Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин (глазные симптомы при общих заболеваниях) (Часть 1) | Офтальмология

Описание

Врачи общего профиля и различные специалисты часто испытывают затруднения при чтении записей офтальмолога, нередко переоценивая их значение. Нередко врачи направляют больного к офтальмологу формально, по принципу «все так делают», и подчас офтальмолог и врачи других специальностей не понимают друг друга.

Частое вовлечение органа зрения в болезненный процесс при общей патологии объясняется несколькими причинами Прежде всего это особенности анатомического строения глаза и его тесная взаимосвязь с организмом.

Глаз человека развивается из эктодермы и мезодермы и в связи с этим участвует во многих системных заболеваниях и имеет обширную связь с другими органами. Глаз получает иннервацию от 6 пар черепных нервов и имеет общее кровоснабжение с головным мозгом из внутренней и наружной сонных артерий.

Глазное яблоко — это по существу периферическая часть мозга. Через систему зрительных путей и центров, двигательных, чувствительных и секреторных нервов, через кровеносные сосуды, интимные связи глазницы с передней и средней черепными ямками орган зрения нередко вовлекается в патологический процесс при разнообразных поражениях головного мозга.

Условия в самом глазу разнообразны и исключительно благоприятны для возникновения патологического процесса, так как этот орган не только чрезвычайно сложен, но и достиг крайней степени дифференцировки.

ИЗМЕНЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ
Врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, незаращение овального отверстия) обусловливают синюшный фон глазного дна, расширение артерий, вен и более темный их цвет.

При приобретенных пороках сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность) могут быть кровоизлияния из сосудов сетчатки, нередко встречаются эмболии центральной артерии сетчатки или одной из ее ветвей. При острой непроходимости центральной артерии сетчатки резко падает зрение. Сетчатка молочно-белого цвета, на ее фоне хорошо видна центральная зона макулы в виде ярко-вишневого пятна. Артерии запустевают.


Педантично проведенные исследования R. Salus (1958) показали, что диагноз гипертонической болезни, поставленный по результатам исследования глазного дна (офтальмоскопии), соответствовал истине только в 70% случаев, а диагноз атеросклероза — лишь в 50%.

Таким образом, даже опытные офтальмологи допускают гипердиагностику начальных гипертонических изменений глазного дна, что связано с индивидуальными вариациями состояния ретинальных сосудов, порой очень значительными.

Трудности ранней диагностики начальных изменений глазного дна при гипертонической болезни позволяют говорить лишь об их ориентировочной оценке.

Рассмотрим каждый из признаков, лежащих в основе оценки картины глазного дна при сосудистой патологии.
Световой рефлекс (полоска) является важным показателем состояния ретинальных сосудов. На артериях сетчатки нормальные световые рефлексы шире и ярче, чем на венах.

Световой рефлекс занимает приблизительно 1/4-1/3 диаметра артерии и 1/10-1/12 диаметра вены. Яркость световой полоски артерий усиливается, во-первых, вследствие их функционального сужения, во-вторых, в результате склерозирования сосудистой стенки, что способствует усилению ее отражательной способности. Яркость световой полоски на венах усиливается при венозном стазе.

Сосудистое дерево. Выраженность сосудистого дерева в норме довольно широко варьирует. При гипертонической болезни артериальное дерево выглядит бедным из-за тонического сокращения и склеротического изменения артерий. Венозное дерево при этом, наоборот, становится более выраженным и ветвистым за счет венозного застоя крови.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Артериовенозные соотношения сосудов сетчатки. В норме артерии к венам относятся как 2:3. При гипертонической болезни артерии суживаются, а вены еще больше расширяются, что приводит к изменению артериовенозного отношения до 1:2, 1:3 и т д.

Умеренно выраженный ангиоспазм (сужение ретинальных артерий) при гипертонической болезни определяется лишь в 10% случаев, а выраженный — в 50% случаев.

При гипертонической болезни I стадии суживаются прежде всего артерии 2-го и 3-го порядков, причем асимметрично и неравномерно, сначала лишь в одном секторе глазного дна. Иногда сужение и расширение артерий возникают на одном и том же сосуде, и он выглядит, как цепочка с вздутиями и перехватами.

Ветвление ретинальных сосудов В норме сосуды сетчатки делятся дихотомически под острым углом. При гипертонической болезни этот угол имеет тенденцию к увеличению, доходя до тупого или прямого. Чем более тупой угол ветвления, тем больше возрастает сопротивление току крови и усиливается тенденция к склеротическим изменениям сосуда, его тромбозу и нарушению целости сосудистой стенки.

По мере увеличения угла ветвления возникает симптом «тюльпана», затем «бычьих рогов» (под углом около 180). что является неблагоприятным прогностическим признаком (рис. 19).
Извитость сосудов. В диагностическом отношении этот признак ненадежен, так как извилистый ход ретинальных сосудов часто встречается у здоровых людей.

Нарастание извилистости сосудов говорит о том, что высокое артериальное давление и большая пульсовая амплитуда сопровождаются увеличением не только бокового, но и продольного растяжения сосудистой стенки.

Симптом Гвиста— штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области. Встречается у 10—20% больных гипертонической болезнью.

Симптом Гунна —Салюса, или симптом перекреста, — один из самых частых при гипертонической болезни. Его обнаруживают в 50—75% случаев Однако он может встречаться при ретинальном атеросклерозе и у здоровых людей Ради справедливости напомним, что симптом впервые описан нашим соотечественником Э Ральманом в 1889 г, значительно раньше, чем Гунном (1898).

Симптом заключается в сдавлении и смещении вены уплотненной артерией в месте их перекреста Это связано как с повышением давления в артерии, так и с ее уплотнением.

• Салюс I - сужение вены под давлением артерии, которое начинается на некотором расстоянии от перекреста,
  
• Салюс II — не только сдавление, но и смещение вены книзу в толщу сетчатки Вена при этом прогибается дугой под артерией,
  
• Салюс III — не только сдавление, смещение вены, но и образование дуги, так что вена кажется полностью передавленной и не видна на некотором расстоянии Затруднение оттока крови в вене в месте перекреста может служить причиной венозного тромбоза и потери зрения (см рис 19).
  

Склероз ретинальных сосудов проявляется расширением сосудистого рефлекса, сужением просвета сосудов и появлением боковых полос, идущих вдоль сосудов.

Появление боковых полос объясняется уплотнением и снижением прозрачности сосудистой стенки.

Симптом медной проволоки проявляется на крупных сосудах Рефлекс расширен, имеет золотистый (медный) оттенок Симптом проявляется при склеротических изменениях с элементами фиброза, плазматическом пропитывании с липоидными отложениями.

Симптом серебряной проволоки отмечается на сосудах 2-го и 3-го порядков. Сосуд узкий, бледный, с ярким белым аксиальным рефлексом Наиболее часто причинами этого симптома становятся гипертрофия сосудистой стенки, склероз вплоть до кажущегося полного закрытия сосудов.

Ретинальные геморрагии — выход эритроцитов путем диапедеза или разрыва мелких сосудов. Чаще всего они расположены радиально около диска зрительного нерва в слое нервных волокон и имеют вид штрихов, подосок, языков пламени. На периферии кровоизлияния круглые или овальные В макулярной зоне они располагаются радиально в слое Генле, напоминая фигуру звезды. Геморрагии могут довольно быстро рассасываться, иногда через 2—3 нед.

Ретинальные экссудаты условно делятся на «мягкие» и «твердые» «Мягкие» ретинальные экссудаты кажутся рыхлыми, с нечеткими контурами, проминирующими кпереди очагами. Они располагаются в слое нервных волокон. «Твердые» экссудаты на вид представляются плотными, имеют четкие контуры и располагаются в толще сетчатки.

Для гипертонической ретинопатии особенно характерны «мягкие» (ватообразные) экссудаты. Ватообразные экссудаты располагаются преимущественно около крупных сосудов, недалеко от диска зрительного нерва. Они возникают быстро, но никогда не сливаются между собой. На глазном дне они выглядят как серовато-белые очаги, рыхлые на вид, с несколько нечеткими контурами, проминирующие кпереди.

Некоторые из них могут быть окружены мелкими геморрагиями и микроаневризмами.

Ватообразные экссудаты бывают и при застойных дисках, дерматомиозите, системной красной волчанке, окклюзии центральной вены сетчатки, травматической ретонопатии, височном артериите и анемиях.

«Твердые» экссудаты при гипертонической болезни не имеют прогностического значения. Они могут быть мелкими и более крупными, округлыми или неправильной формы очагами, склонны к слиянию между собой. В макулярной области «твердые» экссудаты имеют линейную форму и радиальное расположение, образуя неполную или полную фигуру звезды. Фигура звезды может исчезать в результате рассасывания.

Изменения глазного дна при гипертонической болезни. По данным различных авторов, глазное дно изменено у 50—95% больных гипертонической болезнью Изменения зависят от возраста больного, течения и характера болезни, сопутствующих заболеваний.

Типичные черты гипертонической ангиопатии сетчатки — сужение и неравномерность калибра артерий, расширение вен. Артериальное дерево бедное, а венозное полнокровное, ветвистое. Могут быть симптомы Гвиста и симптом перекреста.

К гипертоническому артериосклерозу сетчатки относят признаки ангиопатии, а также симптомы медной и серебряной проволоки, возможны «твердые» ретинальные экссудаты и единичные геморрагии. У детей, в отличие от взрослых, стадия ангиосклероза отсутствует.

При гипертонической ретинопатии поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия). Явления гипертонической ретинопатии развиваются достаточно быстро на глазном дне появляются отек диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки. кровоизлияния, ватообразные и «твердые» ретинальные экссудаты (рис 22).

На глазном дне с типичной картиной ангиоретинопатии наблюдается макулопатия в виде фигуры многолучевой звезды в связи с выраженным отложением холестерина по ходу нервных волокон сетчатки.

Злокачественная гипертензия. При злокачественной гипертензии изменения глазного дна выражены резко, по типу нейроретинопатии Нередко эти изменения первыми указывают на переход гипертонической болезни в злокачественную форму Отмечаются очень высокое артериальное давление, сужение сосудов, артериолярная гиперплазия и фибриноидный некроз артериол Поражение захватывает различные органы, особенно почки.

Заболевание чаше начинается в возрасте 30—50 лет, но может возникнуть и значительно раньше, особенно у больных нефритом Возможен переход в злокачественную фазу ранее доброкачественной гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста с измененными сосудами.

• отек диска зрительного нерва;
  
• отек перипапиллярной сетчатки (или распространенный отек сетчатки);
  
• выраженное сужение артерий,
  
• расширение вен;
  
• точечные и полосчатые геморрагии;
  
• ватообразные экссудаты;
  
• макулярная фигура звезды.
  

Следует отметить, что описанная выше картина нейроретинопатии встречается часто, но не обязательно при злокачественной артериальной гипертензии. У некоторых больных, умерших от этой болезни, не было заметных изменений глазного дна. Несмотря на эти оговорки, клиническая картина нейроретинопатии указывает на возможный переход болезни в злокачественную форму и требует более интенсивного лечения больного.

Л.А. Кацнельсон (1995) указывал, что при медленном развитии гипертонической болезни офтальмоскопия достоверно отражает состояние сосудов головного мозга. При злокачественном течении изменение сосудов сетчатки больше коррелирует с изменением сосудов почек.

Гипотоническая ангиопатия. Изменение глазного дна при сосудистой гипотонии возникает у больных со сниженным артериальным давлением и предъявляющих жалобы на адинамию, утомляемость, слабость, головокружение, обмороки, одышку, зябкость, потемнение в глазах.

• расширение и извитость артерий сетчатки.
  
• настолько значительное изменение артериовенозного соотношения, что местами артерии и вены имеют одинаковый калибр.
  
• широкий, неяркий, расплывчатый рефлекс на артериях, поэтому они кажутся плоскими, бледными. Вены нормального наполнения.
  
• нередко артериальный и венозный пульс. Сетчатка вокруг диска зрительного нерва и по ходу сосудов мутна.
  

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
При болезнях органов дыхания заслуживают внимания герпетические поражения глаз, обычно кератиты. При пневмониях и бронхиальных процессах нередки также метастатические иридоииклиты, хориоидиты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Заболевания желудочно-кишечного тракта часто сопровождаются упорными хроническими воспалениями конъюнктивальной оболочки век, имеющей эпителий, подобный эпителию кишечника.

После обильных кровотечений из желудочно-кишечного тракта больные могут потерять зрение в результате развития в последующем атрофии зрительного нерва.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
При болезнях почек (хронический нефрит, сморщенная почка) самым характерным симптомом является альбуминурическая ретинопатия с кровоизлияниями на дне глаза, иногда с двусторонней отслойкой сетчатки, типичными ватообразными очагами и фигурой звезды в области желтого пятна. Этот признак прогностически неблагоприятен для жизни.

Почечная ретинопатия. Выраженный и длительно протекающий гломерулонефрит может привести к поражению сетчатки. Больной при этом начинает жаловаться на снижение зрения, появление темного пятна перед глазом. Внешне глаза остаются спокойными, основные изменения происходят на глазном дне.

• узость сосудов;
  
• отек сетчатки, который проявляется общим серым фоном;
  
• рыхлые сероватые, различной формы и величины ватообразные очаги. При большом числе они сливаются в сплошные поля;
  
• стушеванность границ зрительного нерва, его отек до картины застойного диска зрительного нерва;
  
• фигура звезды, сформированная более четкими (чем ватообразные), яркими очажками вокруг макулярной области, диска зрительного нерва;
  
• крупные и мелкие кровоизлияния в сетчатку. Их нарастание является плохим прогностическим признаком.
  

Прогноз при почечной ретинопатии плохой, она служит предвестником смерти больного в течение ближайших 1—2 лет.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
Изменения сетчатки при лейкемии. При хронической лимфоидной лейкемии глазное дно имеет желтоватый оттенок, отмечаются мелкие круглые геморрагии в средних слоях и впереди сетчатки.

Морфологически хориоидея заполнена инфильтратом из лимфоидных клеток. который может распространяться по ходу сосудов и через эмиссарии ретробульбарно.

Очаги (миеломы) - скопления незрелых клеток белой крови (миелобласты, миелоциты) появляются там, где есть конечные капилляры сетчатки. Строение миелом соответствует метастатическим новообразованиям, развивающимся из эмболов в конечных капиллярах сетчатки.

Изменения сетчатки при анемии. Ретинопатия возникает у больных прогрессирующей пернициозной или вторичной анемией на почве интоксикации (гельминтозы, раковая кахексия и др.), повторных кровотечений и резкого снижения уровня гемоглобина, в связи с чем наступают кислородная недостаточность, нарушение проницаемости стенок капилляров для плазмы и форменных элементов.

• бледный фон;
  
• кровоизлияния вокруг отечного диска зрительного нерва и в центральной зоне сетчатки;
  
• мелкие белые очаги, обусловленные плазморрагиями, встречаются реже,
  
• очень бледные, почти одинакового цвета артерии и вены.
  

Острота зрения может быть не нарушена, если очаги и кровоизлияния не располагаются в центральной зоне

Изменения сетчатки при геморрагической пурпуре. При болезни Верльгофа обнаруживают геморрагии во всех слоях сетчатки, а также между сосудистой оболочкой и склерой (ретрохориоидальные).

При офтальмоскопии определяют ретрохориоидальные геморрагии синевато-аспидного цвета, неправильно округлой формы, достигающие 4—5 размеров диска зрительного нерва. Бывают и беловатые очаги. Застойный диск зрительного нерва встречается в ряде случаев как проявление повышенного внутричерепного давления вследствие внутричерепных кровоизлияний.

Изменения сетчатки при эритремии (цианоз сетчатки) развиваются при полицитемии (болезни Вакеза) или вследствие врожденных тяжелых заболеваний сердца, эмфиземы, склероза легочной артерии, полиглобулии, некоторых интоксикаций (мышьяком, окисью углерода, бензолом) и хронических инфекций (малярия, амебная дизентерия)

• темно-красный фон глазного дна;
  
• атонически расширенные темно-красные вены сетчатки;
  
• расширенные артерии сетчатки
  

С развитием болезни на фоне гипертензии. нарушения функций почек и конечных капилляров отмечаются белые очаги, фигура звезды в области желтого пятна и кровоизлияния в виде штрихов и круглых пятен.

Заболевания центральной нервной системы глаз. Наиболее часто глазные изменения встречаются при различных поражениях нервной системы. Такие глазные симптомы, как снижение остроты зрения, изменение цветоощущения на зеленый и красный цвета, сужение и выпадения поля зрения, нарушения бинокулярного зрения, нарушения прямой и содружественной реакции зрачков могут быть наиболее ранними признаками этой тяжелой патологии.

Глаз, являясь частью мозга, связан ассоциативными путями практически со всеми отделами центральной нервной системы. Локализация того или иного процесса в мозгу, в проводящих путях глаза находит отражение в виде выпадения различных зон полей зрения

При патологии костей черепа, в частности при башенном черепе у детей, определяют застойные диски и атрофию зрительного нерва. Возможны расходящееся косоглазие и нистагм.