Значение офтальмологического исследования в практике экспертизы трудоспособности при других заболеваниях

Мы уже говорили, что трудоспособность определяется с учетом не только состояния пораженного органа, но и других органов и систем в целом. Поэтому окулисту-эксперту приходится обследовать больных не только в тех случаях, когда это касается заболевания органа зрения, но и тогда, когда нарушение трудоспособности обусловлено такими патологическими процессами, которые могут привести к тем или иным вторичным изменениям со стороны глаз.

Так, например, при заболеваниях центральной нервной системы различной этиологии нередко обнаруживаются изменения со стороны глаз, имеющие большое диагностическое и прогностическое значение, что особенно важно для экспертизы. Если при неврологическом исследовании выявлен симптомокомплекс, дающий основание предполагать опухоль в мозгу, то этот диагноз может быть уточнен путем офтальмологического исследования, указывающего на наличие или отсутствие застойного соска зрительного нерва.

Для рассеянного склероза характерным является наличие височной атрофии зрительных нервов. Однако иногда может быть и полная атрофия зрительного нерва. Следовательно, такие больные подлежат обязательному офтальмологическому исследованию для подтверждения диагноза, что может иметь решающее значение при вынесении экспертного заключения. Характерно, что при резко выраженном побледнении соска зрительного нерва у больных с рассеянным склерозом острота зрения остается высокой.

Не меньшее значение при обследовании неврологических больных имеют данные о поле зрения, дефекты которого могут быть патогномоничны для ряда заболеваний, связанных с поражением центральной нервной системы. В клинической практике и особенно в практике экспертизы трудоспособности невропатолог часто прибегает к консультации окулиста для уточнения состояния зрачковых реакций, движения глазных яблок, что имеет значение для определения характера патологического процесса. В некоторых случаях первыми сим-птомами общего заболевания являются изменения со стороны органа зрения. Так, при спинной сухотке расстройство зрачковых реакций, симптом Арджилл-Ро-бертсона и атрофия зрительных нервов предшествуют появлению более поздних признаков этого заболевания.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Врачи-эксперты ВТЭК должны учитывать, что неменьшее значение офтальмологическое исследование имеет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, при патологическом состоянии крови, нарушении обмена веществ, эндокринной системы и т. д. Например, при артериосклерозе могут наблюдаться склеротические изменения сосудов сетчатки, кровоизлияния, тромбозы и т. п., при пороках сердечных клапанов — пульсация в центральной артерии сетчатки, расширение вен сетчатки, при эндокардитах — эмболия центральной артерии сетчатки, при сахарном диабете — ирит, катаракта, ретинит, неврит зрительного нерва и т. д.

При гипертонической болезни состояние глазного дна является одним из ведущих признаков, указывающих на стадию, форму течения заболевания, без уточнения которых не может быть установлен клинический и трудовой прогноз. Поэтому врач-эксперт любой специальности должен быть знаком с изменениями глазного дна при гипертонической болезни.

Даже при высоких показателях артериального давления нормальное состояние глазного дна свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе. Вместе с тем наличие выраженных изменений со стороны глазного дна, даже при сравнительно невысоких показателях артериального давления, указывает на неблагоприятный прогноз.

Для экспертизы трудоспособности лиц, страдающих гипертонической болезнью, имеет значение подробное описание состояния глазного дна, ввиду чего исследование его. должно производиться при расширенном зрачке и обязательно на обоих глазах (если нет противопоказаний). Часто бывает, что наблюдавшиеся со стороны глазного дна изменения гипертонического характера выражены в обоих глазах в неодинаковой степени.

Глазное дно изменяется наиболее часто в тех случаях, когда диастолическое давление длительное время превышает 100 мм ртутного столба.

Обычно изменения со стороны глазного дна начинаются со спазма мелких артерий, затем наступает гиалиновое перерождение, склероз сосудистой стенки вследствие расстройства питания, наконец, нейроретинит как результат глубокого расстройства питания сетчатки.

Поэтому наиболее ранним признаком со стороны глазного дна являются изменения отношения между калибром вен и артерий. В норме артерии уже вен и отношение диаметра артерий к диаметру вен равно 2:3. При гипертонической болезни артерии становятся узкими и отношение калибра артерий и вен становится 1:2, 1:3 и даже 1:4. В начальной стадии можно видеть расширение вен и извитость сосудов сетчатки. При изменениях, обусловленных спазмом, прозрачность сосудистой стенки не меняется, в то время как при склеротических процессах стенки сосуда утолщаются и становятся менее прозрачными, сосудистый рефлекс приобретает желтоватый оттенок (симптом медной проволоки). При значительном уплотнении стенок артерии принимают вид белой, серебристой нити (симптом серебряной проволоки). Помимо того, вдоль края сосудов отмечается появление белых полосок. Вследствие пролиферативного изменения артериолы и прекапилляры становятся извитыми и неравномерного калибра, четкообразного вида (симптом «стручка фасоли»).

Можно видеть также штопорообразные венулы между соском зрительного нерва и желтым пятном (симптом Рэльмана—Гвиста).

Характерно для гипертонической болезни появление симптомов «артерио-венозного перекреста» или симптомов Рэльмана—Салюса I—III. Симптомы, описанные Рэльманом в 1889 г. и Салюсом в 1929 г., характеризуются тем, что в местах, где вены перекрещиваются с артериями, последние сдавливают лежащие под ними вены. Различают три степени артерио-венозного перекреста: первая степень (Салюс I)—в месте перекреста вена по обе стороны от артерии сужена и имеет более темную окраску; вторая степень (Салюс II) —в месте перекреста вена, помимо сужения, образует ду< гу; третья степень (Салюс III)—в месте перекреста с артерией вена настолько оттесняется вглубь, что кажется как бы прерванной.

Появление симптомов Салюса II и III характерно уже не для функциональных изменений глазного дна, а для органических изменений.

В дальнейшем к описанным выше изменениям сосудов присоединяются изменения в сетчатке и в соске зрительного нерва. Появляются белые очаги, кровоизлияния различной формы и величины, отек сетчатки (легкий перипапиллярный отек сетчатки не является показателем тяжелой формы гипертонической болезни, он может наблюдаться и в начальных стадиях заболевания).

В более поздней стадии гипертонической болезни, особенно когда поражаются почки, отек сетчатки может дойти до таких размеров, что влечет за собой ее отслойку. Такая отслойка сетчатки, так называемая экссудативная, является грозным прогностическим симптомом. Появление белых очагов в области желтого пятна с образованием фигуры звезды в сочетании с кровоизлияниями в сетчатке характерно для изменения глазного дна при повышении артериального давления на почве нефрита.

При гипертонической болезни может пострадать не только сетчатка, но и зрительный нерв. Сосок зрительного нерва может быть бледным (реже гиперемированным), выступающим вперед, со стушеванными границами. Все это напоминает картину настоящего застойного соска.

Такова в основном картина глазного дна у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Однако иногда картина глазного дна бывает еще более разнообразной. Следует отметить, что при гипертонической болезни вместе со многими расстройствами в состоянии разных органов и систем возникает ряд зрительных нарушений в виде снижения темновой адаптации, изменения цветного поля зрения — появление инверсии границ поля зрения на синий цвет, ангиоскотом - увеличения размеров слепого пятна.

При атеросклеротических изменениях в сетчатке отмечается выпрямление и равномерное сужение артерий, медно-красный или бледно-серебристый продольный рефлекс в виде ровной полоски и частые, но слабые артерио-венозные вдавления. Патогистологическн эти симптомы объясняются липоидозом внутренней оболочки и фибросклерозом артериальных стенок, т. е. изменениями, свойственными боле/е крупным сосудам организма.

Классификация гипертензивных изменений глазного дна, предложенная А. Я. Виленкиной (1956), отражена в таблице 3.

Данные о состоянии глазного дна в совокупности с другими клиническими исследованиями позволяют определить стадию и прогноз заболевания, а в зависимости от этого может быть вынесено научно обоснованное экспертное заключение о состоянии трудоспособности больного и дана трудовая рекомендация о характере и условиях труда для него.