Оценка зрительных функций при определении трудоспособности

Научно обоснованное экспертное заключение о трудоспособности может быть дано лишь в том случае, если эксперты располагают данными о состоянии организма в целом. Это положение полностью применимо в практике экспертизы трудоспособности и для лиц с глазными заболеваниями. Вот почему во всех случаях больные при прохождении В'ГЭК подвергаются всестороннему обследованию для выявления состояния функций организма в целом.

В практике врачебно-трудовой экспертизы большое значение имеет точно установленный диагноз, характеризующий патологический процесс в глазу. С этой целью проводится тщательное офтальмологическое обследование с использованием всех методов исследования органа зрения, так как только при этом условии могут быть уточнены характер и форма течения заболевания.

Однако диагноз не всегда определяет клинический и трудовой прогноз, так как трудоспособность человека зависит не только от характера патологического процесса в глазу, но и от состояния функции органа зрения. Поэтому чрезвычайно важно выяснять состояние зрительных функций у больного.

Большое значение имеет состояние остроты зрения, снижение которой отражается на трудоспособности гораздо чаще, чем нарушение других функций глаз.

Острота зрения определяется тем наименьшим углом, под которым две точки видны еще раздельно. Исследования показали, что большинство людей обладают остротой зрения, равной 1,0. Под такой остротой зрения подразумевается способность глаза различать две светящиеся точки под углом зрения, равным одной минуте. Остроту зрения, равную 1,0, условно принято считать нормальной.

Для получения соизмеримых результатов необходимо единообразие условий и методики исследования остроты зрения. Государственным научно-исследовательским институтом глазных болезней имени Гельмгольца в 1952 и 1958 гг. составлены методические указания, утвержденные Министерством здравоохранения СССР «О единообразии при исследовании остроты зрения». Согласно этим указаниям, при проверке остроты .зрения рекомендуется пользоваться таблицами Головина—Сивцева. Величина освещенности таблиц для определения остроты зрения вдаль должна быть равной 700 люксам, это создается лампой накаливания в 40 вт, помещенной на расстоянии 25 см от центра ящика аппарата для освещения таблиц. Лампа со стороны больного закрыта непрозрачным щитком. Единая методика проверки остроты зрения имеет большое значение при экспертизе трудоспособности.

В экспертной практике, как правило, учитывается острота зрения только с коррекцией. Например, при остроте зрения обоих глаз 0,04, корригируемой до 1,0, при экспертизе следует учитывать остроту зрения не 0,04, а с коррекцией, т. е. 1,0. Исключением являются случаи непереносимой коррекции. Например, в связи с высокой близорукостью правого глаза острота зрения снижена до 0,05, а с коррекцией—16,0 D = 0,2; на левом глазу имеется помутнение роговицы со снижением остроты зрения до 0,5 (коррекция не улучшает). В этом случае в связи с большой разницей в коррекции между двумя глазами (16,0 D) коррекция правого глаза является практически непереносимой (обычно разница в коррекции между глазами, превышающая 2,5—3,0 D, непереносима). Поэтому в данном случае при определении трудоспособности и показаний к трудоустройству следует исходить из остроты зрения правого глаза без коррекции. Нередко непереносимой оказывается полная коррекция высоких степеней аномалии рефракции. Например, больной с близорукостью в 28,0 D (степень близорукости установлена скиаскопически) постоянно пользуется очками со стеклами силой 20,0 D, так как более высокую коррекцию он не переносит. В этом случае учитывается острота зрения с той коррекцией, которой больной может постоянно пользоваться. Кроме того, при решении вопроса о трудоспособности не может быть учтена коррекция аномалии рефракции в тех случаях, когда характер выполняемой работы не допускает ношения очков. Это касается шахтеров, верхолазов, водолазов, сталеваров, паровозных машинистов, летчиков и других водительских профессий.

Помимо данных об остроте зрения вдаль с переносимой коррекцией, при экспертизе трудоспособности глазных больных имеет значение острота зрения вблизи. Как правило, если острота зрения вдаль ниже нормальной, то вблизи она тоже снижена. Встречаются случаи, когда острота зрения вдаль удовлетворительная, а вблизи — снижена, что мешает выполнять работу на близком расстоянии. Вместе с тем даже при резком понижении остроты зрения вдаль возможно четкое различение мелких объектов на близком расстоянии. Примером могут служить случаи небольших ограниченных помутнений роговой оболочки, при которых острота зрения может зависеть от локализации помутнения в роговице. Так, если помутнение расположено в области зрачка, то зрение вблизи может быть удовлетворительным, а вдаль — сниженным. Наоборот, если помутнение расположено в нижней части роговицы, то острота зрения вдаль обычно удовлетворительна, поскольку центральная часть роговицы не затронута, а вблизи больному трудно различать мелкие предметы. Объясняется это тем, что имеющееся помутнение роговицы расположено в направлении зрительной линии глаз, находящихся в состоянии конвергенции.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

 

В настоящее время для исправления зрения, помимо обычных оптических стекол, применяют контактные линзы, надевающиеся непосредственно на глазное яблоко. Опыт применения средств контактной коррекции в Государственном научно-исследовательском институте глазных болезней имени Гельмгольца свидетельствует о том, что имеются весьма разнообразные показания к назначению контактных линз, к числу этих показаний относятся ограниченные помутнения роговицы, керато-конус, высокая близорукость, астигматизм, монокулярная афакия, альбинизм. Кроме того, контактные линзы показаны лицам с аметропией, которые по условиям производства не могут пользоваться обычными очками. Последнее показание особенно важно в экспертной практике, так как такие лица при ношении контактных линз смогут продолжать работу в своей профессии. Несомненно, что корригирование зрения с помощью контактных линз найдет широкое применение в практике. Однако в настоящее время изготовление таких линз производится в специальных лабораториях отдельных крупных городов, поэтому такой вид корригирования зрения пока еще не может быть учтен в экспертной практике.

При низком зрении (от 0,05 до 0,2), особенно у близоруких с изменениями глазного дна, когда очковые стекла мало помогают, иногда зрение улучшается телескопическими очками. Эти очки, представляющие комбинацию вогнутого стекла с выпуклым, имеют вид бинокля; они увеличивают изображение рассматриваемых объектов на сетчатке.

При определении трудоспособности больных с заболеваниями глаз немаловажную роль играет не только степень снижения остроты зрения, но и причина, вызвавшая это снижение, а также характер патологического процесса. При одинаковом снижении остроты зрения, возникшем по различным причинам, вопрос о трудоспособности может решаться по-разному. Не должно быть одинакового подхода к решению этого вопроса, например при дальнозорком астигматизме или помутнении роговой оболочки и при таком же снижении остроты зрения на почве тяжелой прогрессирующей близорукости или глаукомы.

Например, у больного имеется старое по.мутгнение роговицы обоих глаз со снижением остроты зрения до 0,2, не корригирующимся. Так как рубцовые изменения в роговице являются стойкими, то, решая вопрос о трудоспособности, следует установить, достаточна ли имеющаяся острота зрения для выполнения больным своей работы. Если эта работа не противопоказана больному и он в состоянии продолжать ее, то, несмотря на снижение остроты зрения до 0,2, больной признается трудоспособным.

Совсем иное решение должно быть вынесено при таком же снижении зрения на почве развитой или тем более далеко зашедшей субкомпенсированной глаукомы. В этих случаях приходится учитывать особенности указанного заболевания, его прогредиент-ность, многообразие функциональных нарушений, выражающихся не только в снижении остроты зрения, но главным образом в сужении поля зрения. В связи с неблагоприятным клиническим прогнозом заболевания такой больной может работать лишь в специально созданных условиях. Чаще всего это осуществляется через Всероссийское общество слепых (ВОС).

Трудоспособность при некоторых глазных заболеваниях зависит не только от остроты зрения, но и от состояния поля зрения.

Не всегда врач-окулист, направляя больного на ВТЭК, сообщает данные о поле зрения, а врачи-эксперты не всегда учитывают эти данные. Снижение остроты зрения, осложненное значительным сужением поля зрения обоих глаз, ухудшает не только клинический, но и трудовой прогноз.

(Поскольку врачам ВТЭК (не окулистам) приходится иметь дело с результатами исследования состояния поля зрения, мы считаем необходимым привести некоторые данные по этому вопросу.

Полем зрения называется совокупность всех точек в пространстве, которые одновременно воспринимаются неподвижным глазом.

Нормальными границами поля зрения считаются: наружная 90°, нижняя 70°, внутренняя 55° и верхняя 55°. Колебания этих границ в пределах 5—10° возможны в зависимости от индивидуальности больного, освещения и т. д. Исследование этой функции заклю-чается в том, что испытуемый фиксирует одним глазом точку (другой глаз закрыт) и отмечает тот момент, когда он увидит объект, передвигаемый исследователем с периферии к центру.

Исследование поля зрения проводится на специальных аппаратах — периметрах. В последнее время широкое распространение получил проекционный периметр.

Поле зрения на белый цвет исследуется меткой величиной 5 мм. В некоторых случаях при заболеваниях зрительных путей необходимо исследовать поле зрения на цвета, так как иногда сужение его может наступить раньше, чем на белый цвет. Кроме того, цветная периметрия нередко выявляет центральные скотомы или гемианопсии в тех случаях, когда эти изменения не выявляются более меткой. Цветную периметрию проводят с меткой величиной 5 мм.

Изменение поля зрения может быть различным: равномерное по всем меридианам, сужение поля зрения, неравномерное в виде сектора, выпадение полови-ны поля зрения в обоих глазах — гемианопические типы дефектов поля зрения (гетеронимные или гомонимные). Кроме того, выпадение поля зрения может быть в виде отдельных участков (скотомы).

В нормальном поле зрения имеется небольшая скотома — так называемое слепое пятно. Слепое пятно соответствует местоположению соска зрительного нерва, в котором нет светочувствительного слоя, в связи с чем это место сетчатки не воспринимает световых раздражений. Слепое пятно в поле зрения обычно помещается на протяжении от 12 до 17° кнаружи от точки фиксации. По месторасположению скотомы, наблюдающиеся при различных патологических состояниях, могут быть центральными, захватывающими точку фиксации и зависящими от поражения желтого пятна или пагилломакулярного пучка зрительного нерва, парацентральными (вблизи точки фиксации) и периферическими. По интенсивности выпадения функции скотомы могут быть абсолютными и относительными. Небольшие периферические скотомы больными обычно не замечаются И на Трудоспособности не отражаются. Центральные и парацентральные скотомы часто мешают работе с мелкими деталями, в связи с чем для больного недоступно выполнение точных работ. Поэтому при наличии центральной или парацентральной скотомы трудоспособность зависит от ее величины и характера выполняемой работы.

Появление больших центральных скотом на обоих глазах (выше 10° от точки фиксации) часто приводит больного к нетрудоспособности, т. е. инвалидности второй группы.

Сужение поля зрения отмечается при различных глазных заболеваниях: атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерации сетчатки, глаукоме, хориоретинитах, отслойке сетчатки, неврите зрительного нерва и др. При освидетельствовании лиц с этими заболеваниями ВТЭК должна располагать данными как об остроте зрения, так и о поле зрения. Бывают случаи, когда острота зрения у больного нормальная, а поле зрения резко сужено. Это особенно часто встречается при пигментной дегенерации сетчатки, глаукоме.

 

Необходимо иметь в виду, что изменение поля зрения может быть вызвано не только местными процессами в глазах. Органические заболевания центральной нервной системы, тяжелая истерия, травматический невроз также могут привести к сужению поля зрения.

Решая вопрос о трудоспособности, необходимо учитывать, что существует ряд профессий, требующих наличия нормального поля зрения. К ним относятся все водительские профессии (шоферы, летчики, вагоновожатые, паровозные машинисты и др.), профессии, связанные с работой на высоте (крановщики, кровельщики, пожарники, строительные рабочие и т. д.). Если имеется сужение поля зрения даже на одном глазу с височной стороны до 50°, работа в перечисленных выше профессйях противопоказана. Однако такое сужение поля зрения не мешает выполнять другие работы.

Концентрическое двустороннее сужение поля зрения до 30° приводит к резкому ограничению трудоспособности и сужению круга доступных профессий. В этих случаях, помимо перечисленных выше профессий, противопоказана работа, связанная с постоянными разъездами, передвижениями в цехе среди большого количества движущихся машин.

Если концентрическое сужение поля зрения доходит до 15—20°, то первое время больные чаще всего являются нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях и им устанавливается вторая группа инвалидности. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от трудового устройства инвалидов. При еще более резком сужении поля зрения (до 5—10°) больные нуждаются уже в посторонней помощи (первая группа инвалидности).

Как уже было сказано, сужение поля зрения может быть вызвано заболеваниями центральной нервной системы. Наиболее частой причиной сужения поля зрения в этих случаях является заболевание центрального зрительного пути (участка, расположенного позади хиазмы), например при опухоли основания черепа или мозга, энцефалите и др. Объясняется это тем, что нервные волокна, идущие от одноименных половин сетчаток обоих глаз, соединяются в хиазме, где волокна зрительного нерва, исходящие от носовых половин сетчаток, перекрещиваются, а волокна, исходящие из височных половин сетчаток, перекреста не образуют и идут до мозговой коры на той же стороне. Таким образом, зрительные волокна, выйдя из хиазмы, образуют зрительный тракт, в наружной части которого идут неперекре-щенные волокна зрительного нерва от сетчатки одного глаза; во внутренней части проходят перекрещенные волокна зрительного нерва от сетчатки другого глаза. Поэтому при поражении правого зрительного тракта наступает выпадение поля зрения с левой стороны, так называемая левосторонняя гомонимная гемианопсия; при поражении же левого зрительного тракта наступает правостороняя гомонимная гемианопсия. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеванием не только зрительных трактов, но и отделов центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли. Исходя из этого, различают гомонимную гемианопсию, обусловленную заболеваниями зрительных трактов, и центральную гомонимную гемианопсию, вызванную заболеваниями пучка Грациоле или коры затылочной доли.

При гомонимной гемианопсии больные в постороннем уходе не нуждаются, но трудоспособность у них резко нарушена. Они чаще всего, особенно в первый период, являются инвалидами второй группы, так как трудоустройство их возможно лишь в специально созданных условиях.

Поражение области хиазмы приводит к выпадению поля зрения на обоих глазах с височной или с носовой стороны, что зависит от места локализации патологического процесса в хиазме. При битемпоральной гемианопсии поражается главным образом средняя часть хиазмы, вызывая нарушение проводимости перекрещенных волокон, идущих от носовых половин сетчаток. С битемпоральной гемианопсией обычно сочетается гемианопическая неподвижность зрачков обоих глаз, т. е. при освещении с височной стороны сужения зрачков не происходит, а при освещении с носовой стороны зрачки быстро суживаются.

Биназальные гемианопсии встречаются редко. Поскольку при этом височная половина поля зрения сохраняется, нарушение трудоспособности наблюдается в единичных случаях.

Вопрос о трудоспособности как при битемпоральной, так и при биназальной гемианопсии решается невропатологом совместно с окулистом, так как при этом часто наблюдаются тяжелые расстройства центральной нервной системы.

При определении трудоспособности лиц с глазными заболеваниями и показаний к их трудоустройству нередко большую роль играет цветоощущение.

Расстройства цветоощущения бывают врожденные и приобретенные. Однако в большинстве случаев они носят врожденный характер. Степень и характер цветовых расстройств очень разнообразны. Одним из распространенных способов выявления цветовой слепоты и всякого рода аномалий цветного зрения является применение специальных таблиц. В настоящее время широкое распространение получили отечественные полихроматические таблицы проф Е. Б. Рабкина, с помощью которых возможно также проведение дифференциальной диагностики между врожденными и приобретенными расстройствами цветоощущения.

Более точное исследование цветного зрения произ-водится при помощи специального прибора — аномалоскопа.

Для большинства профессий расстройства цветоощу-щения не имеют значения, поскольку они не ограничивают трудоспособность. Но существуют профессии, работа в которых возможна только при наличии нормального цветоощущения. К ним относятся машинисты поездов, водители всех видов транспорта, химики, художники, маляры, лица, работающие с микроскопом, и т. д.

В связи с этим при освидетельствовании лиц, для которых выполняемая работа требует нормального цветоощущения, необходима проверка этой функции зрения.

Учитывая широкий диапазон работ, при которых допустимы расстройства цветоощущения (в случае сохранности других функций органа зрения), вопрос о переводе на инвалидность в связи с нарушением цветоощущения ставится редко. Таким лицам обычно удается подобрать соответствующую квалификацию и работу с использованием профессиональных знаний и навыков.

В этих случаях ВТЭК приходится принимать активные меры через администрацию предприятия, профсоюзные организации для предоставления лицам с нарушенным цветоощущением равноценной работы, отвечающей указанным выше требованиям. Только в отдельных случаях, когда вследствие приобретенного расстройства цветоощущения не может быть обеспечено трудоустройство на соответствующей работе, а перевод на другую работу связан с резким снижением квалификации или объема производственной деятельности, может стоять вопрос об инвалидности третьей группы с переосвидетельствованием через год, чтобы за этот период можно было осуществить рациональное трудоустройство.

Трудоспособность в связи с расстройством светоощущения нарушается редко, однако при ряде профессий требуется нормальное состояние этой функции органа зрения, в связи с чем необходимо коротко остановиться на этом вопросе.

При исследовании светоощущения приходится иметь дело с двумя различными явлениями: световой чувствительностью органа зрения, т. е. его способностью воспринимать минимальное количество света (порог раздражения), и способностью определять минимальную разницу в яркости освещения (порог различения). Порог раздражения меняется в зависимости от степени освещения, действовавшего на глаз.

В практике врачебно-трудовой экспертизы имеет значение темповая адаптация, т. е. способность привыкания глаза к пониженному освещению, поскольку расстройство этой функции затрудняет работу при пониженном освещении.

Исследование чувствительности глаза к свету представляет большой интерес с клинической точки зрения, так как нарушение этой функции часто начинается раньше других изменений, а следовательно, может быть ранним симптомом заболевания.

К расстойству этой функции органа зрения могут привести самые различные глазные заболевания: пигментное перерождение сетчатки, хориоретинит, глаукома, атрофия зрительных нервов, застойный сосок, высокая степень близорукости и т. д., а также нарушение питания. Нарушение светоощущения на почве нарушения питания исчезает после систематического введения достаточного количества пищи, богатой белками, жирами и особенно витаминами.

Перевод на инвалидность при расстройствах светоощущения наблюдается чрезвычайно редко. Нормального светоощущения требуют профессии сторожа, пилота, милиционера, машиниста, подземного рабочего и др., работа которых протекает как в дневное, так и в ночное время.

В тех случаях, когда значительное расстройство светоощущения сочетается с расстройствами других зрительных функций (остротой зрения, полем зрения), вопрос о трудоспособности решается на основе совокупности состояния всех зрительных функций.

При обнаружении понижения светоощущения такие лица должны быть освобождены от работы в вечернее и ночное время. Это обычно может быть осуществлено по заключению ВКК лечебного учреждения, и таких лиц нет необходимости направлять на ВТЭК.

Глубинное зрение нарушается при отсутствии одного глаза, косоглазии, значительном понижении остроты зрения одного глаза (ниже 0,3 по Л. И. Сергиевскому).

Глубинное зрение вдаль требуется только для небольшого количества профессий (летчики, паровозные машинисты, крановщики, стереоскописты и др.). Значительно чаще глубинное зрение необходимо при работе на близком расстоянии (25—30 см), например работа гравера, юстировщика и др. Кроме того, при нарушении глубинного зрения затруднены те работы, где приходится иметь дело с быстро двигающимися предметами и требуется моментальная оценка глубины.

Бинокулярное глубинное зрение постепенно заменяется монокулярным, поэтому нарушение трудоспособности при его расстройствах в последних случаях чаще носит временный характер. В связи с этим в практике экспертизы редко приходится решать вопросы, связанные с нарушением глубинного зрения. Группа инвалидности устанавливается лишь в тех случаях, когда потеря глубинного зрения потребовала перевода на другую работу более низкой квалификации.