Методы исследования органа зрения (Часть 2) | Офтальмология

Описание

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПОЙ (БИОМИКРОСКОПИЯ)
При помощи щелевой лампы (биомикроскоп) производят биомикроскопию. гониоскопию и прямую офтальмоскопию. Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света (осветителя) и бинокулярного микроскопа

Биочикроскопия. Это усовершенствованный осмотр структур глаза. При биомикроскопии стереомикроскоп ставят напротив пациента и на уровне исследуемого глаза, а осветитель (специальную лампу) помещают сбоку, с носовой или височной стороны под углом 30—45° к оси микроскопа.

В соответствии с шириной щели осветителя пучок света, падающий на роговицу, имеет форму более или менее узкого длинного прямоугольника. При точном фокусировании пучка света на роговице он дает как бы оптический срез ее в виде хтинной, узкой, слегка опалесцирующей призмы, резко контрастирующей с неосвещенной частью роговицы.

Биомикроскопия позволяет исследовать структуру и нервы роговицы, изменения ее толщины, выявляет локализацию и характер патологических изменений.

Биомикроскопия позволяет видеть движение камерной влаги, патологические изменения в ней и изменения в радужной оболочке, которые при фокальном освещении не видны.
Фокусирование щелевидного пучка света на хрусталике как бы разрезает его, дает его оптический срез, в котором выступают самые мелкие детали строения хрусталика: эмбриональные швы и зоны раздела.

Щелевая лампа позволяет исследовать всю массу стекловидного тела патологические изменения в нем в виде помутнений, крови, пигментных отложений.

Биомикроокопия хрусталика и стекловидного тела возможна только зрачке.

Гониоскопия — дополнительный ценный метод исследования, широкие возможности в диагностике ряда заболеваний (опухоли корня радужки и цилиарного тела, инородные тела в области угла передней камеры глаза, глаукома, иридоциклиты).

Угол передней камеры глаза исследуют с помощью гониоскопа и освещения щелевой лампой. Чаще пользуются гониоскопами Бойнингена, представляющими собой четырехгранную стеклянную призму или пирамиду с зеркальными внутренними поверхностями.

Передняя часть приборов предназначена для контакта с роговицей и имеет соответствующую ей кривизну. На пути, выходящих из камерного угла, стоит отражающее зеркало, и в нем виден противолежащий угол. После местной анестезии глаза пациента усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на лицевой установке.

Совмещенные фокусы осветителя и микроскопа наводят на роговицу. Гониоскоп вставляют в конъюнктивальную полость Ориентировочный осмотр угла производят в диффузном свете, для детальной гониоскопии пользуются щелевой лампой. Детям гониоскопию делают под наркозом

Ширина угла передней камеры определяется опознавательными пунктами. Это корень радужки, цилиарное тело, зона канала, зона кольца Швальбе. Различают широкий угол передней камеры, средней ширины, узкий и закрытый.


ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Истинную величину внутриглазного давления можно определить лишь при введении внутрь глаза тонкой канюли, соединенной с манометром, что у живых пациентов невозможно. Поэтому приходится ограничиваться определением относительной величины внутриглазного давления, для измерения которой применяются два способа, тонометрический и ориентировочный (пальпаторный).

Для точного определения относительной величины внутриглазного давления пользуются специальными приборами — тонометрами. Пальпаторно можно ориентировочно определить плотность глаза. Значительное повышение или понижение его легко удается определить пальпаторным способом даже начинающему врачу.

Техника пальпаторного определения внутриглазного давления.
Пациенту предлагают смотреть вниз, чтобы не причинить боли или неприятных ощущений, особенно при воспалении переднего отрезка глаза. Средним, безымянным пальцами и мизинцем обеих рук следует опереться на лоб и наружную стенку глазницы пациента, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Если внутриглазное давление высокое, требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит.

Ощущения, получаемые при исследовании глаза с нормальным тонусом, можно проверить, исследуя другой, здоровый, глаз. При отсутствии второго глаза (анофтальм) или при повышении тонуса на обоих глазах можно проверить ощущения, исследуя глаз другого больного.

Условно отмечают 4 степени плотности глаза:

• Т+1 — умеренно повышенное давление, глаз плотный;
  
• Т+2 — давление сильно повышено, глаз очень плотный;
  
• Т+3 — глаз тверд, как камень;
  

Тп (пальпаторно) — нормальное давление.

При понижении внутриглазного давления различают 3 степени:

• Т-1 — глаз мягче нормального;
  
• Т-2 - глаз очень мягкий;
  
• Т-3 — глаз так мягок, что палец не встречает сопротивления и как бы проваливается
  

В настоящее время пальпаторный метод применяют только тогда, когда нельзя провести инструментальное исследование.
Офтальмотонус измеряется специальными приспособлениями — офтальмотонометрами и офтальмотонографами (рис. 32).

Офтальмотонометры (тонометры) бывают импрессионными (построены по принципу импрессии - вдавления роговицы плунжером тонометра. При импрессионном методе на глаз производят давление концом штифта диаметром около 3 мм, он вдавливает оболочки глаза в виде плоской ямки) и аппланационными (при аппланационной тонометрии глаз деформируют плоскостью, в результате чего образуется кружок сплющивания — аппланации).

Инструментальная тонометрия существует более 100 лет (тонометр Грефе, Вебера). За это время было предложено множество методов. Наибольшего внимания заслуживают методики тонометрии по Шиотцу, по Гольдману и по Маклакову. Они как бы олицетворяют два основных принципа измерения давления: импрессионный и аппланационный.

Чем глаз мягче (низкое внутриглазное давление), тем легче он поддается деформации под влиянием одной и той же силы. Деформация может быть различной по форме. Теоретически измерение может проводиться по величине деформации при одинаковой силе давления на глаз либо по величине давления на глаз при одной и той же деформации.

В конечном итоге первый способ оказался более практичным, второй (разная сила давления при одинаковой площади зоны аппланации) был использован в тонометрах Фика, Дашевского, в пневмотонометрах фирмы «Аікоп».

В нашей стране чаще используют аппланационные методики Маклакова (рис. 33) и Дашевского, за рубежом пользуются импрессионными тонометрами Шиотса и др.

Пациента укладывают на кушетку липом вверх. После местной анестезии (двукратного закапывания 0,25% раствора дикаина) пациенту предлагают смотреть перед собой, чтобы при опускании груз касался центра роговицы. Перед измерением груз помешают в спирт, затем высушивают ватным тампоном и тонким слоем наносят специальную краску. Одной рукой врач раздвигает веки папиента, другой с помощью поддерживающей ручки опускает груз на глаз.

Под воздействием груза роговица уплошается, на месте соприкосновения глаза с площадкой тонометра краска смывается слезой, на площадке тонометра остается лишенный краски кружок. Отпечаток переносят на бумагу, смоченную в спирте. Измеряя диаметр отпечатка с помощью специальной линейки, судят о величине внутриглазного давления.

Исследуют внутриглазное давление последовательно грузами различного веса (5; 7,5; 10 и 15 г) и наносят данные на сетку координат (по оси абсцисс — массу груза тонометра, по оси ординат — соответствующее ей внутриглазное давление). Линия, соединяющая показатели, называется эластотонометрической кривой, а метод носит название эластотонометрии. При анализе данных учитывают не только амплитуду кривой, но и ее пик. Начало эластотонометрической кривой в норме соответствует 21 мм рт. ст., конец — 30 мм рт. ст.

Отмечаемые у здоровых людей суточные колебания офтальмотонуса обычно не превышают 5 мм рт. ст. Утром давление выше, чем вечером.

Исследователя должна насторожить заметная стойкая асимметрия показателей офтальмотонуса одного и другого глаза (более 3 мм рт. ст.).

За последнее время появился ряд тонометрических систем, в которых величина зоны сплющивания определяется неоптическим путем. Маякеу-Мащ в современном портативном электронном приборе соединил аппланационный и импрессионный принципы тонометрии, используя тонометр с составной площадкой сплющивания.

В центре плоскости имеется отверстие, через которое проходит стержень с плоским концом. Края стержня находятся на уровне окружающей площадки, образуя единую площадь сплющивания. Давление на глаз тонометром постоянно. В зависимости от величины зоны сплющивания на центральную площадку приходится та или иная часть силы давления тонометром, что регистрируется с помощью специального датчика.

В настоящее время широко используют бесконтактные тонометры, позволяющие измерять внутриглазное давление посредством воздушного потока. Приборы основаны на аппланационном принципе Гольдмана, но роговица при их использовании аппланируется не призмой, а струей сжатого воздуха. При такой методике точность измерения снижается, но не требуется применения анестетиков и устраняется возможность заноса инфекции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ
Чувствительность роговицы определяют при помощи жгутика, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. В норме роговица очень чувствительна и легкое прикосновение дает неприятные ощущения, вызывает мигательный рефлекс.

Этим методом выявляются грубые нарушения чувствительности роговицы. Для более тонких исследований применяют, волоски или синтетический материал (волосковая чувствительность). Волосками (обыкновенно берут женский волос) дотрагиваются до роговицы. Пациент должен сказать, ощущает ли он прикосновение.

Давление волоска с силой 0,3 г на 1 мм2 можно считать порогом нормальной чувствительности роговицы. Так как чувствительность роговицы неодинакова в разных местах ее поверхности (центр более чувствителен, чем периферия, нижняя половина более чувствительна, чем верхняя, и темпоральная половина более чувствительна, чем назальная), то исследование ее проводится в нескольких точках.

Например, по схеме проф. А.Я. Самойлова определяют чувствительность роговицы в 13 точках. Прикосновение волоска с силой 0,3 г ощущается нормальной роговицей в 7—8 точках, 1 г — в 11 —12 точках. Прикосновение волоска с силой 10 г ощущается на всех без исключения точках нормальной роговицы. Для более тонкого исследования чувствительности роговицы применяют альгезиметры.

В наконечнике помещен оптический конденсатор света. После расширения зрачка и поверхностной анестезии наконечник приставляют к склере и передвигают параллельно экватору глазного яблока, постепенно удаляясь от лимба роговицы.

Свет от диафаноскопа, проникая через оболочки глаза, вызывает свечение зрачка. Плотные массы обусловливают полное или частичное затемнение зрачка. Этот метод позволяет дифференцировать истинные и ложные внутриглазные опухоли, выявляет участки атрофии в радужке, инородные тела, преципитаты.

Эхоофтальмография — метод изучения оптической системы глаза с помощью ультразвука. Исследование проводят на эхоофталографе после проведения местной анестезии. Контактной средой между датчиком и глазом служит мазь.

Датчики приставляют сначала к роговице, затем к склере по всем меридианам, что обеспечивает ультразвуковое зондирование всех отделов глазного яблока. На экране прибора регистрируются ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами глаза с различными акустическими свойствами.

В настоящее время в офтальмологических клиниках применяют ультразвуковые приборы, позволяющие получить объемные изображения структур глаза. В-эхография позволяет оценить форму, размеры и топографию патологического очага. На экране электронно-лучевой трубки проецируется изображение среза исследуемого органа.

Электрофизиологические методы исследования.

Электроретинография. Электроретинография применяется для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки и точного определения локализации патологического процесса. Исследование проводят с помощью специальной аппаратуры через электрод, впаянный в контактную линзу.

Запись потенциалов отражает функциональное состояние колбочкового и палочкового аппарата сетчатки, а также слоя пигментного эпителия. Электроретинограмма (ЭРГ) позволяет дифференцировать заболевания, локализующиеся в первом и втором нейронах сетчатки, третьем нейроне (зрительном нерве) и центральных отделах зрительного анализатора.

При прекращении действия стимула (выключении света) регистрируется д-волна, последняя волна ЭРГ. Она является зеркальным отражением ВОЛНЫ.

Электрофизиологические методы исследования широко применяют при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, но особенно они незаменимы при помутнении прозрачных сред глаза. Например, в предоперационном периоде, при ретинопатии недоношенных, катаракте, тотальном гемофтальме, для оценки функций центральных и периферических отделов сетчатки результат такого исследования предопределит необходимость хирургического лечения и поможет прогнозировать восстановление зрительных функций.

С помощью электроретинографии возможно разделение палочковой и колбочковой функции. Поскольку заболевания сетчатки наследственного, врожденного, сосудистого генеза имеют известную электрофизиологическую симптоматику, можно проводить их дифференциальную диагностику, а также прогнозировать их течение. При заболеваниях сетчатки изменения ЭРГ могут возникать раньше клинических признаков и офтальмоскопически видимых изменений.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) представляют собой суммарный ответ больших полушарий нейронов коры на приходящий к ним синхронный поток импульсов, возникающий под воздействием афферентного раздражителя. Для регистрации ЗВП применяют стандартные специализированные системы на основе современных компьютеров.

Активный электрод помешают на 2 см выше затылочного бугра по средней линии над областью проекции зрительной зоны Для лучшего контакта используют пасту Индифферентный электрод помещают на мочку уха или сосцевидный отросток, заземляющий — на фронтальную часть скальпа.

В клинике глазных болезней используют следующие стимулы паттерн реверсионный (черно- белые квадраты и полосы, которые постоянно меняются местами, не изменяя освещенности экрана), паттерн on set и паттерн of set (полосы на фоне с равномерной освещенностью), вспышка. Данные о генезе различных типов зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) позволяют использовать их для определения состояния зрительных функций, оценки функционального состояния и степени сохранности зрительных путей, для локализации уровня патологического процесса, оценки развития зрительной системы ЗВКП дополняют данные ЭРГ и являются необходимым источником информации, когда ЭРГ не регистрируется.

Флюоресцентная ангиография. Патологические изменения глазного дна являются наиболее частой причиной слепоты и слабовидения. Чтобы как можно раньше диагностировать патологию сетчатки, необходимо совершенствовать методы диагностики. ФАГ является одним из наиболее достоверных способов выявления патологии заднего отрезка глаза.

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) — фотографирование контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна. Эта методика ознаменовала новую диагностическую эру в офтальмологии, позволив изучать микроциркуляцию глаза in vivo. Флюоресцеин, принятый внутрь, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи, сетчатки. Современная фотографическая техника позволяет регистрировать последовательно различные фазы контрастирования.

Принцип метода следующий. После введения натриевой соли флюоресцеина частицы краски проникают в сосудистую систему. При этом на серии фотографий ясно видно постепенное контрастирование сосудов. При соблюдении определенных технических условий это позволяет документировать и изучать в динамике физиологическое состояние и патологические изменения сосудов глазного дна.

Ретинальные сосуды непроницаемы для молекул флюоресцеина в норме. Эндотелий хорнокапилляров имеет фенестрированную стенку, что позволяет проникать макромолекулам флюоресцеина, продвижение их к сетчатке прекращается на уровне пигментного эпителия, клетки которого соединяются между собой очень прочно.

Состояние барьерных функций сосудов и их проницаемость для различных веществ представляют значительный интерес: повышение проницаемости сосудистой стенки появляется уже на ранних стадиях заболевания. Флюоресцентные исследования прекрасно иллюстрируют нарушения барьерных функций, которые проявляются на ангиограммах в виде различных гипер- и гипофлюоресцентных очагов.

Внутривенная ФАГ широко применяется у взрослых; в детской офтальмологии практически не используется. Трудности, связанные с пункцией вены при одновременной фиксации взгляда под ярким источником света, фотографическими вспышками тормозят широкое распространение данной методики у детей. Существует и риск анафилактических осложнений в процессе внутривенного введения контраста (21% неблагоприятных реакций и 0,05% ситуаций, связанных с угрозой для жизни), в связи с чем детям можно давать флюоресцеин внутрь в дозе 20—25 мг/кг.

Детям до 2 лет, а также пациентам с задержкой психомоторного развития исследование целесообразно проводить под наркозом.
Флюоресцентные методы исследования необходимы при многих заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва. ФАГ позволяет не только диагностировать патологию, но и изучать динамику процесса, определять показания к хирургическому и лазерному вмешательству, контролировать эффективность назначенной терапии, а также точно документировать изменения глазного дна (рис. 37).

ОСМОТР МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ
При осмотре маленьких детей нередко приходится их фиксировать. Ребенка сажают на колени матери спиной к сидящему напротив врачу, затем кладут на спину таким образом, чтобы голова ребенка легла на колени врача. В случае необходимости врач может слегка фиксировать голову ребенка между колен. Мать одной рукой удерживает руки ребенка, другой охватывает его ноги. Можно посадить ребенка на колени матери, одной рукой мать охватывает руки и ноги ребенка, сидящего на коленях, другой фиксирует голову.

Грудных детей нужно запеленать. Для осмотра переднего отрезка глаза применяют векоподъемник. Эти приемы позволяют исследовать глаза даже у самых беспокойных детей.