Периферическое зрение и методы его исследования | Офтальмология

Описание

Оптически деятельная часть сетчатой оболочки, границей которой является ora serrata, выстилает всю внутреннюю поверхность глазного яблока вплоть до плоской части цилиарного тела, поэтому каждый глаз может охватить достаточно большое поле. Оба глаза, не передвигаясь, охватывают 180° по горизонтальному меридиану и 120—130° по вертикальному.

Периферическое зрение менее четкое, и его острота во много раз меньше остроты центрального. Это объясняется тем, что количество колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатой оболочки значительно уменьшается.

Однако периферическое зрение имеет очень большое значение в жизни и деятельности человека. Благодаря периферическому зрению возможны свободное перемещение в пространстве, ориентировка в окружающей среде.

Если утрачивается периферическое зрение, то даже при полноценном центральном зрении человека приходится водить, как слепого; он натыкается на каждый предмет, который находится вне точки фиксации и, следовательно, проецируется не на функционирующие участки сетчатки.

Человек, лишенный периферического зрения, в значительной степени теряет работоспособность: он не может охватывать взглядом крупные прехметы. При периферическом зрении более, чем при центральном, возможно восприятие всякого движения.

Периферическое зрение нарушается при многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и лежащих выше центральных отделов зрительного анализатора. Оно характеризуется главным образом величиной поля, которое оно охватывает при неподвижных глазе и голове и при фиксации какой-нибудь точки.

Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. Поля зрения определяются границей оптически деятельной сетчатки и ограничиваются выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.

Возможны индивидуальные колебания, не превышающие обычно 5—10°.

Для определения границ поля зрения существует несколько способов.

Контрольный, или пальцевой, способ определения поля зрения. Этот способ наиболее прост, но неточен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент и врач садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету. Обследуемый закрывает правый глаз, а врач — левый, при исследовании правого глаза — наоборот.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Исследователь должен иметь нормальные границы поля зрения. С крайней периферии к центру исследователь передвигает белый объект по средней линии и просит обследуемого на появление объекта сказать да, а на исчезновение — нет.

Отмечают момент появления и исчезновения объекта. Проверку производят с 4 сторон (височная, носовая, верхняя, нижняя). Обследуемый должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Если он отмечает движение одновременно с врачом, значит, его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы. То же повторяют в 4—8 меридианах. Таким образом, можно составить представление о границах поля зрения.

Точно определить границы поля зрения можно при их проекции на сферическую поверхность. Исследование поля зрения по этому способу на настольном периметре или универсальном проекционном периметре называется периметрией.

При исследовании поля зрения на периметре больного усаживают перед аппаратом так. чтобы он мог удобно положить подбородок на подставку. Обследуемому предлагают смотреть на белую точку, расположенную в центре дуги периметра. При измерении поля зрения врач стоит сбоку от периметра и передвигает по дуге один из объектов.

При обследовании лиц с достаточно высокой остротой зрения рекомендуется применять объект в виде кружка белого цвета диаметром 3 мм, наклеенного на узкой черной палочки длиной около 35-40 см.

При обследовании или с низкой остротой зрения иногда приходится отступать от обычной методики и применять объекты диаметром в 5 и 10 мм. Для выявления мелких дефектов и незначительных сужений поля зрения полезно проводить дополнительно периметрию объектов диаметром 1 мм.

В верхних отделах поля зрения сильно нависшая бровь, приспущенное верхнее веко могут имитировать ограничение поля зрения. При исследовании это надо иметь в виду и в случае необходимости приподнять веко или несколько запрокинуть голову больного.

Различают кинетическую и статическую периметрию. При статической варьирует интенсивность стимула в одной и той же позиции объекта. При кинетической периметрии изменяется местоположение объекта.

Возможно выявление ранних нарушений периферического зрения методом квантитативной периметрии. Это трехвариабельная периметрия, которая включает измерение трех параметров: размера объекта, освещенности объекта, освещенности общего фона.

Поле зрения измеряют для каждого глаза отдельно. Для исследования поля зрения у лежачих больных применяется портативный складной ручной периметр. Более совершенным прибором для исследования поля зрения является проекционный периметр с проекцией светового объекта на дугу.

Это позволяет бесшумно передвигать объект, изменять его яркость, размеры и цвет. Меняется также и яркость фиксационной точки. На проекционном периметре установлено также приспособление для автоматической пометки границ поля зрения. Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и зрительных путей необходимо определить границы поля зрения на различные цвета.

В центральной части поля зрения различаются все цвета, т.е. сетчатая оболочка здесь по-настоящему трихроматична. Исследование производится так же, как и для белого цвета, но цветными объектами, причем исследуемый должен назвать цвет объекта.

Границы полей зрения на цвета подвержены большим колебаниям в зависимости от освещения, окраски стен помещения, внимательности больного.
Наиболее широкие границы для синего цвета, затем желтого и красного; наименьшие границы поля зрения имеет зеленый цвет.

Очень часто можно констатировать сокращение границ поля зрения на цвета там, где поле зрения на белый цвет еще не изменено.

Сужение границ полей зрения на синий и желтый цвета больше соответствует поражению светочувствительного СЛОЯ (болезнь сетчатой оболочки, сосудистой оболочки), сокращение же границ полей зрения на красный и особенно на зеленый цвета указывает на изменения проводящих путей (заболевания зрительного нерва).

Поле зрения может быть изменено при различных заболеваниях. По характеру ограничения поля зрения можно установить локализацию поражения в тех или иных отделах зрительного пути Изменения поля зрения могут проявиться в виде сужения его границ или в вше выпадения в нем отдельных участков.

Ограниченный дефект в поле зрения называется скотомой В нормальном поле зрения всегда существует скотома, известная под названием слепого, или мариоттова, пятна, открытого Мариоттом в 1663 г. Эта скотома соответствует проекции диска зрительного нерва.

В области диска зрительного нерва располагаются только нервные волокна и отсутствуют светочувствительный слой Сетчатки и хориоидея. Это физиологическое слепое пятно находится на височной стороне поля зрения, примерно в 15° от точки фиксации. При очаговых поражениях сетчатки и хориоидеи в поле зрения также обнаруживаются скотомы.

Определение парацентральных скотом, в частности скотом, указывающих на патологическое состояние слепого пятна, важно в начальных стадиях глаукомы, при гипертонической болезни, заболеваниях зрительного нерва и т.д.

Для фиксации служит знак белого цвета в центре доски. Исследование проводят объектом белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в наружной половине поля зрения.

Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы скотомы по вертикали и горизонтали. Исследуют отдельно каждый глаз. Различают положительную и отрицательную скотомы.

Положительная скотома — это дефект в поле зрения в виде темного, иногда окрашенного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Положительные скотомы появляются обычно при поражениях сетчатки, воспалении зрительного нерва Отрицательная скотома сама по себе больным не воспринимается, но обнаруживается при исследовании поля зрения в определенных участках.

Отрицательные скотомы наблюдаются преимущественно при поражении зрительных путей.

Скотомы могут быть абсолютными и относительными.
Скотома называется абсолютной, если на этом участке белый и цветные объекты совсем не воспринимаются. Относительной она называется тогда, когда белый только менее ярким.
Относит скотомой на различные цвета называется такая, при которой цвета в этом месте кажутся менее насыщенными, чем на нормальных участках поля зрения.

При выпадении участка поля зрения, соответствующего желтому пятну, т.е. при центральной скотоме, сильно падает центральное зрение. Причины центральных скотом весьма различны — поражение сетчатки и хориоидеи, кровоизлияния в центральной части глазного дна. Центральные скотомы возникают также при поражении зрительного нерва.

Двусторонние центральные скотомы — большей частью следствие болезней ствола зрительного нерва. Их причиной являются различные интоксикации (алкоголь, никотин т.д.). Центральная скотома часто бывает ранним симптом - мом рассеянного склероза, при котором поражение зрительного нерва предшествует появлению других признаков болезни.

Когда поде зрения равномерно ограничивается во всех направлениях, это называют концентрическим сужением поля зрения. В тяжелых случаях от всего поля зрения только небольшой центральный участок. При этом становится очень затруднительной ориентировка в пространстве, несмотря на сохранность центрального зрения. Такое поле зрения называют трубочным полем.

Концентрическое сужение поля зрения наблюдается при пигментной дистрофии сетчатой оболочки, при атрофии зрительного нерва, развивающейся" после неврита, при застойном диске и других поражениях зрительного нерва.

Заболевания, поражающие более высокие отделы зрительных путей — хиазму, зрительный тракт, субкортикальные ганглии, соответствующие участки коры затылочных долей, сопровождаются характерными изменениями полей зрения.

При поражении хиазмы чаше всего страдают внутренние ее отделы. Это происходит при опухолях гипофиза, опухолях основания мозга, воспалительных процессах и т. д. При этом поражаются перекрещивающиеся нервные волокна, идущие от обеих носовых половин сетчатых оболочек, и появляется битемпоральная гетеронимная гемианопсия, т.е. выпадают височные половины полей зрения на обоих глазах.

Биназальная гемианопсия зависит от поражения в хиазме неперекрещенных волокон, идущих из обоих нервов, при этом нужно предположить два симметричных поражения кнаружи от середины хиазмы.

При поражениях зрительных трактов возникает гомонимная гемианопсия. Так, при поражении левого зрительного тракта на левом глазу выпадают не перекрещенные волокна, обслуживающие височную половину сетчатки, т.е. носовую правую половину поля зрения, а на правом — перекрещенные волокна, обслуживающие носовую половину сетчатки, т.е. височную правую половину поля зрения.

Если поражение располагается в лучистости. Грациоле или в корковых отделах зрительных путей, то возникает также гомонимная гемианопсия, но остается сохранной область желтого пятна и линия выпадения поля зрения огибает точку фиксации.

Это объясняется тем. что волокна от макулярной области каждого глаза идут к обоим полушариям мозга, местом их отхождения обычно бывает внутренняя капсула. В связи с этим они остаются неповрежденными при очагах, расположенных выше этого места.