированных общих пионерских лагерей (отрядов) городского и выездного типа для оздоровления детей группы профилактики в летний каникулярный период; анализировать результаты оздоровления детей и докладывать о них в школе, здравотделах, профкомах, а также сообщать о них родителям и самим детям.

Следует проводить после 3-го и 8-го класса углубленный осмотр органа зрения и осуществлять необходимую оптическую коррекцию выявленных аметропий; при углубленном обследовании 15-летних школьников обращать особое внимание на профессиональную ориентацию лиц с дефектами зрения, а также на подготовку юношей к службе в Вооруженных Силах.

С тем чтобы все понимали роль и значение совместной работы по охране зрения детей, а также знали свои обязанности, детские офтальмологи должны проводить систематические в согласованные сроки семинары, лекции, беседы с акушерами и микропедиатрами, со школьными врачами, с участковыми и районными педиатрами, работниками санитарно-эпидемиологической службы, а также органов и учреждений народного образования (дошкольные учреждения и школы) по вопросам охраны зрения и первой офтальмологической помощи детям.

Одновременно с этим желательно проводить соответствующие беседы в высших учебных заведениях, трудовых коллективах среди молодежи, ДЭС (ЖЭК), в культурно-просветительных учреждениях (кинотеатры, театры, клубы, Дома санитарного просвещения и др.), а также в школах, выступать по радио и телевидению, в периодической печати, готовить совместно с домами санитарного просвещения памятки населению (родителям) по вопросам охраны зрения и диспансеризации детей.

ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики два звена или две стадии единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную.

Первичная антенатальная профилактика заключается в создании оптимальных условий для развития плода, в устранении или уменьшении влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины, на формирование плода и органа зрения. Такая профилактика особенно важна для предупреждения врожденных заболеваний глаз. Она имеет большое значение и для постнатального развития органа зрения, поскольку основы его закладываются в период внутриутробного онтогенеза.

Первичная постнатальная профилактика заключается в предупреждении расстройства зрения и заболевания глаз после рождения ребенка в течение всего периода детства. Она включает меры по охране здоровья детей, предотвращению у них развития инфекционных й системных заболеваний, созданию оптимальных гигиенических условий для зрительной работы и предупреждению повреждений органа зрения у детей.

Вторичная профилактика. Это система мер по охране зрения у детей при уже возникшем заболевании глаз. Успешное решение этой задачи во многом зависит от раннего выявления, правильного распознавания и активного профилактического лечения таких заболеваний. Термин «профилактическое лечение» подчеркивает его целенаправленность — максимально возможное предупреждение рецидивов, прогрессирования заболевания, его губительных для зрения осложнений и исхода. Необходимый комплекс: лечебно-профилактических мероприятий при том или ином заболевании глаз вырабатывают на основе результатов анализа его этиологии, патогенеза и клиники.

Приводим примерную схему организации профилактических осмотров (схема 2).

Основным принципом ежегодной диспансеризации можно считать формирование групп глазной профилактики, которые ранее - было принято называть группами риска. Формированию этих групп многоступенчато, его осуществляют еще до рождения ребенка различные специалисты.

Существенным подспорьем в проведении первого этапа ежегодной диспансеризации, которую осуществляет педиатр, является памятка педиатру «Обязательный объем навыков по исследованию» состояния глаз».

ПАМЯТКА ПЕДИАТРУ!

1. Исследование остроты зрения вдаль и вблизь:

• после года жизни по детской таблице с 5 м до 12-й строки включительно проверяют поочередно каждый глаз, парный прикрывают ладонью; у новорожденных — по прямой реакции зрачка на свет; с 2 нед — по реакции слежения за источником света; с 17г мес — по фиксации и слежению за» игрушками разной величины и с разных расстояний;
  
• ориентировочно: с расстояния 5 м по счету пальцев, чтению заголовков книг, газет, распознаванию знакомых игрушек различной величипы;
  
• определение различной величины букв, цифр, игрушек, циферблата часов и др. на расстоянии, наиболее близком к глазу;
  

2. Цветовое зрение: узнавание всех цветов, показываемых на картинках, платье, галстуке, носовом платке и др. — норма; ошибки в различении красного, зеленого и др. — патология.

3. Состояние век:

• веки подвижны, глазная щель правильной формы — норма;
  
• опущение верхнего века, заворот или выворот век, колобома века воспаления, сосудистые разрастания — гемангиомы, опухолевидные образования — патология.
  

4. Состояние слезных путей: слезные точки повернуты к глазному яблоку — норма; вывернуты с явлениями слезотечения и слезостояния — патология.

5. Положение и подвижность глазных яблок: подвижность глаз свободная — норма; отклонение глаза — косоглазие; различные виды подергивания глаз — нистагм; ограничение подвижности — патология.

6. Состояние слизистой оболочки век и глаза: слизистая бледно-розовая, гладкая — норма; гиперемия с различным отделяемым, опухолевидные образования — патология.

7. Состояние роговицы: роговица прозрачная и блестящая — норма; частично или диффузно мутная; размер роговицы по горизонтали — 10—11 мм (2 клетки тетради) — норма; размер роговицы меньше 9 и больше 12 мм — патология.

8. Состояние радужки: четкий рисунок и цвет—-норма; рисунок смазан, гиперемия, атрофия, сосудистые разрастания, колобома — патология.

9. Состояние зрачка: зрачок круглый с живой прямой реакцией на свет, область зрачка черная — норма; форма неправильная, замедление или отсутствие реакции на свет, область зрачка серая или белая — патология.

10. На всех детей с выявленной глазной патологией составляются именные списки (Ф. и. о., возраст, предполагаемый диагноз), которые передают детскому офтальмологу для последующего активного вызова и обследования.

Эта памятка должна быть у каждого педиатра. Она включает в себя те общедоступные, но очень важные данные, без которых невозможно оценить состояния глаз и зрения ребенка и сформировать группы глазной профилактики для дальнейшей систематической целенаправленной оздоровительной работы.