Травмы глаза

Описание

Травмы органа зрения в России — одна из основных причин инвалидности по зрению и слепоты. К травмам глаз относят проникающие и непроникающие ранения глазного яблока, контузии, ожоги, а также сочетанные повреждения, включающие несколько травмирующих компонентов.

МКБ-10:

S00.1 Ушиб века и окологлазничной области.
S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области.
S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области.
S02.3 Перелом дна глазницы.
S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей.
S04.1 Травма глазодвигательного нерва.
S04.2 Травма блокового нерва.
S04.3 Травма тройничного нерва.
S04.4 Травма отводящего нерва.
S04.5 Травма лицевого нерва.
S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.
S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.
S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.
S05.4 Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.
S05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.
S05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела.
S05.7 Отрыв глазного яблока.
S05.8 Другие травмы глаза и орбиты.
S05.9 Травма неуточнённой части глаза и орбиты.
T15.0 Инородное тело в роговице.
T15.1 Инородное тело в конъюнктивальном мешке.
T15.8 Инородное тело в других или нескольких наружных частях глаза.
T15.9 Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза.
T26.0 Термический ожог века и окологлазничной области.
T26.1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
T26.2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
T26.3 Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации.
T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области.
T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
T26.8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
T26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации.
T90.4 Последствие травмы глаза окологлазничной области.

Цель рекомендаций. Максимальное сохранение зрительных функций пострадавшего и качества его жизни.

Эпидемиология

? Последствия травм глаза [бытовая (56%) и криминальная (18%)] приводят к инвалидности в 16,3% случаев от всех глазных заболеваний. В 25% случаев исходом является анофтальм, в 13% — субатрофия глазного яблока, в 30% — различные бельма роговицы.

? Наиболее часто повреждения отмечаются у мужчин молодого и среднего возраста.

? Основной причиной глазного травматизма является нарушение техники безопасности на производственных и сельскохозяйственных работах, а также бытовой травматизм.

Профилактика. При выполнении различных работ рекомендуется использование специальных защитных очков, масок. Соблюдение техники безопасности является основной задачей предупреждения офтальмотравматизма.

Классификация

По этиопатогенетическим факторам повреждения выделяют следующие виды травм органа зрения:

? бытовая травма (удары тяжёлыми тупыми предметами, пробками от бутылок, резинками от сумок, петардами, фейерверками и т.д.);

? криминальная травма (применение газовых пистолетов, баллончиков с различными видами газов, а также других предметов, используемых при криминальных инцидентах);

? боевая травма (огнестрельные и осколочные ранения, полученные при боевых действиях);

? травма органа зрения при экологических катастрофах и чрезвычайных ситуациях.

↑ Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза — нарушение целости наружной оболочки глаза (роговицы, склеры) во всю её толщину. Выделяют также сквозные ранения и разрушение глазного яблока.

? Сквозное ранение — ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия.

? Разрушение глазного яблока — все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что практически невозможно восстановить форму глазного яблока при хирургической обработке.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, инструментального исследования и клинической картины.

Признаки проникающих ранений

? Абсолютные признаки: • сквозная рана в роговой оболочке или склере, • выпадение радужки в рану; • выпадение цилиарного и стекловидного тела; • пузырёк воздуха в стекловидном теле; • наличие раневого канала в хрусталике; • обнаружение инородного тела внутри глаза.

? Относительные признаки

? Проникающие ранения: • неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера; • надрыв зрачкового края радужки; • сегментарное помутнение хрусталика; • выраженная гипотония глаза.

? Сквозные ранения: • болезненность при движении глазного яблока; • выраженная гипотония глаза; • углублённая передняя камера вследствие выпадения в рану стекловидного тела;

• наличие гемофтальма; • кровоизлияние в сетчатке. Обязательные методы исследования: • биомикроскопия; • офтальмоскопия; • рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и боковых проекциях (при необходимости); • при локализации инородного тела внутри глаза — рентгенография по Балтину, Фогту;

• ультразвуковая эхография.

Клинические симптомы

В зависимости от локализации различают ранения роговицы, роговично-склеральной зоны и склеры. Пострадавшие жалуются на светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, боли в глазу. При осмотре: смешанная инъекция глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отёк или хемоз конъюнктивы, гипотония.

? Раны роговицы. Передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану может выпадать радужная оболочка, иногда происходят её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

? Роговично-склеральные раны. Обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдаются также гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.

? Ранения склеры. Часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, а также гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является достаточно характерным признаком склерального ранения.

? Сквозные ранения. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Признаками сквозного ранения могут быть глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко можно видеть в сетчатке выходное отверстие.

? Разрушение глазного яблока. Возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого и дефектами тканей. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Часто отмечается сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

? Осложнения — внутриглазная инфекция. При этом влага передней камеры мутнеет, появляется инфильтрация краёв раны, усиливается раздражение глаза. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживаются обычно уже на 1—3-й день после ранения.

? Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симптоматики, при повреждении придаточных пазух носа (консультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).

Лечение

Цель лечения: 1) восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза; 2) профилактика возможного развития инфекции; 3) стимуляция общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в глазу.

Лечение проводится в условиях стационара.

Основной задачей при оказании лечебной помощи является своевременная и качественная хирургическая обработка — тщательная герметизация раны с пломбированием входного и выходного отверстия, восстановление объёма глазного яблока и анатомических соотношений структур, при обнаружении инородного тела — удаление его из глаза.

Медикаментозное лечение

? Противостолбнячная сыворотка (1500—3000 МЕ).

? Системно — антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).

? Аминогликозиды: гентамицин [в/м по 3—5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1—1,7 мг/кг, курс лечения 7—10 дней)] или тобрамицин [в/м, в/в 2—3 мг/(кг-сут)].

? Пенициллины: ампициллин в/м или в/в по 250—500 мг 4—6 раз в сутки.

? Цефалоспорины: цефотаксим (в/м или в/в по 1—2 г/сут 3—4 раза в сутки) или цефтазидим (в/м или в/в по 0,5—2 г 3—4 раза в сутки).

? Гликопептиды: ванкомицин (в/в 0,5—1 г 2—4 раза в сутки) или ванкомицин (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

? Макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г).

? Линкозамиды: линкомицин в/м 600 мг 1—2 раза в сутки.

? Сульфаниламиды: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7—10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7—10 дней за 30 мин до еды).

? Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250—750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения — 7—10 дней.

? При выраженных симптомах интоксикации: в/в капельно 1 раз в сутки: «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат» р-р, по 200—400 мл (до 8 сут) или 5% р-р декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200—400 мл, а также по 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

? Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250—500 тыс. ЕД.

? Противовоспалительные средства

? НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс 10—14 дней).

? Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву 2—4 мг, на курс 7—10 инъекций) или бетаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву 2 мг 1 раз в неделю, 3—4 инъекции).

? Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).

? Ферментативные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбарно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс 10—20 инъекций; 64 УЕ методом электрофореза].

? Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10—20 мг при психомоторном возбуждении (по 5—10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30—60 мин до операции.

? Инстилляции в конъюнктивальную полость. При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса кратность инстилляций уменьшать до 3 раза в сутки.

? Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (0,3% глазные капли по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки), или 0,01% офтальмологический р-р бензилдиметил-миристоиламинопропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) по 1 капле 3 раза в день.

? Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки) или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3—4 раза в сутки).

? НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1—2 капли 3— 4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли по 1 капле 3—4 раза в сутки).

? Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1% , по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).

? Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).

Дальнейшее ведение проводит окулист по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При развитии травматической катаракты показана экстракция, при образовании шварт и выраженных признаках пролиферации в стекловидном теле — витрэктомия. Швы с роговицы снимаются через 2—4 мес после операции.

Прогноз зависит от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической обработки и последующей медикаментозной терапии, локализации повреждения и степени повреждения внутренних оболочек глаза.

↑ Контузии глаз

Контузия глаза (ушиб, сотрясение) — следствие травмы тупым предметом или взрывной волной. В большинстве случаев при этом сохраняется целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, но повреждаются внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы, разрыв или отрыв зрительного нерва. Чаще страдают лица мужского пола, возрастных тенденций контузии глаз практически не имеют.

? Факторы, определяющие тяжесть контузии: • масса предмета; • площадь его ударной поверхности; • скорость движения предмета; • точка приложения к поверхности.

Классификация

? Лёгкая степень — подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи век (без отрыва и разрыва) и конъюнктивы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса).

? Средняя степень — повреждения роговицы, которые ограничиваются её отёком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отёк сетчатки (берлиновское помутнение).

? Тяжёлая степень — снижение зрения более 50%, значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями; пропитывание роговицы кровью; разрыв склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм, частичное кровоизлияние; разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; повреждения зрительного нерва; перелом костной стенки глазницы.

? Особо тяжёлая степень — отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва.

По механизму образования контузии делятся на прямые (непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз) и непрямые (повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалённые области).

Диагностика

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, инструментального исследования и клинической картины. Обязательные методы исследования — биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и (при необходимости) боковых проекциях. Для уточнения характера повреждения, состояния внутренних сред и оболочек глаза желательна ультразвуковая эхография.

Офтальмотонус. Серьезное значение в посттравматическом периоде имеет состояние офтальмотонуса. Его величина связана со степенью повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и нарушения дренажной структуры глаза. ВГД может характеризоваться как гипотонией глаза, так и выраженной гипертензией.

Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симптоматики, при повреждении придаточных пазух носа (консультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).

↑ Лечение

При тяжёлых повреждениях с разрывами оболочек проводится хирургическая обработка с восстановлением целостности оболочек и объёма глазного яблока. При дислокации хрусталика и подъёме ВГД показана экстракция хрусталика с антиглаукоматозным компонентом.

Медикаментозное лечение пострадавших с контузией лёгкой степени возможно в амбулаторных условиях, пациенты с повреждениями средней степени тяжести и тяжёлыми подлежат стационарному лечению.

? Системно (парентерально или внутрь) применяют:

? Противовоспалительные средства

Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2—4 мг, на курс 7—10 инъекций) или бетаметазон (дипроспан) парабульбарно или под конъюнктиву, 2 мг 1 раз в неделю, 3—4 инъекции.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс — 10—14 дней).

? Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).

? Ферментные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбарно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс — 10—20 инъекций, а также 64 УЕ методом электрофореза].

? Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10—20 мг при психомоторном возбуждении (по 5—10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30—60 мин до операции.

? Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость. При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса продолжительность между инстилляциями увеличивается.

? Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетоопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки).

? Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1—2 капли 3—4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли, по 1 капле 3—4 раза в сутки).

? Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).

? Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).

Дальнейшее ведение проводится окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показана экстракция.

Прогноз зависит от степени тяжести повреждения, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии.

↑ Ожоги глаз

? Условно выделяют химические, термические, термохимические и лучевые ожоги.

? Ожоги глаз имеют общие тенденции:

? прогрессирующий характер ожогового процесса и после удаления повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;

? склонность к рецидивированию воспалительного процесса в сосудистой оболочке в различные сроки после получения ожога;

? тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.

Классификация

? По степеням ожога

I степень характеризуется гиперемией различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, поверхностными эрозиями роговицы, а также гиперемией кожи век и их припухлостью, лёгкой отёчностью.

II степень: ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, появление матового цвета роговицы за счёт повреждения эпителия и поверхностных слоёв стромы, образование пузырей на коже век.

III степень: некроз конъюнктивы и роговицы до глубоких слоёв кожи, но не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы характеризуется как «матовый» или «фарфоровый». Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.

IV степень: глубокое поражение, некроз, вплоть до обугливания, всех слоёв век. Поражение и некроз конъюнктивы и склеры с ишемией сосудов на поверхности свыше половины глазного яблока. Роговица становится «фарфоровой», возможен дефект ткани свыше 1/3 площади поверхности, в некоторых случаях возможно прободение. Развиваются вторичная глаукома и тяжёлые сосудистые нарушения — передние и задние увеиты.

? Стадии ожогового процесса

I стадия (до 2 сут) характеризуется стремительным развитием некробиоза поражённых тканей, избыточной их гидратацией, набуханием соединительнотканных элементов роговицы, диссоциацией белково-полисахаридных комплексов, перераспределением кислых полисахаридов.

II стадия (от 2 до 18 сут) — проявления выраженных трофических расстройств вследствие фибриноидного набухания.

III стадия (до 2—3 мес) характеризуется трофическими расстройствами и васкуляризацией роговой оболочки вследствие гипоксии тканей.

IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет) — стадия рубцевания с повышением количества коллагеновых белков за счёт повышения их синтеза клетками роговицы.

Диагноз ставят на основании анамнеза, инструментального исследования и клинической картины. Обязательные методы исследования — биомикроскопия, офтальмоскопия.

↑ Лечение

Основные положения лечения ожогов глаз: оказание неотложной помощи, направленной на снижение повреждающего действия ожогового агента на ткани, последующее консервативное и (при необходимости) хирургическое лечение.

? При оказании неотложной помощи пострадавшему обязательным является интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10—15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слёзных путей, тщательное удаление инородных частиц.

? Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны!

? Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляются только с органосохранной целью. Проводятся некрэктомия обожжённых тканей, ранняя первичная (в первые часы и дни) или отсроченная (через 2—3 нед) блефаропластика свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке с одномоментной пересадкой аутослизистой на внутреннюю поверхность век, сводов и на склеру.

? Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке при последствиях термических ожогов рекомендуется проводить только через 12—24 мес после ожоговой травмы, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.

Лечение I стадии ожогов глаз:

? Длительная ирригация конъюнктивальной полости (в течение 15—30 мин).

? При тяжёлых ожогах необходимо ввести подкожно 1500—3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.

? Химические нейтрализаторы используют в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожжённые ткани.

? Щёлочь — 2% р-р борной кислоты, или 5% р-р лимонной кислоты, или 0,1% р-р молочной кислоты, или 0,01% уксусной кислоты.

? Кислота — 2% р-р бикарбоната натрия.

? При тяжёлых ожогах и выраженных симптомах интоксикации:

? «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат», по 200—400 мл, в/в капельно 1 раз в сутки (до 8 сут), или

? 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200—400 мл, или

? 10% р-р реополиглюкина, 400 мл в/в капельно.

? НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс — 10—14 дней).

? Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).

? Антиоксиданты: метилэтилпиридинол (1% р-р по 1 мл в/м) или по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, на курс 10—15 инъекций).

? Анальгетики: метамизол натрий (50%, 1—2 мл в/м при болях) или кеторолак (1 мл при болях в/м).

? Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

? Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки).

? Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1—2 капли 3—4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли, по 1 капле 3—4 раза в сутки).

? Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).

? Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).

? Хирургическое лечение: секторальная конъюнктивотомия, парацентез роговицы, некрэктомия конъюнктивы и роговицы, тенонопластика, биопокрытие роговицы, пластика век, послойная кератопластика.

Лечение II стадии ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют группы ЛС, ингибирующие фибринолиз, стимулирующие иммунные процессы, улучшающие утилизацию организмом кислорода и уменьшающие гипоксию тканей.

? Ингибиторы фибринолиза: апротинин, 10 мл — в/в, на курс 25 инъекций; инстилляции раствора в глаз 3—4 раза в день.

? Иммуномодуляторы: левамизол, по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (2—3 курса с перерывом 7 дней).

? Ферментные препараты: вобэнзим по 150 мл — 3—10 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой, в течение 2—3 нед.

? Антиоксиданты: метилэтилпиридинол (1% р-р по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, на курс 10—15 инъекций) или витамин Е (5% р-р масл., перорально по 100 мг, 20—40 дней).

? Стимуляторы репаративной регенерации: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).

? Хирургическое лечение: послойная или сквозная кератопластика.

Лечение III стадии ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют:

? Мидриатики кратковременного действия: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).

? Гипотензивные препараты: бетаксолол (0,5% глазные капли, 2 раза в сутки), или тимолол (0,5% глазные капли, 2 раза в сутки), или дорзоламид (2% глазные капли, 2 раза в сутки).

? Хирургическое лечение — кератопластика по экстренным показаниям, антиглаукоматозные операции.

Лечение IV стадии ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют:

? Глюкокортикоиды

? дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2—4 мг, на курс 7—10 инъекций) или бетаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2 мг, 1 раз в неделю, 3—4 инъекции).

? дексаметазон (глазные капли, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).

? Ферментные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбарно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс 10—20 инъекций; 64 УЕ методом электрофореза].

? Физиотерапия, массаж век

Дальнейшее ведение

? Проводится окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Наблюдают за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме возможна антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление мутного хрусталика.

? Пластические операции на веках, роговице (кератопротезирование, пересадка роговицы) проводят поэтапно, не ранее 1 года после полученного ожога.

Прогноз зависит от степени тяжести ожога, химической природы повреждающего вещества, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии.

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.