Преимущества и недостатки различных методов применительно к коррекции афакии после ранних операций при врожденных катарактах

Описание

При выборе конкретного способа коррекции афакии у детей раннего возраста необходимо учитывать ряд обстоятельств.

Корригирующее средство должно обеспечивать возможность точной коррекции аметропии и моделирования рефракции. Последнее обстоятельство приобретает особую значимость в аспекте возможных плеоптических мероприятий, проведение которых в ряде случаев требует достижения не обязательно эмметропической, а, например, слабомиопической рефракции. В этом плане следует отметить существенные недостатки хирургических методов, так как клинический опыт показывает, что даже у взрослых пациентов (когда имеется возможность детального измерения ПЗО и рефракции роговицы) расчетная величина клинической рефракции не всегда совпадает с реальной.

В связи с нестабильностью основных анатомо-оптических элементов глаза у ребенка корригирующее средство должно обеспечивать возможность изменения силы коррекции. Как уже указывалось выше, лишь к 5—6 годам такие важные для выбора силы и вида коррекции показатели, как диаметр хрусталика и роговицы, рефракция роговицы и величина ПЗО, приближаются к таковым у взрослых (см. табл. 4.1). Совершенно очевидно, что изменение силы ИОЛ практически невозможно. Конструкции ИОЛ с возможностью изменения рефракции последних пока остаются лишь на уровне теоретических разработок. Кроме того, при разработке конструкции ИОЛ необходимо учитывать существенные отличия диаметра хрусталика, а следовательно, и хрусталиковой сумки у детей первых лет жизни. Опыт же применения эпикерагопластики у взрослых показал, что осуществить замену эпитрансплантата (возможность которой декларировалась как одно из значительных преимуществ операции) без ущерба для состояния роговицы реципиента не удается.

Существенным показателем является степень влияния корригирующего средства на величину ретинального изображения. Наименьшее влияние на этот показатель оказывают ИОЛ и способы коррекции, изменяющие рефракцию роговицы: контактные линзы, рефракционная кератопластика;

Существенное влияние положительных очковых линз высоких рефракций на величину ретинального изображения практически исключает возможность применения этого вида коррекции при односторонней афакии.

В силу объективных причин детальное обследование детей раннего возраста и проведение лечебных мероприятий при наличии послеоперационных осложнений значительно затруднены. Исходя из этого, методы коррекции афакии не должны существенно повышать риск интра- и послеоперационных осложнений, тем более что последствия этих осложнений (например, снижение прозрачности преломляющих сред, высокий роговичным астигматизм), не существенные при сформировавшемся центральном зрении, могут оказаться значительными у детей раннего возраста в связи с возможностью развития амблиопии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Говоря о проблеме имплантации ИОЛ у детей раннего возраста, необходимо отметить, что даже технически идеально выполненная операция не исключает возможности возникновения выраженной воспалительной реакции. При этом особенностью такой реакции является склонность к экссудации, вяло текущему процессу с формированием синехий, которые отмечаются уже на 1—2-е сутки после операции и в дальнейшем приводят к деформации зрачка.

Следует отметить, что у детей раннего возраста существенно затруднены детальная оценка и точное прогнозирование зрительных функций. При этом даже прошедшая без осложнений операция удаления врожденной катаракты и адекватная коррекция афакии не могут гарантировать достижения удовлетворительных функциональных результатов. В практическом отношении этот тезис означает, что риск применения хирургических методов коррекции афакии (например, имплантации ИОЛ), условно говоря, может быть неадекватен потенциально возможному уровню центрального зрения.

Наконец, выбранный способ коррекции афакии у детей раннего возраста не должен исключать возможности замены (при необходимости) на другие корригирующие средства. Иными словами, средство коррекции должно отвечать такому важному требованию, как обратимость эффекта. Исходя из изложенного выше, можно сделать основной вывод о том, что контактные линзы при коррекции афакии у детей раннего возраста имеют ряд существенных преимуществ перед другими методами и могут рассматриваться как оптимальное, так называемое первое, средство коррекции (рис. 4.1)

Это означает, что после ранних операций при врожденных катарактах должна быть предпринята попытка подбора контактных линз, которая сама по себе (так же, как и возможное последующее ношение линз) не исключает в перспективе (например, при непереносимости контактной коррекции, под которой следует понимать комплекс объективных и субъективных симптомов, ограничивающих ношение линз) возможности применения других средств коррекции. Оптимальные условия для подбора контактных линз и адаптации к ним, по нашим данным, имеются именно у детей младше 1 года, так как в более старшем возрасте врач в ряде случаев может столкнуться с активным противодействием ребенка при подборе и ношении контактных линз.

Назначение контактных линз возможно как при дву-, так и при односторонней афакии. Кроме того, этот способ позволяет легко изменять оптическую силу коррекции, что необходимо, учитывая отмеченную выше тенденцию к изменчивости основных анатомо-оптических элементов глаза ребенка. Применение контактных линз не повышает риска интра- и послеоперационных осложнений и как следствие практически исключает возникновение новых факторов развития амблиопии. Наконец соблюдение правил гигиены и ухода за линзами является надежной профилактикой развития серьезных осложнений, связанных с ношением контактных линз.

Основными преимуществами очковых линз остаются их доступность и простота применения. Эти преимущества в известной степени сводятся к минимуму из-за ряда оптических дефектов, присущих положительным очковым линзам высоких рефракций: значительного увеличения изображения, краевых аберраций, сужения поля зрении. Исходя из этого, очковые линии и системе коррекции афакии у детей раннего возраста следует рассматривать как резервное корригирующее средство.

Несомненно, что оптимальным средством коррекции афакии являются ИОЛ, которые практически лишены каких-либо оптических, косметических и «манипуляционных» недостатков. Однако именно у детей раннего возраста их применение ограничено в силу упомянутых выше обстоятельств. На наш взгляд, вопрос о применении интраокулярной коррекции афакии после ранних операций при врожденных катарактах целесообразно рассматривать у детей старше 5 лет (оптимально в 10—12 лет). Естественно, что в этих случаях речь идет о вторичной (или отсроченной) имплантации ИОЛ.

Основными условиями для этой операции являются, с одной стороны, адекватный уровень центрального зрения (не менее 0,2—0,3) на фоне предшествующих операции корригирующих и плаоптических ммероприятий, а с другой — сохранность анатомо-функционального состояния переднего отрезка глаза (в частности, заднего эпителия роговицы и капсулярного аппарата хрусталика), обеспечивающая условия для имплантации одной из моделей Заднека Мерных ИОЛ. Следует отметить, что контактная коррекция афакии у детей в России еще не получила распространения, адекватного преимуществам данного метода. Этот факт объясняется двумя основными причинами: недостаточной информированностью специалистов (особенно практических врачей-офтальмологов) о возможностях метода и спецификой подбора и выбора параметров линз, а также особенностями их ношения.

Современные достижения контактной коррекции позволяют назначать контактные линзы детям любого возраста (в том числе и первого гола жизни). В наблюдаемой нами группе, объединяющей более 200 детей с афакией, минимальный возраст ребенка в момент подбора мягкой контактной линзы составил 3,5 мес. Хотя в офтальмо-педиатрии принципиально возможно применение как мягких, так и жестких контактных линз, в настоящее время, как правило, выбор делается в пользу мягких линз благодаря их доступности и относительной простоте подбора.

Подбор контактных линз у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требует индивидуального изготовления линз. У детей старше 5 лет возможен подбор серийно выпускаемых мягких контактных линз. Несомненно, что в обоих случаях вопрос следует решать индивидуально.

Кроме того, следует помнить о вопросах, без решения которых невозможны назначение и подбор контактных линз у детей. Прежде всего необходимо проведение беседы с родителями, в которой следует детально и спокойно разъяснить им преимущества контактных линз, их безопасность при соблюдении правил ухода за ними и, наконец, целесообразность назначения в конкретном случае. Родители должны быть готовы к манипуляциям с контактными линзами не только на этапе освоения методики надевания и снятия линз, но и в течение продолжительного периода ношения линз ребенком (в перспективе в зависимости от возраста ребенка возможен переход и на самостоятельные манипуляции). В беседе с родителями необходимо остановиться на возможных осложнениях, связанных с ношением контактных линз, причинах этих осложнений и способах профилактики. Оптимальным является вариант, когда указанные вопросы суммированы в специальной инструкции-памятке для родителей.

Параметры «афакических» мягких контактных линз, применяемых у детей первых лет жизни, значительно отличаются от таковых у обычных линз (попытка подбора серийно выпускаемых «афакических» контактных линз возможна у детей 3—5 лет). По нашим данным, оптическая сила мягких контактных линз, предназначенных для коррекции афакии утдетей 3—16 мес, составила 20,0—31,0 дптр, базовый радиус — 6,7—7,3 мм, диаметр — 11,5—13,5 мм.

Основные практические рекомендации по контактной коррекции афакии у детей сводятся к следующему:

• Для детей раннего (до 3 лет) возраста необходимо индивидуальное изготовление мягких контактных линз в специальных центрах контактной коррекции.
  
  
• Подбор контактных линз следует осуществлять в ближайшие (оптимально 3—7 дней) сроки после операции.
  
  
• При двусторонней афакии подбор линз следует проводить одновременно; в период между первой и второй операциями (который по возможности должен быть минимальным) рекомендуется окклюзия первоначально оперированного глаза.
  

В некоторых клинических ситуациях при наличии у ребенка различных зрительных расстройств контактные линзы могут обеспечивать комбинированный лечебный эффект. Например, при афакии, сочетающейся с колобомой радужки, в качестве метода выбора может рассматриваться корригирующая окрашенная (с искусственной радужкой) мягкая спектральная контактная линза.

Основные принципы назначения контактных линз детям раннего возраста могут быть сформулированы следующим образом:

• Целесообразность применения контактных линз с высокой кислородной проницаемостью обусловлена особенностями режима дня маленьких детей и, в частности, постоянным чередованием периодов бодрствования со сном, что значительно увеличивает время нахождения линзы под закрытыми веками. Как уже отмечалось выше, такой резким сам по Себе может способствовать отеку роговицы.
  
  
• Приведенные выше данные диктуют необходимость назначения контактных линз в режиме «дневного» ношения.
  
  
• Замена контактных линз, помимо известных причин, может быть обусловлена возрастными изменениями анатомо-оптических элементов глаза.
  
  
• В основе выбора параметров контактных линз у детей раннего возраста лежит пробный подбор с уточнением оптической сипы линзы методом скиаскопии.
  

В последние годы широкое распространение получили эксимерлазерные методы коррекции аметропий.

Учитывая ограниченность эффекта в плане коррекции гиперметропии, указанные методы не могут иметь самостоятельного значения при коррекции афакии после удаления врожденной катаракты. При этом нельзя исключить возможности применения различных вариантом эксимерлазерной фотокератоабляции в качестве вспомогательных методик в комплексе с другими корригирующими аметропию способами (например, для коррекции высокого послеоперационного астигматизма).



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.