Анатомо-оптические, физиологические и функциональные особенности глаз при миопии │ Часть 2

Описание

↑ Гидродинамика глаза

Согласно широко распространенному взгляду, в основе формирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушение сопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению под влиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное представление о значении указанного механизма в происхождении миопии можно получить при изучении внутриглазного давления и ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.

Для характеристики ригидности глаза при миопии было использовано два основных показателя: подъем эластотонометрической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициент ригидности по Фриденвальду. Принято считать, что нормальная эластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеет размах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт. ст. [Нестеров А. П., 1968]. По J. S. Friedenwald (1937), коэффициент ригидности глаза у человека варьирует от 0,006 до 0,037 (в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А. П., 1974], средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 с вариациями от 0,0100 до 0,0400.

С. Ф. Кальфа (1936) впервые отметил, что у лиц, страдающих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическая кривая укорочена. В. П. Филатов и А. Г. Хорошина (1948) при исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочение эластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у 1/4 обследованных. По их данным, средний размер эластокривой миопических глаз составил 7,6 мм.

Большим материалом исследования внутриглазного давления у лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т. В. Шлопак (1950, 1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц была в пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая эластокривая оказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришел к выводу, что степень укорочения эластокривой зависит от характера хориоретинальных изменений, т.е. является выражением состояния прогрессирования.

И. С. Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз) с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, что подъем эластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однако зависимости его от степени близорукости и картины глазного дна она не выявила.

Положение об изменении характера эластокривых при миопии разделяют не все авторы. Так, Х. Ш. Еникеева (1945) при тонометрии 50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эмметропических глаз не обнаружила различий в эластокривых. К аналогичному выводу пришла и С. И. Курченко (1960).

По данным О. А. Дудинова (1947), который сделал 209 измерений и затем провел математический анализ полученных данных, ломанные эластокривые могут встречаться и при исследовании совершенно здоровых глаз у молодых людей.

Н. Ф. Савицкая (1967) провела эластотонометрические исследования у 48 школьников со стационарной миопией от 1,0 до 3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от 4,0 до 10,0 дптр. Обработка полученных данных показала следующее. При стационарной миопии излом эластокривой наблюдался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм, что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии излом эластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил 8,4 мм, т.е. также был в пределах нормы.

Таким образом, по данным автора, изменения эластотонометрических кривых при стационарной и прогрессирующей миопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, что оценка характера эластокривых пока вообще представляется спорной. В связи с этим вряд ли можно использовать полученные данные для суждения о характере прогрессирования близорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.

В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазном давлении и коэффициенте ригидности эмметропических и миопических глаз. Н. Imai (1952) при исследовании 101 глаза у лиц в возрасте от 10 до 30 лет обнаружил, что при увеличении степени миопии коэффициент ригидности оболочек глаза уменьшается.

Lavergne и соавт. (1957) приводят результаты определения коэффициента ригидности глаз при эмметропии и миопии. Ими обследовано 52 человека с близорукостью выше 5,0 дптр. Коэффициент ригидности варьировал у них от 0,0100 до 0,310.

По данным Н. Goldmann и соавт. (1957), Н. Heizen и соавт. (1958), при высокой миопии коэффициент ригидности глаза был низким, а истинное внутриглазное давление патологическим (при нормальном тонометрическом давлении).

Y. A. Castren и S. Pohjola (1962) измеряли внутриглазное давление тонометрами Гольдмана и Шиотца на 176 неглаукоматозных миопических и на 224 эмметропических глазах. Коэффициент ригидности оболочек глаза вычисляли по номограммам Фриденвальда. В контрольной группе он оказался равным 0,0184. Коэффициент ригидности не менялся при миопии до 3,0 дптр, резко уменьшался при миопии в 3,0—5,0 дптр и продолжал медленно уменьшаться (до 0,0109) при миопии от 5,0 до 18,0 дптр. При миопии выше 18,0 дптр коэффициент ригидности снова несколько увеличивался (до 0,0111).

Э. С. Аветисов и соавт. (1971) определяли истинное внутриглазное давление и коэффициент ригидности склеры у 222 школьников в возрасте от 10 до 18 лет. За норму принимали давление от 9 до 22 мм рт. ст. Результаты исследования приведены в табл. 20.





Из данных таблицы видно, что у всех обследованных истинное внутриглазное давление оказалось нормальным. При миопии оно несколько поднималось по мере увеличения степени близорукости. Однако статистически достоверные различия в величине истинного внутриглазного давления были установлены только в группах школьников с эмметропией и миопией средней и высокой степени. Различия в величине коэффициента ригидности при эмметропии и миопии были незначительными, однако при статистической проверке и они оказались недостоверными.

Таким образом, четких данных об изменении ригидности оболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этих данных необходимо иметь в виду, что теория о ригидности глаза разработана не полностью и методы ее исследования следует рассматривать как ориентировочные [Нестеров А. П., 1974]. Погрешности при измерении коэффициента ригидности склеры составляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимости от величины офтальмотонуса и типа использованного тонометра [Нестеров А. П., 1964]. Отмечено, что показатели, характеризующие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии, так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе с тем существенное влияние на коэффициент ригидности оказывает объем глазного яблока: чем он больше, тем меньше коэффициент ригидности.

Обобщая данные литературы об истинном внутриглазном давлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза при миопии, можно отметить, что тенденция к повышению внутриглазного давления и снижению коэффициента ригидности проявляется только при миопии средней и высокой степени, при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболочек глаза.

Более четкие результаты получены при исследовании циркуляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, в норме средняя величина минутного объема влаги (F) равна 2,0±0,048 мм3/мин. Верхняя граница нормы для этого показателя находится в пределах 4,0—4,5 мм3/мин [Нестеров А. П., 1968]. Значение коэффициента легкости оттока (С) в нормальных глазах варьирует от 0,15 до 0,55 мм3* мин/мм рт. ст., средняя величина его составляет 0,29—0,31 мм3 * мин/мм рт. ст. Устаноштено [Дашевский А. И., 1968; Имас Я. Б., 1970; Золотарева М. М. и др., 1971; Атрахович З. Н., 1974; Селецкая Т.Н., 1976; Ширин В. В., 1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижение гидродинамических показателей.

А. П. Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттока и некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазного давления при миопии задним положением цилиарного тела. Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральная шпора — трабекула», который поддерживает в открытом состоянии шлеммов канал (венозная пазуха склеры) и трабекулярные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, некоторое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими причинами способствуют растяжению оболочек глаза.

↑ Аберрации оптической системы глаза

Как известно, оптические погрешности в виде сферической, волновой (неправильный астигматизм) и хроматической аберрации характерны для любого нормального человеческого глаза. Могут ли миопия или связанные с ней изменения усиливать имеющиеся аберрации либо вносить дополнительные погрешности в оптическую систему глаза?

Необходимо отметить, что понятие «аберрации» связано с физической рефракцией глаза, тогда как миопия представляет собой разновидность клинической рефракции и отличается от эмметропии только положением заднего главного фокуса относительно сетчатки. В связи с этим уже a priori можно утверждать, что сферические и волновые аберрации оптической системы миопического глаза в принципе не будут отличаться от аналогичных аберраций эмметропического глаза, если связанные с близорукостью изменения в глазу не затронут структуру его оптических поверхностей. Правда, следует считать, что одни и те же аберрации эмметропического и миопического глаза могут сильнее влиять на его различительную способность из-за большей длины глаза и больших в связи с этим фигур светорассеяния.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

М. С. Смирнов (1971) заметил: «Аберрации разных глаз — разные», и тем самым подчеркнул, что они больше отражают индивидуальные особенности глаза, чем его обобщенные «групповые» свойства, в частности рефракцию. Своеобразно проявляет себя в зависимости от рефракции глаза хроматическая аберрация. Напомним, что она обусловлена неодинаковым коэффициентом преломления лучей с разной длиной волны. Это приводит к тому, что преломляющая сила глаза для коротковолновых, синих, лучей оказывается на 1,0—1,5 дптр больше, чем для длинноволновых, красных. Вследствие этого глаз, слабомиопический или слабогиперметропический по отношению к белому свету, может стать эмметропическим для красных и синих лучей. По той же причине миопическая рефракция для белого света усилится в синих лучах и станет слабее в красных. Наоборот, гиперметропическая рефракция будет сильнее в красных лучах и слабее в синих.

Свойство миопического глаза более четко видеть линии на красном фоне, а гиперметропического — на сине-зеленом используют для уточнения рефракции и оптической коррекции с помощью так называемого дуохромного теста. На феномене хроматической аберрации глаза основан и другой метод рефрактометрии — исследование с кобальтовым стеклом, пропускающим только две узкие полосы спектра — в области красных и в области синих лучей. При наблюдении через такой фильтр за светящейся точкой она бывает бесцветной только при идеальном фокусировании на сетчатке. При гиперметропической установке глаза видно синее пятно с красным венчиком, при миопической — красное пятно с синим венчиком. Венчики устраняют с помощью линзы, компенсирующей вид и степень аметропии.

Вопросу об оптических аберрациях глаза посвящено очень мало работ. Это объясняется главным образом тем, что измерение их на живом человеческом глазу представляет большие трудности. В отдельных работах приводятся данные о сферической аберрации человеческого глаза безотносительно к его рефракции. Как известно, суть сферической аберрации состоит в том, что преломляющая сила линз со сферическими поверхностями больше в их периферических частях, чем в центральных.

Установлено [Sami G. et al., 1973; Millidot В., Sivak J. G., 1974], что в роговице и хрусталике обычно наблюдаются аберрации противоположного знака. В результате суммарная оптическая аберрация глаза в большинстве случаев уменьшается. При исследовании преломляющей силы глаза в центре зрачка и на его периферии получены разноречивые данные. Н. Т. Pi (1925) обнаружил, что в большинстве глаз периферическая зона зрачка более близорука, чем центральная. Поданным G. H. Stine (1930), это наблюдалось только в 22 % исследованных глаз, в 14 % более сильной была центральная область зрачка и в 64 % выявлена смешанная аберрация, когда в одном и том же глазу в зависимости от участка периферии зрачка она была то более сильной, то более слабой, чем центральная область зрачка. Таким образом, в человеческом глазу в отличие от искусственных оптических систем может наблюдаться и сферическая аберрация против правила [Сергиенко Н. М., 1982]. Очевидно, прав М. С. Смирнов (1971), который отметил, что сферическая аберрация сильно варьирует в разных глазах и часто резко асимметрична, поэтому само понятие «сферическая аберрация» к большинству глаз неприменимо.

В связи с этим особый интерес вызывает исследование волновой аберрации или неправильного астигматизма. Измерение этого вида аберраций, который можно рассматривать как суммарный эффект нескольких оптических несовершенств, удалось осуществить М. С. Смирнову (1961), а затем G. van den Brink (1962), Т. А. Корнюшиной (1979) и Н. М. Сергиенко (1982). Н. М. Сергиенко с помощью сконструированного им астигмометра исследовал 147 глаз, что позволило ему сделать заключение о структуре и степени неправильного астигматизма, который автор не совсем удачно называет физиологическим астигматизмом. Во всех случаях степень преломления в оптической зоне была различной. Резкие перепады его отмечались даже в соседних зонах, разделенных промежутком в 1—2 мм. При сопоставлении показателей неправильного астигматизма правого и левого глаза часто удается отметить симметрию в структуре астигматизма. Установлена четкая зависимость между степенью неправильного астигматизма, выраженного коэффициентом астигматизма, и остротой центрального зрения. Автор пришел к выводу, что прогрессирование миопии обусловливает рост иррегулярных аберраций роговицы и хрусталика. По его мнению, при прогрессировании близорукости происходит не только изменения в заднем отрезке глазного яблока, но и деформация его переднего отрезка. Однако даже при минимальной деформации роговицы нарушается ее сферичность.

Н. М. Сергиенко (1982) приводит характерный пример, показывающий влияние иррегулярных оптических несовершенств на корригированную остроту зрения. У одного из обследуемых с полной коррекцией острота зрения 1,5, у другого, несмотря на несколько меньшую степень близорукости, — только 0,3. Судя по рис. 29,





это можно объяснить тем, что в первом глазу имеется неправильный астигматизм легкой степени — разница между самым сильным и самым слабым преломлением равна 0,8 дптр (4,3—5,1), тогда как во втором глазу эта разница составляет 2,4 дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства роговицы удавалось корригировать только с помощью контактных линз.

Аналогичные результаты получила Т. А. Корнюшина (1979), которая исследовала неправильный астигматизм (волновые аберрации) по методу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с миопической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверждено наличие измеримых величин аберраций оптической системы глаза при всех видах рефракции. Расчет толщины «пластины погрешностей» показал, что не существует строгих закономерностей в распределении волновых аберраций при всех видах рефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) и корригированной остроте зрения 1,0 величины аберраций существенно не отличаются от тех, которые выявляются при эмметропической и гиперметропической рефракции. При миопии высокой степени аберрации в среднем существенно больше, однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротой зрения, у которых аберрации малы. При всех видах клинической рефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распределения локальных рефракций выявлялись острые узкие пики (разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указывают на наличие на многих участках зрачка практически одинаковой рефракции. При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже 0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков, что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнение результатов исследований аберраций у одних и тех же лиц с миопией в условиях оптимальной очковой коррекции (острота зрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зрения повысилась) показало, что при контактной коррекции оптические дефекты поверхности роговицы устраняются.

↑ Функциональные особенности. Острота зрения

Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного видения находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м. Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее, и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом (фигурой) светорассеяния. В связи с этим не-корригированная острота зрения при близорукости всегда снижена. Это снижение, очевидно, должно быть тем больше, чем дальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чем больше выражена миопия.

В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкой некоторые авторы [Кац С., 1883; Максимов И. Е., 1897; Авдеев Ф. В., 1908] считали, что между остротой зрения и степенью миопии имеется строгая математическая зависимость, и предлагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остроте зрения миопических глаз поданным объективного определения рефракции.

Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дискуссионный характер, становилось все более очевидным, что между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения нет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда при небольшой миопии (1,0—2,0 дптр) некорригированная острота зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У. Х., 1971]. Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило, меньше острота зрения. Поданным J. S. Crawford и соавт. (1945), коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7— 0,8.

Б. Л. Якимов (1971) отмечает, например, что при близорукости 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однако острота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острота зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась острота зрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследованных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она достигала 0,8. У большинства же обследованных острота зрения равнялась 0,5—0,6.

Таким образом, в большинстве случаев колебания остроты зрения при одной и той же степени близорукости не очень значительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения, она находится в тесной зависимости от степени миопии.

Относительно причин вариабельности остроты зрения при одной и той же величине миопии высказываются разные мнения. Все авторы согласны с тем, что некорригированная острота зрения миопического глаза в значительной степени зависит от ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорассеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим острога зрения у лиц с миопией повышается при ярком освещении или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикрывается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумерках, когда зрачок становится более широким, острота зрения снижается. Это особенно выражено при миопии высокой степени.

Высказывается мнение, что причиной несоответствия между некорригированной остротой зрения и величиной близорукости является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль, приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У. Х., 1971]. Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова [Аветисов Э. С. и др., 1983].

Сторонники такого взгляда считают также, что способность лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с близорукостью, которые не пользуются оптической коррекцией, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выявления влияния тренировки на центральное зрение Н. М. Сергиенко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоянно не менее 1 года до обследования или не носили очков. Была выделена также группа лиц с искусственной близорукостью, достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности были исключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, — диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффициент корреляции между остротой зрения и степенью миопии оказался очень высоким (r=—0,9) для всех исследованных глаз вне зависимости от того, пользовались пациенты корригирующими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматривая предметы в кругах светорассеяния. В более поздней работе Н. М. Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подавления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянно очками, добавляя, правда, что было бы преждевременно утверждать это окончательно.

Автор приходит к выводу, что центральное зрение определяется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е. фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степени близорукости. Он подчеркивает, как и J. S. Crawford и соавт. (1945), что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, острота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.

При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорассеяния может быть различным в зависимости от анатомического строения глазного яблока: в миопическом глазу с большей переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей переднезадней осью — меньше.

Некорригированная острота зрения миопического глаза находится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур светорассеяния [Сергиенко Н. М., 1963]. Речь идет о фигурах светорассеяния, полученных опытным путем, которые существенно отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основанных на математических вычислениях. Для сопоставления величин фигур светорассеяния в разных глазах Н. М. Сергиенко (1965) ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м, приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент светорассеяния является постоянной константой независимо от степени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторых варьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегда равен 5 или приближается к этому значению. Другое дело коэффициент светорассеяния, полученный на основании измерения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше 5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благоприятны условия для данного глаза в отношении остроты зрения без коррекции.

Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефракцией — 12,0 и 4,0 дптр, Н. М. Сергиенко отмечает, что у первого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном положении, чем у второго, так как у него коэффициент светорассеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии 12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефракции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения — 0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.

Н. М. Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной несоответствия между степенью миопии и остротой зрения без коррекции является оптико-физический фактор, природа которого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше острота зрения без коррекции.

Автор высказывает предположение, что феномен подавления фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сетчатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W. S., 1962], суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохимических реакций в колбочках зависит от направления лучей относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда вследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит изменение положения оси световоспринимающих элементов.

При обсуждении вопроса о соотношении между степенью миопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это условная, среднестатистическая норма остроты зрения. Нередки случаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этим объясняется тот факт, выявленный В. Г. Шевцовым (1977), что у 44,7 % обследованных им школьников с миопией острота зрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникновения миопии острота зрения у них была еще выше. Вариабельностью нормальной остроты зрения до появления близорукости может определяться, следовательно, разная острота зрения при одной и той же степени миопии.

Что касается некорригированной остроты зрения для близи, то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б. Л., 1963]. При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глаза сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет определенной величины дает на ней большее изображение, чем такой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкое расположение к глазу ближайшей точки ясного видения при миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры и соответственно изображение на сетчатке.

Корригированная острота зрения при неосложненной близорукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсутствии видимых патологических изменений в макулярной области. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также нет полного соответствия между степенью аметропии и величиной остроты зрения.

Причина снижения корригированной остроты зрения при миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает, что связь между степенью миопии и остротой зрения с коррекцией в основном определяется оптическими факторами, например уменьшением ретинального изображения вследствие наличия расстояния между глазом и задней поверхностью линзы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда острота зрения миопического глаза в очках снижена, а при контактной коррекции повышается.

А. И. Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, что уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчатке миопического глаза может быть связано с разрежением плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логичное предположение пока не подкреплено фактами.

По мнению Н. М. Сергиенко (1982), при близорукости отмечается неблагоприятное соотношение между величиной изображения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что отрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличения степени близорукости и при коррекции ее очками изображение на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассеяния за счет остаточной аметропии и физиологического астигматизма увеличивается, причем при прогрессировании близорукости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.

Не находит пока объяснения и хорошо известный в клинической практике факт, что лица с миопией высокой степени явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметропию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о непереносимости полной коррекции.

На основе собственных данных В. Э. Аветисов (1975) высказал предположение, что в зрительной системе при средних и высоких степенях миопии формируются адаптационные механизмы, обусловливающие приспособление функции форменного зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтверждением этого является высокая функциональная устойчивость миопического глаза к ухудшению качества ретинального изображения. Другим доказательством существования адаптационных механизмов может служить непереносимость полной коррекции при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция, видимо, выводит глаз из оптимального режима функционирования. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адаптации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту не происходит. Независимость обнаруженного феномена от степени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что наиболее важно, от условий и качества оптической коррекции свидетельствует о центральном (нервном) происхождении адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F. W. Campbell и R. W. Gubish (1966), только допуская существование нейронных механизмов «восстановления» размытого изображения, можно согласовать результаты измерения остроты зрения с качеством ретинального изображения.

Как полагает В. Э. Аветисов (1975), наиболее вероятным конкретным механизмом, лежащим в основе выявленного адаптационного феномена, можно считать процессы функциональной перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих полей, описанные А. М. Куперманом и В. Д. Глезером (1974). С позиций пространственно-частотного анализа форменного зрения различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны, и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свойствами модуляционно-передаточной функции зрительной системы, главным образом ее высокочастотного (нервного) параметра. В будущем предстоит проверить эти предположения.

Таким образом, несоответствие между степенью миопии и остротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных факторов, некоторые из которых уже изучены.

↑ Поле зрения

Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ. Подробный анализ их вряд ли целесообразен. Как и при оценке других функциональных показателей миопического глаза, обращает на себя внимание разноречивость данных и суждений по этому вопросу. В известной мере это связано с применением разных методик исследования поля зрения, но главным образом с неодинаковой относительной частотой осложненных случаев близорукости в клиническом материале авторов. Если таких случаев больше, то, естественно, более часто фиксируются изменения поля зрения и выше их степень.

Отмечено [Пржибыльская Я. И., 1958; Dubois-Poulsen А., 1952; Layle G. K., Berard P., 1955, и др.], что при близорукости может наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения, так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квадранте. О последней особенности, которая не получила объяснения, сообщается только в отдельных работах. Сужение границ поля зрения связывают с функциональными или дегенеративными хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.

Приведем в качестве примера данные Л. П. Флик (1973). Она исследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условиях мезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (большей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследования, представленные в табл. 21,





показывают, что по мере увеличения патологических изменений на глазном дне отмечается все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадия этих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на что указывает величина среднего квадратического отклонения ?.

Помимо сужения границ, выявлены различные по характеру дефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-й яркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14 (5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные относительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относительные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при 3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше была степень этих изменений. Изучение зависимости между средней величиной меридиана поля зрения и стадией изменений глазного дна показало, что между этими признаками имеется высокая прямая корреляция (r=+0,65). Тот факт, что результаты исследования поля зрения зависят от яркости объекта, свидетельствует, очевидно, о том, что хориоретинальные изменения приводят к значительному снижению, но не к полной утрате функциональной способности сетчатки. В зоне депрессии сетчатки яркие стимулы воспринимаются, а более слабые нет.

В. Е. Шевалев (1950) отметил, что при миопии слабой степени величина слепого пятна обычно находится в пределах нормы, а при средней и высокой степени миопии она может быть нормальной или увеличенной. Автор сопоставил размеры слепого пятна и величину диска зрительного нерва при разных видах рефракции и установил, что при эмметропии и миопии слабой степени эти показатели идентичны. При более высоких степенях миопии нефункционирующий участок сетчатки вокруг диска зрительного нерва либо соответствует его величине, либо значительно ее превышает, что, по данным автора, наблюдается при прогрессирующей миопии. В связи с этим он рекомендовал использовать скотометрию, для того чтобы выявить тенденцию близорукости к прогрессированию.

Б. Л. Радзиховский (1961) предложил для этой цели скотометрическую пробу, заключающуюся в «нагрузке» чтением. Проба считается положительной, если вертикальный размер слепого пятна после нагрузки увеличивается более чем на 5°. К сожалению, при апробации этой пробы получены разноречивые результаты.

Возможно, что более перспективным в прогностическом отношении окажется метод исследования поля зрения с помощью объектов с переменной площадью и яркостью, заключающийся в следующем. Два разновеликих объекта так подравнивают светофильтрами, что количество отраженного ими света становится одинаковым. В норме так называемые эквивалентные изоптеры, полученные при исследовании с помощью этих двух объектов, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°, то это свидетельствует о расстройстве пространственной суммации (ПС) в поле зрения. Полученные результаты представлены в табл. 22.





О. И. Щербатова (1971) обследовала этим методом 168 больных с миопией разной степени и 29 лиц с эмметропией.

Как видно из таблицы, при миопии нередко наблюдается нарушение ПС (фотометрической гармонии), выраженность которого возрастает по мере увел тения степени миопии. Подобное нарушение встречается и у лиц с миопией слабой степени при нормальной картине поля зрения и глазного дна. По мнению автора, это свидетельствует о том, что изменения в рецептивных полях носят функциональный характер и предшествуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит дисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сетчатке с преобладанием последнего.

↑ Световая чувствительность

Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмечалось давно. По мере изучения этого вопроса установлено, что нарушения световой чувствительности встречаются в основном при осложненной близорукости и в общем зависят от степени этих изменений [Braendstedt G., 1935; Layle G. R., Ourgand A. G., 1950].

Р. М. Маржохова (1974) исследовала темновую адаптацию на аппарате Хартингера у 70 больных с осложненной близорукостью в возрасте от 16 до 62 лет. Больные были разделены на три группы: с начальными (45 глаз), умеренно выраженными (55 глаз) и резко выраженными (36 глаз) сосудистыми и дистрофическими изменениями в переднем и заднем отделах глаза. С целью контроля определена световая чувствительность у 15 здоровых лиц (20 глаз).

На графике, представленном на рис. 30,





видно, что темновая адаптация у больных с осложненной близорукостью значительно снижена по сравнению с этим показателем у здоровых лиц. Адаптационная кривая тем ниже, чем выраженнее дистрофические и сосудистые изменения в переднем и заднем отделах глаза.

Для оценки световой чувствительности глаз при высокой миопии Р. А. Толмачев и В. Я. Эскин (1977) применили метод адаптоэлехтроокулографии, описанный Г. И. Немцеевым (1968, 1970), который предложил использовать адаптометр АДМ как по его прямому назначению, так и для создания необходимого светового режима при регистрации электроокулограммы. Это позволяет одновременно с определением светочувствительности получить данные и о ходе изменения постоянного потенциала глаза. Синхронное применение темновой адаптометрии и электроокулографии позволяет исследовать состояние наружных слоев сетчатки, тесно связанных между собой морфологически и функционально, — пигментного эпителия и фоторецепторов — одновременно по двум физиологическим показателям.

По указанной методике было обследовано 29 здоровых людей (51 глаз) и 108 лиц (208 глаз) с миопией различной степени. Больные с миопией были разделены на пять групп: до 6,0 дптр — 20 (38 глаз), 6,5—10,0 дптр — 26 (51 глаз), 10,5—15,0 дптр — 23 (45 глаз), 15,5—20,0 дптр — 13 (23 глаза), более 20,0 дптр — 26 (51 глаз).

Авторы установили, что с увеличением степени миопии отмечается закономерное снижение максимального уровня и замедление нарастания светочувствительности в процессе темновой адаптации. Эти изменения особенно выражены при близорукости более 15,0 дптр (рис. 31).





При сравнении электроокулографических параметров в норме и при миопии разной степени выявлена четкая зависимость между ними. При миопии более 10,0 дптр обнаружено статистически достоверное уменьшение светотемнового и тем нового коэффициентов, а также увеличение времени, за которое постоянный потенциал достигает минимальной амплитуды в темноте. При миопии более 15,0 дптр статистически достоверно уменьшается время, за которое постоянный потенциал изменяется от темнового минимума до темпового максимума. В случае миопии более 20,0 дптр достоверно увеличивается время, за которое постоянный потенциал достигает максимальной ампли-|улы на свету.

Р. А. Толмачев и В. Я. Эскин (1977) отметили, что темновой коэффициент электроокулофаммы оказался менее вариабельным, чем светотемновой. Между этими коэффициентами выявлена тесная прямая корреляционная связь. Поражение скотопического аппарата при высокой миопии проявляется как в закономерном снижении светочувствительности и скорости подъема адаптационной кривой, так и в ухудшении параметров электроокулограммы. Время, необходимое для максимального увеличения потенциала на свету, достоверно увеличивается только при миопии более 20,0 дптр, что, по-видимому, свидетельствует об относительной сохранности фотопического отдела при высокой близорукости.

↑ Биоэлектрическая активность глаза

Первые работы по биоэлектрической активности глаза при близорукости связаны с именем G. Karpe (1945), который получил и описал субнормальную электроретинограмму у лиц с миопией высокой степени.

При дальнейших исследованиях определились две разные точки зрения по этому вопросу.

По мнению ряда авторов [Гайлахян П. К., 1957; Мелик-Мусьян Б. Н., 1957; Rendhal I., 1957|, электроретинограмма (особенно в-волна, отражающая биоэлектрическую активность нейронов внутреннего слоя) начинает изменяться уже при близорукости слабой степени, когда глазное дно еще не поражено. Авторы полагают, что ослабление потенциалов электроретинограммы свидетельствует о функциональном расстройстве деятельности сетчатки.

Большинство же исследователей [Armington J., Schwab G., 1954; Francois J., De Rouck A., 1954; Jayle G. E., Boyer R.-L., I960; Straub W., 1961; Jayle G. E. et al., 1968; Prijot E. et al., 1968, и др.] считают, что при неосложненной миопии небольших степеней электроретинограмма бывает нормальной. Нарушения ее отмечаются обычно при близорукости 8,0—10,0 дптр и более.

При динамическом наблюдении за больными с высокой миопией (12,0—20,0 дптр) в течение 2 лет G. E. Jayle и J. Fantin (1964) отметили ухудшение компонентов электроретинограммы у всех наблюдавшихся.

Показано [Тихонов А., 1970; Beauvieux J. et al., 1951; Iser G., Goodman G., 1956; Dhanda R. S., 1966], что изменения электроретинограммы связаны с поражением сетчатки и находятся в прямой зависимости от тяжести этих поражений. Из них особенно отмечают сужение и облитерацию хориоретинальных сосудов, дегенерацию пигментного эпителия и рецепторных клеток [Blach R. K. et al., 1966].

В. В. Скородинская и соавт. (1968) у 1/3 обследованных больных с близорукостью разных степеней без патологических изменений на глазном дне выявили снижение воспроизведения ритма в красном свете. Авторы полагают, что это свидетельствует о наличии скрытого дегенеративного процесса в макулярной области. При выраженных изменениях на глазном дне снижение воспроизведения ритма в красном свете наблюдалось уже в 2/3 случаев. О раннем и выраженном поражении фотопической системы глаза при миопии по данным электрофизиологических исследований сообщается и в ряде других работ.

Вместе с тем некоторые исследователи [Тихонов А., 1970; Dhanda R. S., 1966] отметили на электроретинограмме преимущественное поражение только перипапиллярной области или периферических отделов сетчатки, что свидетельствует об изменениях главным образом скотопической системы глаза.

Детальное комплексное электрофизиологическое исследование функции сетчатки при миопии проведено О. И. Щербатовой (1971).

Исследовано 90 человек в возрасте 10—23 лет с миопией от 0,5 до 24,0 дптр и 10 человек в возрасте 18—30 лет с эмметропией, составивших контрольную группу.

При миопии до 6,0 дптр амплитуда в-волны электроретинограммы колебалась от 0,200 до 0,450 мВ, тогда как при миопии более 10,0 дптр — от 0,125 до 0,275 мВ. Построенные автором линии регресии указывают на снижение амплитуды в-волны по мере увеличения степени миопии и удлинения переднезадней оси глаза.

Как видно из табл. 23,





в исследованных группах определяется прямая зависимость между длиной оси глаза и его рефракцией. У лиц с миопией без органических изменений на глазном дне корреляция между амплитудой в-волны и рефракцией отсутствует и имеется небольшая зависимость между первым показателем и длиной переднезадней оси глаза. При миопии высокой степени с изменениями на глазном дне корреляция между амплитудой в-волны, с одной стороны, и рефракцией и длиной переднезадней оси глаза — с другой, заметно больше. Таким образом, только выраженные поражения нейроэпителия сетчатки, выявляемые при офтальмоскопии, вызывают значительные изменения электроретинограммы.

О. И. Щербатова нашла, что при помощи стимулов белого света разной интенсивности у лиц с миопией средней и высокой степени нередко обнаруживаются расстройства в деятельности фотопической системы глаза. В ряде случаев эти расстройства удается выявить еще при отсутствии офтальмоскопически видимых изменений в макулярной области миопического глаза.

Как известно, при раздражении глаза электрическим током возникает электрический фосфен. Порог его возникновения может служить показателем электрической чувствительности клеток внутренних слоев сетчатки.

По критической частоте исчезновения мелькающего фосфена можно определить функциональную подвижность (лабильность) зрительного анализатора. Считается, что фосфен исчезает при достижении предела лабильности нервных структур, лежащих выше сетчатки, т.е. зрительного нерва и зрительных центров.

При определении электрической чувствительности глаз у лиц с разной степенью миопии установлена существенная прямая зависимость между порогом электрической чувствительности и степенью миопии (коэффициент корреляции +0,45). Это означает, что функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, определяемое по этому показателю, снижается с увеличением степени миопии, хотя сам показатель укладывается в границы нормы.

В пределах нормы оказался и средний показатель лабильности аксиального пучка зрительного нерва, что указывает на его сохранность при миопии.

Методом, позволяющим судить о функциональном состоянии наружной структуры сетчатки — пигментного эпителия, является электроокулография. Литература об использовании этого метода для изучения состояния глаз при миопии малочисленна [Ченцова О. Б., Уханева Г. Л., 1975; Blach R. K. et al., 1965; Mikawa Т., 1974, и др.]. Высказывается мнение [Arden G. B. et al., 1962|, что электроокулография — более надежный детектор миопических изменений, чем электроретинография. Однако это мнение разделяется не всеми. Blach R.K. и соавт. (1966) отдают предпочтение электроретинофафии.

Для изучения состояния глаз при миопии Р. А. Толмачев (1979) применил новый метод анализа электроокулограммы, основанный на раздельном измерении ее показателей во время темновой и световой фаз исследования, что позволяет оценить биоэлектрическую активность сетчатки в условиях скотопического и фотопического зрения.

Определена информативность различных параметров электроокулограммы при миопии. Установлено, что изменение времени достижения минимального значения кривой в темноте (Тт) свидетельствует о ранних нарушениях биоэлектрической активности еще при сохранности зрительных функций. Изменение других параметров электроокулограммы (Кт — темновой коэффициент, Кn — светотемновой коэффициент, Ттм — время изменения потенциала от темнового минимума до темнового максимума, Тс — время достижения максимальной амплитуды потенциала на свету) характеризует более выраженные нарушения сетчатки, сопровождающиеся изменением основных зрительных функций.

У больных миопией изменение темновой фазы электроокулограммы регистрируется раньше, чем изменения показателей светочувствительности в темноте, что, по мнению автора, свидетельствует о высокой информативности метода.

По данным элекфоокулофафии, функционирование сетчатки в условиях скотопического зрения при близорукости нарушается раньше, чем в условиях фотопического зрения.

У некоторых больных с высокой миопией отмечена относительная сохранность зрительных функций при выраженных нарушениях биоэлектрической активности сетчатки, что свидетельствует, очевидно, о наличии компенсаторных механизмов в зрительной системе у таких больных.

Выявляется зависимость показателей электроокулограммы у лиц с миопией от ее степени, клинической формы хориоретинальной дистрофии, стадии и типа течения процесса, что повышает диагностическую и прогностическую значимость этого метода.

----

Статья из книги: Близорукость | Э. С. Аветисов