Что будет, если вдруг...

Описание

«Вдруг» могут быть разные. Если вдруг у меня есть такая вот болезнь, можно делать коррекцию? Если вдруг после коррекции мне ударят по глазу? Если вдруг мне не понравится мое зрение после коррекции и что мне может не понравиться? Ответы на такие вопросы вы найдете в этой главе.

А мне можно делать лазерную коррекцию?

А мне нужно делать лазерную коррекцию?

Одни из самых часто задаваемых врачу вопросов. Я был бы рад сказать, что, прочитав эту главу и просмотрев результаты предоперационного обследования, вы сможете сами ответить на эти вопросы. Нет, не сможете. Потому что гарантировать вам, что в результатах обследования, которые вам выдадут на руки, будут отражены все аспекты и параметры, я не могу.

Скорее наоборот. Дело тут не в обмане, и не в скрытности, не в лености медиков. Дело тут в опыте, в положительном и в отрицательном опыте врача.

В советские времена очень популярным у граждан СССР был журнал «Здоровье». Его любили пациенты и ненавидели врачи. Пациенты старались собрать как можно больше информации о способах лечения своих болезней. Это хорошо. Лечение идет успешнее, если больной сознательно проходит все процедуры и эмоционально борется со своим недугом. Но, к сожалению, все более проникаясь информацией о своем заболевании, больной начинает контролировать действия врача, требуя объяснения, оправдания, доказательств необходимости каждого назначения. Врач пытается объяснить, доказать, оправдаться. В итоге появляется раздражение, затем противоборство лекаря и больного вместо послушания и педантичного исполнения назначений. Спор заканчивается тем, что врач начинает избегать больного, а больной уходит к другому врачу. И все повторяется заново.

Чтобы понять врача до конца, нужно не только 5-7 лет проучиться в медицинском университете и пролечить несколько тысяч пациентов, но и взглянуть на себя и свое состояние объективно, со стороны. А это почти невозможно. Именно поэтому здравомыслящий врач лечит свои хворобы у другого врача, при этом не требуя объяснений каждого назначения. Просто вверяет себя и свое здоровье другому.

С лазерной коррекцией все по-другому. Как уже было сказано выше, рефракционный хирург не лечит болезнь. Он снимает очки. И все. Рассказывать вам в течение трех часов о лазерной коррекции он из-за отсутствия времени не станет. Поэтому постарайтесь получить максимум информации заранее и если не найдете ответа, спросите врача.

В этой главе мы с вами будем учиться оценивать результат лазерной коррекции. А учиться этому, по моему глубокому убеждению, нужно до того, как вы решите сделать коррекцию.

Но сначала о другом.

↑ Абсолютные показания к лазерной коррекции

Снова анизометропия, амблиопия и косоглазие.

Строгое показание одно - большая разница рефракции между глазами - анизометропия. Тут все дело в том, насколько она мешает головному мозгу чувствовать себя комфортно и какой путь выберет мозг для адаптации. В идеале мозг может попеременно пользоваться в разных ситуациях то одним глазом, то другим. Такой подход сохранит оба глаза в работе. А если мозгу удастся в некоторые моменты пользоваться сразу обоими глазами, то большего и желать нечего. Помочь ему в этом могут хорошо подобранные очки или контактные линзы. Одна беда - переносить очковую коррекцию при разнице больше 2 диоптрий не каждый сможет. С контактными линзами гораздо проще - разница между глазами не имеет значения.

Но и с очками, и с контактными линзами сложность одна - в раннем детстве их носить сложно или даже невозможно. А большинство случаев анизометропии «родом из детства». Способности к компенсации у детского организма огромны. Порой и с +6 диоптриями маленький человек может видеть восьмую строчку без очков. Но способности к компенсации нарушений с возрастом быстро снижаются. А способность видеть одновременно двумя глазами (бинокулярное зрение) не вырабатывается. И это уже серьезно.

У каждого человека отсутствие бинокулярного зрения приводит к разной степени нарушений. Кто-то просто плохо определяет на глазок расстояние до предмета, а кто-то получает необратимую и порой неизлечимую потерю зрения на один глаз - амблиопию. И в дополнение к амблиопии еще и косоглазие.

Если до совершеннолетия амблиопия еще не съела 95 % зрения, то надо делать лазерную коррекцию на худший глаз. Чтобы спасти оставшееся и, может быть, сделать более эффективным физиотерапевтическое лечение амблиопии и хирургическое лечение косоглазия.

↑ Относительные показания

Близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

↑ Абсолютные противопоказания.

Кератоконус и многое другое.

Травма, инфекция, воспаление.

Единственный глаз. Если из-за травмы, воспаления, амблиопии, врожденных дефектов, атрофии зрительного нерва и других заболеваний один глаз даже в очках видит не дальше нескольких сантиметров или вообще ничего не видит, то на другой глаз делать лазерную коррекцию нельзя.

Очки не улучшают остроту зрения или улучшают ее незначительно. Причиной тому может быть помутнение роговицы, хрусталика, заболевания сетчатки и зрительного нерва.

Кератоконус. Это заболевание часто выявляется только во время предоперационного обследования. Без таких приборов, как кератотопограф или аберрометр, кератоконус выявить врачу довольно сложно, а такие приборы не в каждой крупной офтальмологической клинике есть, не говоря уж о поликлиниках по месту жительства. При кератоконусе без всякой причины у молодых и не очень молодых людей начинает постепенно выпячиваться вперед роговица в виде неравномерного конуса. Такой рост приводит к росту близорукости и астигматизма и снижению остроты зрения даже в заново подобранных очках. Причин этого заболевания никто пока не знает, хотя предположений много. Установлен ген, отвечающий за предрасположенность к развитию кератоконуса. Однако не отрицается значимость воздействия провоцирующих факторов. В том числе есть мнение, что спровоцировать кератоконус может ношение контактных линз. И в то же время самым распространенным терапевтическим методом лечения кератоконуса является ношение жестких контактных линз.

Известно, что при выпячивании роговицы происходит ее истончение. Если при кератоконусе сделать лазерную коррекцию и этим еще больше уменьшить толщину роговицы, то скорость развития заболевания увеличится с «нескольких диоптрий за несколько лет» до «нескольких диоптрий за несколько недель». А завершиться кератоконус может тем, что чрезмерно выпятившаяся роговица порвется, и глаз погибнет. До такой степени в настоящее время довести заболевание мало кому удается. При угрозе такого осложнения кератоконуса пациенту делают пересадку трупной или «искусственной» роговицы - кератопластику, после которой иногда возможна лазерная коррекция, но это уже другая история, имеющая отношение больше к экспериментальной науке, чем к повседневной практике. То же самое могу сказать о лечении ранних стадий кератоконуса с помощью ФРК.

↑ Список абсолютных противопоказаний к ЛАСИК (РЭИК и др.).

Острая инфекция глаза (острый кератит, иридоциклит, конъюнктивит) и другой локализации (легкие, почки и др.).

Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (плотность эндотелиальных клеток меньше 1,5—2,0 тыс. на квадратный миллиметр).

Глаукома, не компенсированная медикаментами или оперативным путем, и глаукома IV степени.

Катаракта (исключением является катаракта, существенно не снижающая остроту зрения и не прогрессирующая).

Диабетическая ретинопатия в тяжелой стадии.

Нестабилизированная (оперативным путем) либо субтотальная и тотальная отслойка сетчатки.

Кератоконус.

Выраженный синдром сухого глаза (относим сюда и синдром Съегрена).

Дислокация зрачка за пределы оптической оси глаза.

Неизлечимая слепота.

Беременность в позднем сроке при угрозе выкидыша.

↑ Список абсолютных противопоказаний к ФРК (ЛАСЕК, EpiLASIK)

↑ Все противопоказания к ЛАСИК.

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, склеродермия и т. п.).

Нарушение репаративных процессов, проявлениями чего могут быть келлоидные рубцы на коже (после обычных травматических порезов формируются очень грубые и большие рубцы).

↑ Относительные противопоказания

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Десять лет назад абсолютных противопоказаний было гораздо больше, чем сейчас. Связано это было с тем, что тогда только-только отходили от ФРК в пользу ЛАСИК. Все противопоказания к ФРК автоматически перенесли и на лазерный кератомилез in situ. Благодаря рискованным научным экспериментам многие абсолютные противопоказания перекочевали в список относительных, а сейчас понемногу покидают и этот «список осторожности».

Абсолютные противопоказания не обсуждаются. Что касается относительных противопоказаний, то обсудить их с врачом нужно обязательно. Некоторые из них являются анахронизмами, которые скоро исчезнут из этого списка. А другие, напротив, довольно близки к абсолютным и имеют четкие условия, только при жестком соблюдении которых этими относительными противопоказаниями можно пренебречь.

Катаракта, глаукома, тапеторетинальная абиотрофия, атрофия зрительного нерва, оперированная отслойка сетчатки, сахарный диабет, СПИД, психические заболевания, прогрессирующая близорукость и т. д. Подробный список приводится ниже.

↑ Список относительных противопоказаний для всех методов лазерной коррекции

Хроническая инфекция глаза и век (особенно в стадии обострения).

Синдром сухого глаза средней и слабой степени.

Выраженный лагофтальм.

Вирусный кератит и его последствия, особенно герпетический кератит (ультрафиолетовое излучение лазера может активизировать вирус герпеса и вызвать обострение в период заживления).

Снижение чувствительности роговицы (нейротрофические заболевания).

Субкомпенсированная глаукома или глаукома III степени.

Врожденная катаракта (в зависимости от разницы между остротой зрения, не корригированной очками и корригированной очками).

Дистрофия роговицы.

Оперированная отслойка сетчатки (в зависимости от стабилизированности процесса и локализации поражения).

Беременность и ранний послеродовой период (отрицательное влияние на плод или новорожденного в основном только посредством стрессовой реакции организма матери на операцию, однако лучше не экспериментировать).

Диабет.

Аутоиммунные заболевания в стадии обострения (напоминаю, что при ФРК подобные заболевания являются абсолютным противопоказанием).

Гормонозависимые заболевания.

Возраст пациента моложе 18 лет.

Прогрессирующая близорукость.

Толщина роговицы менее 400-450 мкм.

↑ Относительные противопоказания только для ЛАСИК

Относительные противопоказания для всех методов лазерной коррекции.

Оптическая сила роговицы менее 39 или более 49 диоптрий.

Впалые («глубокие») глаза (энофтальм).

Диаметр роговицы менее 10 мм.

Маленький размер глазного яблока (переднезадний отрезок при ультразвуковой биометрии).

↑ Оценка результатов лазерной коррекции

Главный результат, который вам предстоит оценить, - острота зрения вдаль без очков. Для хорошего зрения вдаль вы и делали лазерную коррекцию. Два раза об этом упоминал и еще раз повторю: если до лазерной коррекции в очках видите восемь строчек (восемь, а не десять, не 1,0!), то и после коррекции вы будете видеть восемь строчек, но без очков. Именно это ваши сто процентов и именно это ваш «отличный результат».

Но есть несколько «ЕСЛИ».

↑ Особенности заживления

Заживает роговица после лазерной коррекции у каждого по-своему. Ничего страшного в этом нет. Однако существует вероятность «рефракционного регресса», то есть часть того «минуса» или «плюса», которые у вас были до коррекции, может вернуться. При ЛАСИК это может быть пять процентов, а может двадцать. Если у вас достаточно толстая роговица, то врач безусловно оставит чуть-чуть ее толщины в запасе, в резерве. Для чего? Не ранее чем через три месяца после операции можно сделать докоррекцию и убрать эти остаточные диоптрии окончательно. Процедура эта, как правило, бесплатна, пациенты переносят ее легче, нежели коррекцию.

Вероятность частичного возврата диоптрий тем выше, чем тоньше роговица и чем больше количество исходных «плюсов» и «минусов». В цифрах это выглядит так.

Частичный возврат может случиться в следующих случаях: толщина роговицы меньше 500 мкм; близорукость выше -8 диоптрий; дальнозоркость выше +4 диоптрий; астигматизм больше ±4 диоптрий.

У всех остальных такое тоже может случиться, но с меньшей вероятностью. Если у вас есть резерв толщины роговицы, то бояться этого возврата нечего. Второй этап все исправит.

↑ Возраст после сорока лет. Пресбиопия

В этом возрасте почти у всех людей начинается факосклероз - уплотнение хрусталика, что приводит к пресбиопии - возрастной дальнозоркости.

С сорока до пятидесяти обычному здоровому человеку с остротой зрения «единица» (1,0) нужны очки для чтения +1 диоптрия, с пятидесяти до шестидесяти +2 диоптрии, с шестидесяти до семидесяти +3 диоптрии. При том, что он замечательно видит вдаль. Ту самую «единицу» - десятую строчку сверху по таблице Г оловина—Сивцева.

И после коррекции у вас будет все, как у обычных здоровых людей, - очки для чтения при отличном зрении вдаль без очков.

Сложнее делать коррекцию лицам, уже имеющим пресбиопию. Близорукие, снимая после коррекции очки для дали, сразу должны начинать надевать очки для чтения, необходимости в которых не было из-за близорукости. Оценить результат операции можно будет через три месяца. Вы можете попросить врача частично вернуть близорукость, чтобы не было так некомфортно вблизи. Сделать это можно с помощью второго этапа. Но возрастная дальнозоркость всегда прогрессирует, так что очки для чтения вам все равно понадобятся. Если вы изначально просили врача оставить вам небольшой «минус», но он вам мешает, немного снижает остроту зрения вдаль, то можете убрать его с помощью того же второго этапа.

Что касается пациентов с дальнозоркостью и астигматизмом, то тут все проще, ведь они и так вынуждены носить два вида очков: для дали и чтения. Так что избавиться хотя бы от одних - уже благо.

Последнее время ведутся активные поиски способа лазерной коррекции и возрастной дальнозоркости. Об этом более подробно в последней главе.

↑ Возраст до 18 лет и сразу после. Прогрессирование близорукости

Дальнозоркость с ростом ребенка снижается из-за роста глазного яблока, поэтому коррекцию им в детстве делать нельзя - можно со временем получить близорукость.

Принято считать, что рост близорукости останавливается с ростом организма. После восемнадцати лет близорукость как аномалия рефракции якобы совсем не прогрессирует. Поэтому коррекцию можно делать, после того как исполнилось 18 лет. Но поскольку нынешние зрительные нагрузки не идут ни в какое сравнение с тем, что было даже двадцать лет назад, в этом правиле исключений стало слишком много. Поэтому решили, что прогрессирование возможно до двадцатилетнего возраста. Опять появились исключения. Практические врачи отмечают, что в возрасте 23-25 лет может прибавиться одна-две диоптрии.

Есть еще один подход к этой проблеме. Наблюдают пациента в течение 1-2 лет, и если прогрессирования близорукости нет, то близорукость признают непрогрессирующей. Но близорукость прогрессирует не постоянно, а имеет волнообразное течение.

Выход один - второй этап лазерной коррекции. Пусть не через три месяца, а через три-пять лет. Просто изначально уточните у хирурга - оставит ли он вам резерв, запас толщины роговицы на всякий случай?

Почему я не уговариваю вас подождать до 25 лет?

Потому что не уверен, что у вас не будет прогрессирование в 26.

Потому что знаю - больше половины мотиваций, приводящих человека к рефракционному хирургу, появляются в 18-25 лет. Человек готовит себя к взрослой жизни, в которой ему могут мешать очки. Выйти замуж, поступить в институт, найти высокооплачиваемую и престижную работу. Да мало ли что еще. Вероятность второго этапа, вероятность прогрессирования близорукости очень мала. Просто знайте, что такое возможно, и что это можно потом убрать.

↑ Соблюдение ограничений

В течение месяца после лазерной коррекции необходимо соблюдать ряд ограничений. Список их немного разнится в разных клиниках и бывает довольно объемным. Однако большинство этих ограничений относительны. Если вы не будете соблюдать их, то это может затянуть заживление, но каким-то серьезным образом на окончательном результате коррекции не скажется.

После проведения ЛАСИК есть только один блок абсолютных ограничений, которые требуется неукоснительно выполнять. Связан он с роговичным лоскутом.

Роговица состоит из коллагена - липкого вещества. Поэтому лоскут не прирастает, а прилипает к своему месту. Это происходит в течение месяца.

Именно с этим процессом связана необходимость соблюдения абсолютных ограничений.

Нельзя допускать никакого механического воздействия на глаз: давления, трения, удара, касания. Любое воздействие может сдвинуть, смять или оторвать роговичный лоскут, что может привести к потере большей части зрения. Это главный и единственный настоящий риск лазерной коррекции.

Из нескольких тысяч моих пациентов всего у троих произошла серьезная травматическая дислокация роговичного лоскута. Два случая связаны с ударом ветки по глазу, один - с ударом кулака в драке на свадьбе друга. Все пациенты довольно быстро обратились к нам в клинику, была проведена повторная укладка лоскута, и сейчас их зрение в пределах нормы.

Итак, список абсолютных ограничений:

- нельзя трогать глаза, веки, щеку рядом с глазом в течение месяца;

- хотя бы на две недели исключается косметика вокруг глаз: тушь для ресниц, тени, крем на веки, эпиляция бровей;

- запрещено нырять в любых водоемах - давление воды на глаза опасно (очки для подводного плавания тоже не рекомендуются - опасен сам процесс их надевания);

- умываясь, не тереть щеку и веки, а лишь споласкивать водой (отделяемое во внутреннем углу глаза удалять аккуратно пальцем в направлении носа, а с ресниц - щипательными движениями от глаза).

Следует также мыть волосы детским шампунем либо так, как это делают в салонах - вода стекает назад. Если шампунь попадет в глаза, ни в коем случае не вытирать, только промывать водой.

Каждый врач, в силу своего личного опыта, пытается предусмотреть все неблагоприятные факторы. Но всего не предусмотришь. Так что будьте осторожными.

↑ Текст памятки пациенту, собирающемуся делать лазерную коррекцию

До проведения лазерной коррекции зрения:

- не носить контактные линзы: мягкие - 7 дней, жесткие - 14 дней (и более -обсуждается с врачом индивидуально);
- не употреблять спиртные напитки за 48 ч до операции;
- не применять косметические средства за 24 ч до операции (тушь, тени, пудра);
- тщательно умыть лицо, особенно глаза, в день операции;
- тщательно вымыть голову (в течение нескольких дней ее нельзя будет мыть);
- в день операции не использовать парфюмерные средства с резким запахом.

После проведения лазерной коррекции зрения необходимо соблюдать следующие требования:

- выполнять все предписания медицинского персонала и хирурга;
- находиться в клинике под наблюдением специалистов несколько часов (обычно около двух) до осмотра хирургом;
- в течение всего периода времени после ухода из клиники до первого врачебного осмотра на следующие сутки избегать любых прикосновений к глазу;
- исключить употребление алкоголя во время применения антибиотиков (действие антибиотика резко снижается при употреблении алкоголя);
- пользоваться защитной повязкой (окклюдер) в первую ночь (или дневной сон) после операции - после коррекции методами Ласик (Лазик), Реик;
- носить мягкую контактную линзу на прооперированном глазу в течение 3-4 дней - после коррекции методами Ласек (Ласэк), ФРК;
- после осмотра врача на следующие сутки можно вернуться к обычной ежедневной активности, однако в течение трех дней нельзя мыть голову и умываться (во избежание развития инфекции);
- закапывать капли каждые 2 ч в течение недели (антибиотик и натуральную слезу);
- почувствовав в глазу какие-либо незнакомые ощущения или снижение зрения, чувство инородного тела, немедленно позвонить или обратиться в клинику;
- в течение двух недель исключить грубое механическое воздействие на глаза (не тереть глаза) и возможность их травмирования, желательно избегать воздействие прямого яркого света на глаза (нельзя подвергаться воздействию ультрафиолета - жаркие страны, солярий, горы - в течение трех месяцев после коррекции методами Ласек и ФРК), ограничить вождение автомобиля в вечернее время, не следует плавать в бассейне, посещать сауну и пользоваться косметикой для век и ресниц;
- в течение последующих двух недель желательно избегать переохлаждения и прямого попадания охлажденного воздуха в глаза;
- все другие возможные ограничения обсуждаются с врачом.

↑ Ощущения пациента во время ЛАСИК

Перед проведением основных манипуляций на веки накладывают векорасширитель. Боли при этом вы не почувствуете, если будете спокойно держать глаза открытыми, не сопротивляясь рукам хирурга. Если у вас глубоко посаженные глаза или небольшая глазная щель, врачу придется невольно причинить вам неприятные ощущения, открывая глаз чуть шире, чем вы сами можете это сделать.

Далее следует наложение вакуумного кольца и формирование с помощью микрокератома роговичного лоскута. При этом увеличивается внутриглазное давление в 2-4 раза, в глазу станет темно. Это вызывает страх, но не боль. Длится данный этап несколько секунд.

Затем уже ничего страшного не происходит. Яркий свет, потом сумрак. Хирург попросит вас смотреть на красную или зеленую точку. Не сводите с нее взгляда! Если ее потеряли, сразу скажите об этом хирургу.

Хирурги не очень любят, когда пациенты просят дополнительное обезболивание. Чем чаще применяются обезболивающие капли, тем более выражен отек эпителия роговицы, хотя ни к каким непоправимым последствиям этот отек не приведет.

Наиболее оптимальная схема для тех, кто боится боли, используется в МНТК Микрохирургии глаза в Санкт-Петербурге и в некоторых других клиниках: в течение получаса перед проведением лазерной коррекции каждые пять минут закапывать в глаза обезболивающие капли.

Чтоб не затруднять врача или медсестру, можете капать сами (только предупредите об этом врача). В свободной продаже для этой цели можно найти глазные капли «инокаин» или «алкаин».

↑ Ощущения пациента после ЛАСИК

Первые три часа будут беспокоить слезотечение и светобоязнь. Так что имейте при себе солнцезащитные очки (любого качества и любой фирмы) и чистый, проглаженный носовой платок. Слезы нужно вытирать в нижней части щеки промокательными движениями.

Первые несколько дней периодически может появляться слабое чувство инородного тела в глазах.

Первый месяц может беспокоить чувство сухости в глазах. Особенно часто такие симптомы бывают у тех, кто носил контактные линзы больше года. Дело в том, что при длительном ношении контактных линз высока вероятность появления синдрома сухого глаза, а точнее, снижение объема выработки слезы. А в период заживления слезы, наоборот, нужно больше. Поэтому если сухость в глазах будет беспокоить достаточно сильно, то через неделю после коррекции можно начать капать препараты искусственной слезы (наиболее популярны сейчас офтагель и систейн). Но первую неделю их капать нежелательно - капли могут попасть под роговичный лоскут. Первую неделю можно и нужно капать противовоспалительные капли (тобрадекс, макситрол и т. д.). Что капать дальше - пусть лучше скажет ваш врач на основании данных контрольного осмотра. Регулярность контрольных осмотров везде разная. Примерный график контроля: на следующий день после коррекции, через три дня, через неделю, через месяц и через три месяца.

↑ Причина сухости глаза

Стоит остановиться на причине, по которой после ЛАСИК глазу требуется больше слезы. Такая формулировка не совсем правильна. Выработка слезы после коррекции снижается, и тот, у кого изначальный уровень выработки достаточно высок, не чувствует особого дискомфорта. У человека с изначально невысоким суточным объемом выработки слезы даже незначительное снижение продукции приводит к подсыханию эпителия роговицы. Появляются симптомы эпителиопатии - сухость (особенно на фоне зрительных нагрузок, при сухом воздухе и после сна), периодическое затуманивание зрения, большие колебания данных авторефрактометрии.

Причина такого снижения в том, что при формировании роговичного лоскута повреждаются нервные волокна роговицы. Основная функция этих нервных волокон в отслеживании состояния ее эпителия. Как только эпителий начинает подсыхать, нервные волокна посылают сигнал в мозг. Мозг по другим нервам отдает приказ векам и слезной железе. Слезная железа активизирует продукцию слезы, а веки начинают моргать, распределяя слезу по всей поверхности глаза. Вот этот механизм и нарушается при формировании роговичного лоскута. Слезной железе поступает гораздо меньше сигналов, активизирующих выработку слезы. Глаз начинает подсыхать.

Нервные волокна через некоторое время восстанавливаются, и проблема сама по себе постепенно уходит. Ну, а первое время вам будет легче с препаратами искусственной слезы.

↑ Особенности зрения после ЛАСИК

Острота зрения при лазерной коррекции близорукости и астигматизма улучшается сразу, может улучшаться (скажем, с 80 до 100 %) в течение месяца, а стабильный результат оценивают через три-шесть месяцев.

При коррекции дальнозоркости зрение может улучшаться несколько дольше. Сначала пациент обращает внимание на улучшение зрения вблизи, затем постепенно наступает улучшение зрения вдаль.

Колебание данных авторефрактометрии в первый месяц довольно большое, так что обращать особое внимание на распечатку аппарата с «плюсами» и «минусами» не стоит. Он не отражает в этот период истинных параметров глаза.

Кроме количественных характеристик зрения, есть еще качественные характеристики. Измерить их объективно невозможно, и остается слушать пересказы пациентов.

Первые дни после коррекции вы можете отмечать легкий туман, который постепенно пройдет.

Гораздо больший дискомфорт может доставить нарушение сумеречного зрения.

При проведении лазерной коррекции устраняются диоптрии с центра роговицы в зоне диаметром от 5 до 7 мм (оптическая зона лазерной абляции). По периферии роговицы все остается как прежде и обычно никому не мешает. Но в двух случаях бывают исключения. Первый случай - диаметр зрачка в сумерках больше обычного, второй - из-за маленькой толщины роговицы или большой степени аметропии хирургу приходится уменьшать оптическую зону лазерной абляции. И в том и в другом случае расширившийся в сумерках зрачок «захватывает» зону роговицы, не подвергшуюся лазерной обработке. Из-за неравномерного преломления в переходной зоне могут появиться следующие изменения качества зрения: радужные круги вокруг источников света; слияние двух рядом расположенных источников света; некоторое нарушение периферического зрения; нарушение темновой адаптации и т. п.

Симптомы бывают довольно разнообразными. Чаще всего такие нарушения постепенно уменьшаются и пропадают совсем либо происходит психологическое привыкание к подобным явлениям. Однако если вы живете там, где бывают полярные ночи, являетесь профессиональным водителем или часто работаете по ночам, то о вероятности появления подобных нарушений персонально у вас нужно поговорить с врачом перед проведением лазерной коррекции.

Впрочем, применение новых алгоритмов создания «щадящего» профиля зоны лазерной абляции значительно снизило возможность возникновения нарушений сумеречного зрения. Так, например, теперь часто применяется увеличение переходной зоны лазерной абляции. То есть между оптической зоной и нетронутой периферией роговицы создается пространство постепенного перехода кривизны, полученной в результате коррекции, в кривизну, которая была у пациента с рождения. Переходная зона может быть 2 мм и больше (при среднем диаметре роговицы 11-12 мм 2 мм - это очень много). Такая переходная зона нивелирует все нарушения сумеречного зрения. Но при ОЧЕНЬ тонкой роговице либо ОЧЕНЬ большой аметропии (аметропия - близорукость, дальнозоркость или астигматизм) такие нарушения все-таки могут остаться на всю жизнь.

Однако применение в современных эксимерных лазерах функции точечной абляции позволяет с помощью проведения второго этапа коррекции сделать переходную зону более плавной, равномерной, широкой и снизить или полностью устранить нарушения сумеречного зрения.

↑ Особенности оформления медицинской документации, предназначенной пациенту

Чтобы настроить пациента на правильное восприятие получаемой в различных клиниках документации и продемонстрировать ее вариабельность, приведу несколько образцов. Со многими утверждениями в изложенных ниже документах я не совсем согласен, с некоторыми готов поспорить. Но это не значит, что документы составлены непрофессионально. По-видимому, их составители считают именно такую интерпретацию наиболее подходящей для беглого ознакомления пациента с особенностями лазерной коррекции.

↑ Памятка для пациентов, перенесших лазерную коррекцию зрения

Обязательным условием достижения наилучшего результата лазерной коррекции зрения является строгое соблюдение следующих правил.

1. Нельзя дотрагиваться до глаз и век, тереть, давить на них.

2. Вытирать слезу следует со щеки чистым носовым платком.

3. Закапывать в глаза капли необходимо 4 раза в день и только те лекарства, которые выдаются пациенту на руки после процедуры коррекции зрения, от одной недели до срока, пока не отменит врач (закапывать следует в нижний свод конъюнктивы, слегка оттянув нижнее веко книзу).

4. В первые сутки после лазерной коррекции зрения (ФРК) при наличии болей можно принять обезболивающие средства (баралгин, нурофен и др.).

5. Чрезмерные зрительные нагрузки после процедуры необходимо ограничить на срок до двух недель.

6. Исключается употребление спиртного, острого, соленого, жидкости в объеме более 1,5 литров в сутки на срок две недели после процедуры коррекции зрения, пользование косметикой - месяц.

7. Париться в бане, посещать сауну, купаться можно не ранее чем через месяц после операции.

8. Нельзя заниматься видами деятельности, связанными с риском травмы глаза, непроизвольного прикосновения к нему, попадания в глаз инородных тел и веществ в течение месяца после лазерной коррекции зрения.

9. После лазерной коррекции сохраняются все физические ограничения, связанные с исходной близорукостью (чаще всего близорукость высокой степени).

10. Приходить на осмотр желательно в назначенное врачом время;

11. В случаях появления болей, ухудшения зрения, покраснения глаза, его травмы необходимо немедленно обратиться в центр лазерной коррекции зрения.

Договор на оказание платной медицинской услуги в каждой клинике имеет свои отличия, но любые юридические нюансы не имеют решающего значения. Возможно, в договоре есть какие-то детали, необходимые на случай судебного разбирательства. Их наличие не является признаком клиники с низким качеством оказания услуги. И наоборот. Абсолютно честный договор, составленный в интересах пациента, не является залогом высокого качества услуг. Юридические тонкости не имеют никакого отношения к профессионализму и добросовестности медицинского персонала. Конечно, это спорная постановка вопроса с точки зрения пациента. И пациент, и врач в настоящее время в России юридически защищены слабо.

Имеет смысл сказать о приложениях к договору - «памятках» либо других бумагах, информирующих пациента о возможных осложнениях планируемой операции. Такой документ подписывается пациентом в двух экземплярах, один из которых остается в клинике. Не нужно воспринимать их как попытку администрации клиники снять с себя всякую ответственность за результаты лазерной коррекции. Именно из-за такого отрицательного отношения пациентов к юридическим формальностям некоторые клиники воздерживаются от подобных форм договоров.

↑ Информация пациенту, которому предстоит операция эксимерлазерной коррекции

Возможные осложнения и степень их вероятности при данной операции (данные статистики). Вероятность неодинаковой остроты зрения на разных глазах (для любой операции).



Далее привожу документ, который подписывают пациенты в некоторых клиниках в период подготовки к различным офтальмологическим операциям. В том числе и к лазерной коррекции. Многие пункты не имеют отношения к ЛАСИК (например наркоз). Это стандартная форма для всех видов офтальмологических операций.

↑ Информированное согласие пациента на лечение

После проведения лазерной коррекции на руки пациенту выдают выписку из медицинской карты - выписной эпикриз. К сожалению, не во всех клиниках обращают должное внимание на выписку. А ведь выписной эпикриз порой остается единственным источником незаменимой информации для офтальмолога в случае возникновения со временем у пациента других офтальмологических заболеваний.

↑ Выписка из амбулаторной карты Иванова И.И.

Иванов И.И. находился на амбулаторном обследовании и лечении в клинике «Z» по поводу миопии высокой степени обоих глаз.

При осмотре 01.01.2008:

Vis OD <0,05, с коррекцией sph -8,0 cyl -0,5 ax 178° = 1,0

Vis OS <0,05, с коррекцией sph -8,5 cyl -0,5 ax 172° = 1,0

При циклоплегии:

Vis OD <0,05, с коррекцией sph -7,5 cyl -0,5 ax 177° = 1,0

Vis OS <0,05, с коррекцией sph -8,0 cyl -0,5 ax 174° = 1,0

ВГД OD 15 мм рт. ст., OS 16 мм рт. ст.

Пахиметрия: толщина роговицы OD 550 мкм, OS 551 мкм.

Зрение бинокулярное, ведущий глаз правый.

Данные компьютерной топографии роговицы без особенностей.

При осмотре глазного дна выявлена очаговая периферическая хориоретинальная дистрофия обоих глаз.

02.01.2001 выполнена операция профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.

16.01.2001 по профессиональным показаниям выполнена операция эксимерлазерной коррекции зрения обоих глаз по методу ЛАСИК. Осложнений нет.

При выписке Vis OD 0,8 Vis OS 0,9. Бинокулярное зрение без коррекции 1,0. Стабилизация рефракции и остроты зрения будет происходить постепенно в течение одного месяца. Под лоскутами сохраняются микровключения, которые самостоятельно исчезнут за 3-5 месяцев.

Рекомендовано:

1. Инстилляции капель:

- "..." + Дексаметазон по убывающей схеме.

- Лакрисифи (искусственная слеза) или Тауфон 4-6 раз в день в течение месяца.

2. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Другой вариант выписки, на мой взгляд, более информативен для офтальмолога.

Выписка из медицинской карты № ...

Иванов И.И. находился в клинике «Z» 01.01.2008.

Диагноз при поступлении: Миопия высокой степени обоих глаз. Авторефрактометрия:

На узкий зрачок:

OD sph -8,17 cyl -0,53 ax 178°

OS sph -8,47 cyl -0,58 ax 172°

С циклоплегией:

OD sph -7,63 cyl -0,45 ax 177°

OS sph -8,13 cyl -0,44 ax 174°

Острота зрения:

На узкий зрачок:

Vis OD <0,05, с коррекцией sph -8,0 cyl -0,5 ax 178° = 1,0 Vis OS <0,05, с коррекцией sph -8,5 cyl -0,5 ax 172° = 1,0 С циклоплегией:

Vis OD <0,05, с коррекцией sph -7,5 cyl -0,5 ax 177° = 1,0 Vis OS <0,05, с коррекцией sph -8,0 cyl -0,5 ax 174° = 1,0 Характер зрения: бинокулярный.

Ведущий глаз: правый.

Девиация 0°.

Пахиметрия: OD 550-573-601; OS 551-578-604 (мкм).

Кератометрия:

OD К1 44,5 ах 87°; К2 45,0 ах 177°; Average 44,75.

OS К1 44,25 ах 84°; К2 44,75 ах 174°; Average 44, 5.

Тонометрия: OD 15 мм рт. ст. OS 16 мм рт. ст.

Эхобиометрия:

OD

Глубина передней камеры 3,41 мм

Толщина хрусталика 3,84 мм

Переднезадний отрезок глазного яблока 26,86 мм

OS

Глубина передней камеры 3,44 мм

Толщина хрусталика 3,69 мм

Переднезадний отрезок глазного яблока 27,02 мм

Биомикроскопия: OU - спокойны. Конъюнктива бледно-розовая, чистая. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Радужка светлая, без патологии. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие помутнения.

Глазное дно: OU Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Миопический конус. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды не изменены. Пигментный слой сетчатки разрежен, по периферии очаги хориоретинальной дистрофии.

Периметрия OU без патологии (протокол обследования прилагается). В-сканирование. OU - в стекловидном теле нежная плавающая деструкция. Оболочки прилегают.

Аберрометрия с функцией кератотопографии: признаков кератоконуса не выявлено.

Дополнительные исследования (проводятся только при выявлении соответствующей патологии):

Лазерная конфокальная микроскопия роговицы: не проводилось. Ретинотомография: не проводилось.

Электроретинография, электроокулография, зрительные вызванные потенциалы: не проводилось.

Операции:

02.01.2001 выполнена операция профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.

16.01.2001 выполнена операция лазерной коррекции зрения обоих глаз по методу ЛАСИК:

OD sph -7,63 cyl -0,45 ax 177°; К1 44,5 К2 45,0; размер вакуумного кольца 9,5; толщина роговицы 550 мкм; расчетная толщина роговичного лоскута 130 мкм; глубина лазерной абляции 100 мкм.

OS sph -8,13 cyl -0,44 ax 174°; К1 44,25 К2 44,75; размер вакуумного кольца 9,5; толщина роговицы 551 мкм; расчетная толщина роговичного лоскута 130 мкм; глубина лазерной абляции 104 мкм.

Послеоперационные данные: OD Vis 0,8 ВГД 9,0; OS Vis 0,9 ВГД 9,0.

Диагноз при выписке: OU Миопия высокой степени. Состояние после лазерной коррекции (ЛАСИК).

Рекомендации:

1. Тобрадекс по 1 капле 4 раза в день в течение 7 дней. Дальнейшее медикаментозное лечение будет назначено на следующем обследовании.

2. График послеоперационного наблюдения:

- через сутки после операции;

- через 3 суток;

- через неделю;

- через месяц;

- через три месяца;

- через шесть месяцев.

Различных особенностей оформления медицинской документации великое множество. Те несколько примеров, которые были приведены выше, помогут читателю создать представление о видах документов, выдаваемых пациенту в ходе проведения лазерной коррекции, но в каждой клинике есть свои особенности оформления и стандартизировать такую документацию нет необходимости.

---

Статья из книги: Лазерная коррекция зрения | Амир Ринатович Габбасов