Катаракта

Описание

Катаракта — частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения, вплоть до полной его утраты.

МКБ-10:

H25 Старческая катаракта
H25.0 Начальная старческая катаракта;
H25.1 Старческая ядерная катаракта;
H25.2 Старческая морганиева катаракта;
H25.8 Другие старческие катаракты;
H25.9 Старческая катаракта неуточнённая.
H26 Другие катаракты
H26.0 Детская, юношеская и пресенильная катаракта;
H26.1 Катаракта травматическая;
H26.2 Осложнённая катаракта;
H26.3 Катаракта, вызванная лекарственными средствами;
H26.4 Катаракта вторичная;
H26.8 Другая уточненная катаракта;
H26.9 Катаракта (кортикальная) (незрелая) (начинающаяся).
H28* Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках
H28.0* Диабетическая катаракта (E10-E14+ с общим четвертым знаком
E14.3+ H28.0* Катаракта диабетическая;
H28.1* Катаракта при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, классифицированных в других рубриках;
H28.2* Катаракта при других болезнях, классифицированных в других рубриках.
Q12.0 Катаракта врождённая.

Эпидемиология. Заболеваемость в России: 320,8 на 100 тыс. населения. Старческая катаракта: более 90% всех случаев (52— 62 года — 5% лиц, 75—85 лет — 46% имеют снижение остроты зрения 0,6 и ниже).

Профилактика. Профилактики не существует, хотя активно проводят экспериментально-клинические исследования. Считают, что на начальных стадиях процесса умеренное стабилизирующее значение имеет назначение витаминных глазных капель, азапентацена (квинакс), таурина.

Скрининг

? Следует обследовать всех пациентов старше 40 лет со снижением остроты зрения, находящихся в группах риска по катаракте. Группы риска: ? лица, получающие ГКС (системно или местно более одного месяца); ? больные с СД; ? наследственная патология (синдром Марфана, болезнь Уилсона-Коновалова, миотоническая дистрофия, синдром Дауна, трисомия по хромосомам 13 и 15, гипопаратиреоз).

? Риск развития врождённой катаракты увеличивает наличие у беременной сифилиса, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции.

Классификация

? По времени возникновения: врождённые и приобретённые.

? По этиологическому фактору: возрастные, осложнённые [? катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома); ? возникшие вследствие патологических изменений в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки), травматические (контузионные, после проникающих ранений), лучевые, при системной патологии (диабетическая, тетаническая, миотоническая), возникающие вследствие контакта с токсическими веществами (спорынья, нафталин, таллий, тринитротолуол, динитрофенол, нитрокрасители) или применения ЛС (ГКС, сульфаниламиды, аллопуринол, бусульфан, соли золота, галоперидол, тиоридазин), вторичные (послеоперационное помутнение сохранённой во время операции задней капсулы хрусталика вследствие её фиброзного изменения и разрастания субкапсулярного эпителия)].
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

? По локализации: передние и задние полярные, веретёнообразные, зонулярные, ядерные, корковые, тотальные, задние чашеобразные, полиморфные, венечные.

? По стадии (возрастная катаракта): начальная, незрелая, зрелая, перезрелая.

Диагноз

Анамнез

? Безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения, развивающееся постепенно.

? Пелена перед глазами.

? Появление эффекта «гало» при взгляде на источники света.

? Искажение формы предметов.

? При сборе анамнеза также обращают внимание на наличие факторов риска (см. «Скрининг»).

Осмотр пациента

? Определение остроты зрения с коррекцией и без неё.

? Осмотр с помощью щелевой лампы (отмечается снижение прозрачности вещества хрусталика и изменение цвета на серый при корковой катаракте, на жёлто-коричневый — при помутнении ядра).

? Реакция зрачка на свет — положительная.

? Офтальмоскопия: рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутствует, а детали глазного дна видны плохо или совсем не различимы.

? Тонометрия: ВГД не повышено (иногда возможно повышение ВГД вследствие набухания, смещения или лизиса хрусталика).

? На основании данных осмотра определяют стадию процесса.

? Начальная стадия: снижение зрения не ниже 0,1 с коррекцией (при отсутствии другой патологии, снижающей зрение), наличие помутнения субкапсулярных или ядерных слоёв хрусталика.

? Незрелая катаракта: снижение остроты зрения ниже 0,1, помутнение корковых и ядерных слоёв, иногда набухание вещества хрусталика (может спровоцировать повышение ВГД и развитие факогенной глаукомы). В то же время при исследовании с помощью щелевой лампы луч света способен на некоторую глубину погрузиться в вещество хрусталика. Характерно образование водяных щелей и вакуолей.

? Зрелая катаракта: острота зрения — правильная светопроекция, полиморфное помутнение всех слоёв хрусталика. Луч щелевой лампы «скользит» по поверхности линзы.

? Перезрелая стадия: предметное зрение отсутствует, возможна неправильная светопроекция, диффузное помутнение всех слоёв хрусталика, разжижение коркового вещества хрусталика (молочная катаракта). В дальнейшем возможно рассасывание хрусталиковых масс (при этом блокада трабекулярного аппарата продуктами распада коры может привести к факолитической глаукоме) и формирование морганиевой катаракты (в капсульном мешке располагается подвижное ядро хрусталика, лишённое коры).

Лабораторные исследования

? Исследование периферической крови на содержание декстрозы и кальция.

? Биохимический анализ крови с определением ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, других показателей при наличии характерной клинической картины развития катаракты (безболезненное прогрессирующее, развивающееся постепенно снижение остроты зрения, пелена перед глазами, искажение формы предметов, помутнение хрусталика).

Дифференциальный диагноз

? Помутнение роговицы (макула, лейкома).

? Опухоли (ретинобластома).

? Отслойка сетчатки.

? Дегенерация жёлтого пятна.

? Глаукома.

? Атрофия зрительного нерва.

Показания к консультации специалиста. Срочная консультация хирурга-офтальмолога необходима в следующих случаях: снижение остроты зрения до уровня светоощущения или определения движения рук перед глазами, зрачок светло-серого цвета, уменьшение глубины передней камеры (по сравнению со здоровым глазом) или повышение ВГД.

Лечение

Цели лечения

? Предотвращение дальнейшего развития катаракты.

? Восстановление остроты зрения.

Показания к госпитализации

? Госпитализация необходима для хирургического лечения катаракты, при возникновении факогенной глаукомы вследствие набухания, смещения хрусталика или факолизиса.

? Оперативное лечение показано, если катаракта вызывает снижение зрения до 0,4 и ниже.

? При определении степени нарушения зрения необходимо учитывать профессию и характер деятельности в свободное время.

? У людей трудоспособного возраста катаракту возможно оперировать на более ранних сроках.

? При врождённой катаракте с предполагаемой остротой зрения менее 0,1 операцию производят в первые месяцы жизни; если острота зрения 0,1—0,3 — в 2—5 лет (во избежание развития обскурационной амблиопии с торпидным течением вследствие недоразвития нейросенсорного аппарата).

Немедикаментозное лечение

Диета. В зависимости от этиологии заболевания (при СД — диета № 9, при гипотиреозе — увеличение содержания белков, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов).

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию следует применять только на начальных этапах помутнения хрусталика с целью улучшения обменных процессов в тканях хрусталика. Она недостаточно эффективна при помутнениях в заднем отделе хрусталика, однако даёт некоторый эффект при длительном применении и помутнениях в переднем отделе. Таурин закапывают в коньюнктивальный мешок 3 раза в день в течение длительного времени. Витаминные капли, а также глазные капли, содержащие азапентацен, закапывают 3—5 раз в день.

Хирургическое лечение

? Стандарт лечения катаракты — операция ультразвуковой факоэмульсификации, проводимая через малый самоблокирующийся разрез с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (чаще гибкой) с внутрикапсульной фиксацией. Как правило, наложения швов не требуется, герметизация глаза достигается благодаря особому профилю разреза. Важным условием успешного вмешательства является использование вискоэластиков — ЛС для интраокулярного введения, защищающих эндотелий роговицы (дисперсных — вискот) и раздвигающих ткани глаза — создающих объём для манипуляций (когезивных — провиск, натрия гиалуронат). Кроме того, для ирригации-аспирации применяется сбалансированный солевой раствор, содержащий буферные системы, поддерживающие внутриглазной уровень рН. При сублюксации хрусталика, а также в ряде случаев для уменьшения сморщивания в послеоперационном периоде капсульного мешка имплантируют внутрикапсульные кольца.

? Экстракапсулярная экстракция — альтернатива высокотехнологичной операции факоэмульсификации, операция не требует использования дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Удаление ядра помутневшего хрусталика осуществляется целиком через разрез в роговице, лимбе или склере, что требует последующего наложения швов. В качестве вискоэластика при этом чаще применяют 1%, 2% и 2,75% р-ры гидроксипропилметилцеллюлозы, обладающие менее выраженными защитными свойствами. Данный вид вмешательства требует более длительного периода восстановления, чаще приводит к развитию послеоперационного астигматизма и инфекционных осложнений, а также снижает прочность глазного яблока за счёт наличия протяжённого послеоперационного рубца.

? Интракапсулярная экстракция катаракты проводится редко; как правило, при невозможности сохранения капсульного мешка (при люксации хрусталика). В этом случае возможна имплантация интраокулярных линз со склеральной или ирис-фиксацией. В некоторых случаях применяют переднекамерные интраокулярные линзы. Операция чаще проводится под местной анестезией. Лазерное лечение. Лазерная дисцизия задней капсулы проводится с помощью YAG (иттрий-алюмо-гранат) лазера при вторичной катаракте.

Показания к консультации специалиста в послеоперационном периоде

? Появление жалоб на ощущение инородного тела в глазу (обычно обусловлено послеоперационными швами).

? Низкая острота зрения или снижение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде (может быть обусловлено развитием кистозного макулярного отёка).

? Быстрое снижение остроты зрения или появление болей в глазу (возможно развитие иридоциклита, эндофтальмита или повышение ВГД).

? Иридоциклит — воспаление передней части увеального тракта. Характерна смешанная инъекция с перикорнеальным компонентом, миоз, изменение цвета радужки, экссудация в переднюю камеру, возможно появление гипопиона. Появляются ломящие боли, цилиарная болезненность, может отмечаться снижение зрения .

? Эндофтальмит — гнойное воспаление в стекловидном теле. Для начинающегося эндофтальмита характерны быстро нарастающие гиперемия и отёк век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением. Вместо ярко-розового рефлекса за хрусталиком видно желтовато-серое содержимое стекловидного тела (скопление гнойного экссудата или абсцесс стекловидного тела). Глаз становится гипотоничным, зрение снижается вплоть до слепоты. Также могут отмечаться лейкоцитоз, субфебрильная температура тела, увеличение количества нейтрофилов и СОЭ.

Дальнейшее ведение. Регулярное обследование и соответствующая коррекция аметропии в послеоперационном периоде.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном хирургическом лечении и отсутствии первичной и сопутствующей патологии глаз. При отсутствии лечения прогрессирование катаракты приводит к полной потере предметного зрения и возможному развитию амблиопии.

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.