Иммунологические аспекты глазных заболеваний │ Часть 2

Описание

↑ Пролиферативные заболевания глаз

Диабетическая ретинопатия. Известно, что в основе инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) лежат опосредованные Т-клетками аутоиммунные реакции, приводящие к деструкции островковых ?-клеток поджелудочной железы и нарушению продукции инсулина. Для ИЗСД характерны нарушения в различных звеньях иммунной системы. Имеются сведения как об угнетении, так и об активации отдельных субпопуляций Т- и В-клеток, дисиммуноглобулинемии, ослаблении фагоцитарной функции нейтрофилов, повышении уровня ЦИК.

Установлена связь ИЗСД с определенными антигенами системы HLA, сопряженной с генами иммунного ответа. При наличии одного из антигенов HLA (DR3 или DR4; В8 или В15) вероятность развития заболевания увеличивается в 2—4 раза, двух — в 10—12 раз. Антигены HLA-B7, АЗ, DW2 и DRW2 рассматривают как иротективные, т. е. снижающие риск развития ИЗСД.

Часто возникновению ИЗСД предшествуют вирусные инфекции: цитомегаловирусная, энтеровирусная, эпидемический паротит, краснуха, корь, гепатит, поражение вирусом Коксаки, в большинстве случаев ассоциирующиеся с вторичной иммунной недостаточностью.

В настоящее время все осложнения диабета рассматривают в аспекте обменных нарушений, развивающихся на фоне измененной иммунореактивности. Одним из наиболее тяжелых осложнений является диабетическая ретинопатия (ДР).

В патогенезе ДР участвуют цитокины, оказывающие активное влияние на развитие и регуляцию антигенспецифического иммунного ответа, в том числе аутоиммунного (ФНО-?, ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-?, ТФР-?1), на регуляцию процессов пролиферации (ИФН-?, ТФР-?1) и ангиогенеза (ФНО-?, ИЛ-8, ТФР-?1), а также обладающие цитотоксическими (ФНО-?) и противовирусными (ИФН-а, ИФН-?) свойствами. Многие из этих цитокинов, как известно, проявляют взаимно перекрывающиеся эффекты.

Характерно, что у больных ИЗСД нарушения цитокинового статуса, как системные, очевидно, связанные с развитием основного заболевания, так и местные (в глазу), наблюдаются задолго до появления клинических признаков ДР и предшествуют им. Особое внимание привлекает ФНО-?. Практически во всех стадиях заболевания, начиная с субклинической и вплоть до терминальной, обнаруживают гиперсекрецию этого цитокина в слезной и внутриглазных жидкостях. Для больных с ДР характерно также выраженное усиление системной продукции ФНО-?, что в литературе рассматривают как один из ключевых факторов общего патогенеза ИЗСД. Полипотентность функций ФНО-?, в частности такие важные в плане рассматриваемой проблемы эффекты, как активация эндотелиальных клеток сосудов и соответственно стимуляция ангиогенеза, стимуляция Т- и В-лимфоиитов и аутоиммунных реакций, цитотоксическое действие непосредственно на клетки-мишени, дают основание считать стойкое повышение его продукции неблагоприятным фактором, способствующим развитию и прогрессированию ДР.

Увеличение выраженности сдвигов в цитокиновом статусе ассоциируется с переходом в терминальную, пролиферативную стадию ДР. Определены ключевые, прогностические маркеры этого периода: в слезной жидкости — значительный подъем уровня ИФН-? (до 25 000—30 000 пкг/мл при норме 8000—10 000 пкг/мл), с гиперпродукцией которого связано нежелательное усиление иммунопатологических реакций; в сыворотке — избыток одного из основных регуляторов пролиферативных процессов — ТФР-?1 (40 000—60 000 пкг/мл при норме в 2 раза ниже).

Существенный вклад в развитие и прогрессирование ДР вносят аутоиммунные реакции, индуцированные S-антигеном сетчатки. Об их патогенетической роли свидетельствует достоверная связь манифестации ДР с пиком концентрации lgM и/или lgG-антител в сыворотке (100 %) и слезной жидкости (80 %). Пролиферативная ДР ассоциируется с накоплением антител (преимущественно lgG) во внутриглазных жидкостях при наличии в сыворотке антител обоих классов (или их исчезновении, обусловленном формированием ЦИК малых размеров).

Выявлена отягощающая роль хронической цитомегаловирусной инфекции, обострения которой (на фоне ослабления интерферонового статуса) рассматривают как один из возможных индукторов аутоиммунных реакций, направленных против сетчатки.

Иммунный статус пациента влияет и на исход лечения ДР с использованием основного метода — лазеркоагуляции сетчатки. Сама лазеркоагуляция вызывает сдвиги в продукции цитокинов на уровне как глаза, так и всего организма. Положительный эффект лечения ассоциируется с тенденцией к нормализации их продукции. При неблагоприятных исходах (дальнейшее прогрессирование ДР) наблюдается нарастание сдвигов в системе цитокинов и тканеспецифического иммунитета по сравнению с таковыми как у успешно оперированных, так и у неоперированных пациентов.

Обнаружение повышенных уровней ФНО-? в слезе и/или сыворотке крови перед лазеркоагуляцией ассоциируется с риском развития послеоперационных осложнений и расценивается как противопоказание к ее проведению.

В специальной литературе обсуждается актуальность разработки подходов к активному применению иммунокорригирующих средств при лечении ДР.

↑ Травмы глаза

Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе на уровне как поврежденного органа, так и всего организма. Эти нарушения в свою очередь оказывают влияние на течение посттравматического периода и формирование осложнений.

Ожоги глаз. Иммунологический конфликт наряду с расстройствами трофики и регенерации является одним из определяющих компонентов многофакторного патогенетического механизма ожоговой болезни глаз.

Ожоговая травма глаз любой этиологии в подавляющем большинстве случаев вызывает выраженные нарушения в иммунном статусе всего организма: ослабление функции макрофагов/моноцитов, уменьшение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, нарушения в системе комплемента, повышение концентрации ЦИК, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов. Системные сдвиги обнаруживаются с первых дней после травмы и сохраняются в отдаленном периоде (более 6—12 мес). Местный иммунный ответ наблюдается в течение сравнительно короткого периода (до 2—3 нед после ожога), тогда как ослабление MALT-опосредованного иммунитета (судя по дефициту lgA в слезной жидкости) выявляется значительно дольше (до 3—4 мес). Дефект локальной защиты в отдаленные сроки объясняют нарастающими некротическими изменениями в конъюнктиве, роговице, других тканях глаза и поражением вследствие этого его "иммунокомпетентных" зон.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Признаки вторичного посттравматического иммунодефицита с максимальной частотой выявляют после термических и термохимических ожогов, несколько реже — после кислотных и щелочных ожогов. Заметные различия в частоте выявления и глубине иммунопатологических сдвигов у больных с ожогами глаз разной этиологии отмечаются в ранние сроки, особенно на 2—3-й неделе после травмы; спустя 1—2 мес различия значительно нивелируются, а через 3—4 мес практически исчезают. Это наблюдение позволяет считать, что природа ожога может обусловить иммунопатогенетические особенности в основном раннего послеожогового периода. Выявление признаков иммунодефицита в отдаленные сроки определяется тяжестью травмы, а также генетической предрасположенностью пациента.

Множественные и продолжительные нарушения в иммунной системе всего организма характерны для неблагоприятного течения послеожогового периода с развитием тяжелых осложнений. Рецидивирующие и персистирующие эрозии, изъязвления и перфорации роговицы в ранние сроки после травмы ассоциируются с гиперсекрецией ИЛ-l? и значительным повышением уровня lgA в слезной жидкости, увеличением системной продукции ИЛ-1? и ФНО-? при дефиците ИФН-?, в отдаленном периоде — с сочетанным усилением клеточного и гуморального ответа на антигены глаза, причем не только обожженной роговицы, но также хрусталика и сетчатки.

В последние годы при лечении больных с ожогами глаз начали применять иммунотропные препараты: тактивин, тималин, миелопид (В-активин), левамизол, тимоген, циклоспорин А; развивается новое направление — цитокинотерапия. В эксперименте на кроликах установлен терапевтический эффект комплекса гетерологичных цитокинов (препарат "Суперлимф") при свежих ожогах роговицы. Клинические испытания показали, что инстилляции этого препарата 5 раз в день в течение первых 2 нед после ожога (при условии начала курса не позднее 2-х суток) позволяют оптимизировать традиционное лечение больных со свежими ожогами глаз и снизить частоту неблагоприятных исходов при ожогах II—III степени тяжести более чем на 20 %.

Иммунологический механизм положительного воздействия комплексного консервативного лечения определяется ранней умеренной стимуляцией и последующей нормализацией местного иммунитета на фоне подавления патогенетически неблагоприятных системных сдвигов.

Корнеосклеральные ранения. Проникающие ранения глаза, как правило, сопровождаются сочетанным, местным и системным иммунным ответом, затрагивающим основные звенья неспецифического и специфического иммунитета (гиперпродукция провоспалительных цитокинов, нарушение фагоцитоза, изменения в содержании Т- и В-клеток, аутоиммунные реакции и т. д.).

У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами глаза с 1-го дня и в течение последующих 6—9 мес в слезной жидкости и сыворотке обнаруживают усиленную продукцию ФНО-? и ИЛ-1? — ключевых цитокинов, участвующих в развитии неспецифического воспаления и индукции антигенспецифического иммунного ответа. Установлена прямая зависимость между гиперпродукцией этих цитокинов и тяжестью течения посттравматического периода. Формирование грубых рубцов на роговице, развитие хронических посттравматических увеитов (ХПТУ) и субатрофии травмированного глаза ассоциируются со значительным подъемом уровней ФНО-? и ИЛ-1? в слезной жидкости — до концентраций, превышающих их сывороточный уровень или сопоставимых с ним. Благоприятные клинические исходы, наоборот, отмечаются при минимальном содержании цитокинов в слезе, меньшем, чем в сыворотке.

Показано, что формированию грубого корнеосклерального рубца способствует дефицит противороговичных антител в слезной жидкости (титры меньше 1:16 в РПГА) в первые 2—3 нед после первичной хирургической обработки раны, отражающий ослабление локального иммунитета, ассоциированного с MALT.

В патогенезе ХПТУ наряду с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов важную роль играют вызванное стрессом нарушение баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток и развитие аутоиммунных реакций, индуцированных антигенами хрусталика и ретинальным S-антигеном. Реакция на S-антиген может развиться даже в отсутствие клинически выраженных посттравматических повреждений сетчатки (например, у пациентов с диабетом, миопией).

Ослабление Т-супрессорного звена, способствующее усилению аутоиммунных реакций, ассоциируется с угрозой развития симпатической офтальмии.

Для коррекции нарушений в иммунной системе при проникающих ранениях глаза используют кортикостероиды, циклоспорин А, декарис, тактивин, имунофан, полиоксидоний системно; положительный эффект отмечен при местном применении комплекса аутологичных цитокинов.

Контузии глаза. Исследования, проводимые с целью оценки иммунологических изменений,сопровождающих контузии глаза, немногочисленны. Анализ опубликованных данных свидетельствует о том, что контузионные травмы глаза сопровождаются нарушениями в системе цитокинов, аутоиммунитета, уровне Т- и В-клеток, ЦИК, которые могут рассматриваться в аспекте общей концепции иммунного реагирования при стрессе.

При контузиях глазного яблока легкой степени выраженных изменений в состоянии изучавшихся параметров иммунитета не происходит.

Контузии средней тяжести сопровождаются умеренным повышением уровня ИЛ-1? — одного из главных цитокинов, участвующих в первой, "экстренной", линии иммунной защиты, ИФН-? — противовирусного, антипролиферативного медиатора, ранним развитием клеточных и гуморальных реакций на органоспецифические антигены глаза, сравнительно быстро затухающим. В целом такой иммунный ответ на травму характерен для постстрессовой "реакции тревоги" на этапе "срочной адаптации". Согласно современным представлениям, если сила стресса не является запредельной, то после него наступает стадия "резистентности", когда организм, "включив свои резервные возможности", способен противостоять неблагоприятным воздействиям.

Тяжелые контузии сопровождаются нарушениями в иммунной системе, свидетельствующими о развитии вторичного иммунодефицита: ослаблением способности к продукции иммунорегуляторных цитокинов (ИЛ-1, ФИО, ИФН-?); повышением концентрации ЦИК "малых" размеров; быстрым развитием гуморальных, но не клеточных реакций на антигены глаза (хрусталика, сетчатки) в ранний посттравматический период с последующим нарастанием и длительным поддержанием напряженности обоих типов аутоиммунного ответа. Такие сдвиги близки к проявлениям "безмолствующего" иммунитета при выраженных стрессовых воздействиях и связаны с угрозой перехода в "стадию истощения", когда иммунный дисбаланс переходит в иммунопатологию. Наличие посттравматических кровоизлияний на глазном дне может стать клинической предпосылкой усиления аутоиммунных реакций, как клеточных, так и гуморальных.

Выявленные нарушения в иммунной системе и связь их с тяжестью травмы и развитием постконтузионных осложнений рассматривают как показание к введению в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующих средств с целью умеренной стимуляции секреции иммунорегуляторных цитокинов и предупреждения усиления аутоиммунных реакций. Проведение такой терапии обосновано при тяжелых контузиях глаза и наличии постконтузионных кровоизлияний на глазном дне независимо от степени тяжести травмы. Первый опыт применения иммунокорректора имунофана оказался обнадеживающим и подтвердил актуальность дальнейшей целенаправленной разработки подходов к соответствующей коррекции лечения при контузиях глаза.

↑ Влияние нарушений в иммунной системе на исход оперативных вмешательств на глазах

У многих пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракт (осложненных, постувеальных, врожденных), бельм роговицы (поствоспалительных, послеожоговых и образующихся после проникающих ранений), глаукомы (первичной, вторичной), диабетической ретинопатии, выявляют признаки вторичной иммунной недостаточности.

Любая операция на глазах сопровождается местным и системным иммунным ответом на хирургическую травму и может привести к усугублению уже имевшихся нарушений естественного и адаптивного иммунитета. На исход хирургического лечения оказывает влияние как предоперационный, так и послеоперационный иммунный фон. При этом в послеоперационном периоде следует различать нормальный, адекватный оперативному вмешательству иммунный ответ (как правило, локальный и ограниченный несколькими неделями) и развитие интенсивных и длительных (до нескольких месяцев) иммунопатологических реакций.

Кератопластика. Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе роговицы) играют их совместимость с органами и тканями реципиента по генам HLA II класса (особенно DR) и антигенам HLA-B I класса, а также обязательная иммуносупрессия. При полной совместимости по генам DR и В и проведении после операции адекватной иммуносупрессивной терапии (оптимальным средством признан циклоспорин А) высока вероятность прозрачного приживления донорской роговицы. Однако даже при таком оптимальном подходе нет гарантий полного успеха; кроме того, он далеко не всегда возможен (в том числе по экономическим причинам). Вместе с тем известны многочисленные клинические случаи, когда без специального подбора донора и реципиента и без соответствующей иммунодепрессивной терапии сквозной трансплантат приживал идеально прозрачно. Это происходит в основном в тех случаях, когда кератопластику производят на бессосудистых бельмах, отступив от лимба (одной из "иммунокомпетентных" зон глаза), если соблюдаются все технические условия операции. Наблюдаются и другие ситуации, когда вероятность иммунологического конфликта после операции очень велика. Прежде всего это относится к послеожоговым бельмам, глубоким и длительно не заживающим язвам роговицы, обильно васкуляризированным бельмам, образующимся на фоне диабета и сопутствующих инфекций. В связи с этим особую актуальность приобретают методы предоперационного иммунологического прогнозирования риска отторжения трансплантата и послеоперационный мониторинг (постоянное слежение).

Среди пациентов, направляемых на кератопластику, особенно часто встречаются лица с нарушениями иммунитета. Так, например, лишь у 15—20 % больных с послеожоговыми бельмами выявляют нормальные иммунологические показатели. Признаки вторичного иммунодефицита обнаруживают более чем у 80 % больных: у половины из них — преимущественно системные отклонения, у 10—15 % — селективные локальные сдвиги, примерно у 20 % — сочетанные нарушения местного и системного иммунитета. Установлено, что определенное влияние на развитие вторичной иммунной недостаточности оказывают не только тяжесть и природа перенесенного ожога, но и оперативные вмешательства, произведенные раньше. Среди пациентов, ранее перенесших кератопластику или какую-либо другую операцию на обожженных глазах, нормореактивные лица встречаются примерно в 2 раза реже, а сочетанные нарушения иммунитета у таких пациентов выявляют в 2 раза чаще, чем у ранее не оперированных больных.

Пересадка роговицы может привести к усугублению нарушений иммунитета, наблюдавшихся до операции. Иммунопатологические проявления бывают наиболее выраженными после сквозной кератопластики (по сравнению с послойной), повторных оперативных вмешательств (на том же или парном глазу), при отсутствии адекватной иммуносупрессивной и иммунокорригирующей терапии.

Для прогнозирования исходов оптической и реконструктивной кератопластики весьма важен контроль за изменением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток. Прогрессирующее увеличение в крови содержания С04+-лимфоцитов (хелперов) и уменьшение уровня С08+-клеток (супрессоров) с повышением индекса CD4/CD8 способствует развитию системной тканеспецифической аутоиммунизации. Увеличение выраженности (до или после операции) аутоиммунных реакций, направленных против роговицы, обычно сопряжено с неблагоприятным исходом. Признанным прогностическим тестом является "торможение" миграции лейкоцитов при контакте с роговичными антигенами in vitro (в PTMЛ), свидетельствующее об усилении специфического клеточного иммунного ответа (ключевого иммунологического фактора в трансплантологии). Его обнаруживают с разной частотой (от 4 до 50 % случаев) в зависимости от предшествующих нарушений иммунитета, вида кератопластики, характера пред- и послеоперационного консервативного лечения. Пик обычно отмечается на 1—3-й неделях после оперативного вмешательства. Риск биологической реакции трансплантата в таких случаях значительно увеличивается.

Тестирование противороговичных антител (в РНГА) малоинформативно, что, по-видимому, обусловлено образованием специфических иммунных комплексов.

Иммунологическое прогнозирование исходов кератопластики возможно на основе изучения цитокинов. Обнаружение (до или после операции) в слезной жидкости и/или сыворотке крови ИЛ-1? (ответственного за развитие антигенспецифического клеточного ответа) ассоциируется с угрозой болезни трансплантата. В слезной жидкости этот цитокин обнаруживают лишь в первые 7—14 дней после операции и не у всех больных (примерно у 1/3). В сыворотке его могут выявлять значительно дольше (в течение 1—2 мес) и чаще (до 50 % случаев после послойной, до 100 % — после сквозной кератопластики), особенно при недостаточной иммуносупрессивной терапии. Прогностически неблагоприятным признаком служит также обнаружение в слезной жидкости или сыворотке другого цитокина — ФНО-? (синергиста ИЛ-1, способного вызывать воспалительные, цитотоксические реакции). Эти факты следует учитывать при контроле эффективности проводимого лечения и определении продолжительности применения иммунодепрессантов, подавляющих продукцию провоспалительных цитокинов.

Несмотря на то что иммунодефицитное состояние у больных с проникающими ранениями и ожогами глаза может быть обусловлено гиперпродукцией простагландинов, подавляющих секрецию ИЛ-2 (одного из главных индукторов иммунного ответа) и зависящего от него ИФН-?, назначение ИЛ-2 (препарат Ронколейкин) или стимуляторов его продукции при пересадке роговицы противопоказано, поскольку они могут вызвать активацию цитотоксических лимфоцитов, в результате чего повышается риск поражения трансплантата.

Выраженное влияние на исход кератопластики оказывает интерфероновый статус больного. Повышение концентрации ИФН-? в сыворотке (до 150 пкг/мл и более), наблюдаемое у каждого пятого больного с послеожоговыми бельмами и в 1,5—2 раза чаще после пересадки обожженной роговицы (в течение 2 мес), ассоциируется с неблагоприятными исходами кератопластики. Эти наблюдения согласуются с данными о неблагоприятном патогенетическом значении гиперпродукции интерферонов и противопоказаниях к применению интерферонотерапии (в частности, рекомбинантного ?2-интерферона-реоферона) при пересадке других органов и тканей. Иммунопатологический эффект обусловлен способностью интерферонов всех типов усиливать экспрессию молекул HLA I класса (ИФН-?, ИФН-?, ИФН-?) и II класса (ИФН-?), стимулировать продукцию ИЛ-1 и, следовательно, ИЛ-2, способствуя тем самым активации цитотоксических лимфоцитов, аутоиммунных реакций и развитию биологической реакции трансплантата с последующим его помутнением.

Неспособность к умеренной выработке интерферонов (особенно ИФН-?, ИФН-?), т. е. в концентрациях, необходимых для защиты от латентных, хронических вирусных инфекций (часто обостряющихся в условиях иммунодепрессивной терапии), так же как и гиперпродукция интерферонов, оказывают неблагоприятное влияние на результаты кератопластики. Примером могут служить наблюдения за больными, инфицированными вирусом гепатита В, для которых дефицит ИНФ-? особенно характерен. В данной группе реакция отторжения роговичного трансплантата отличалась в 4 раза чаще, чем у неинфицированных пациентов. Эти наблюдения показывают, что у больных с дефектом интерферонообразования целесообразна его умеренная стимуляция (с целью активации противовирусной защиты на уровне всего организма) без нежелательного усиления иммунопатологических реакций. Такое лечение можно проводить в комплексе с терапией иммуносупрессивными и симптоматическими средствами с помощью мягких иммунокорректоров при системном (но не местном!) их применении.

Экстракция катаракты. Иммунологические факторы оказывают влияние и на результаты хирургического лечения катаракт.

Сдвиги в показателях местного и системного иммунитета, на фоне которых производят экстракцию катаракты (и введение ИОЛ), разнообразны и определяются прежде всего природой заболевания и возрастом больного. Наиболее значительные нарушения в иммунной системе (на уровне глаза и всего организма) наблюдаются у пациентов с постувеальными катарактами. Иммунопатологические сдвиги, характерные для увеитов в целом, способствуют развитию осложнений, в том числе помутнению хрусталика, и часто сохраняются у больных со сформировавшимися катарактами. В группу повышенного риска входят и больные с осложненными катарактами другой природы (диабетическими, сочетающимися с глаукомой), преимущественно молодого и среднего возраста. У таких пациентов отмечаются накопление аутоантител к ДНК в сыворотке и повышение концентрации ЦИК со средней молекулярной массой в сыворотке и слезной жидкости.

При врожденных катарактах особое значение имеют внутриутробные инфекции, часто сочетающиеся с признаками вторичной (а в отдельных случаях первичной) иммунной недостаточности. Доказана возможность развития вирусиндуцированных врожденных катаракт вследствие трансплацентарного проникновения вирусов краснухи, гепатита В, гриппа, герпеса, цитомегаловируса. В развитии этих катаракт важное значение придают не только собственно инфекционным факторам, но и аутоиммунным (факогенным) реакциям.

При старческих катарактах сдвиги в иммунной системе организма, как правило, связаны с возрастом; иммунопатологические реакции наблюдаются реже, чем при врожденных и осложненных катарактах, и обычно ассоциируются с сопутствующими соматическими заболеваниями, инфекциями и т. д.

Исходя из аутоиммунной концепции катарактогенеза, принимаемой многими исследователями, особо важную роль в развитии помутнений хрусталика играют тканеспецифические антитела и образуемые ими иммунные комплексы. С помощью PHГА установлено, что накопление противохрусталиковых антител одновременно в слезной жидкости и сыворотке крови является ранним доклиническим признаком поражения хрусталика. Селективное обнаружение противохрусталиковых антител только в слезной жидкости или сыворотке не может служить достоверным прогностическим критерием формирования катаракты, так как его выявляют примерно у практически здоровых взрослых людей в популяции. Максимальная интенсивность антителообразования в ответ на комплекс антигенных фракций хрусталика (?-, ?-, ?h- и ?1-кристаллины, суммарные белки кортекса) отмечается в период формирования катаракты; по мере ее созревания уровни антител и частота их выявления снижаются до минимума (2—5 % в слезной жидкости, 10— 30 % в крови).

Установлено, что выполнение операций на пике аутоиммунного ответа сопряжено с возникновением послеоперационных осложнений. Риск развития воспалительных реакций в таких случаях достигает 90 %, при низких титрах сывороточных аутоантител он в 2 раза ниже.

Причинами неблагоприятного исхода хирургического лечения катаракт (послеоперационные увеиты, хориоретинальные дистрофии) могут послужить продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-?), возвратная послеоперационная активация аутоиммунных реакций, индуцированных ДНК, компонентами хрусталика, поврежденного при операции, развитием иммунного ответа на S-антиген (наиболее вероятен при сопутствующих изменениях в сетчатке). С учетом этого определены оптимальные сроки выполнения операции на втором глазу у детей с двусторонними врожденными катарактами: 1-я неделя и спустя 4 мес после экстракции хрусталика на первом глазу (до развития и после затухания иммунного ответа на хирургическую травму).

Накопленные данные свидетельствуют, что при хирургическом лечении катаракт наряду со стероидами, подавляющими аутоиммунные реакции, целесообразно применять средства, способствующие дезинтеграции и элиминации ЦИК, а также иммунокорригирующие и противовирусные препараты (по индивидуальным показаниям).

Глаукома и антиглаукоматозные операции. Единого мнения о роли нарушений в иммунной системе при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) нет. В то же время получены данные, свидетельствующие о влиянии иммунологических факторов как на патогенез ПОУГ, так и на исход ее хирургического лечения, в частности развитие избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Описаны изменения антигенной структуры тканей угла передней камеры глаза вследствие инволюционных процессов и сосудистых нарушений, связанных со старением. Выявлены изменения в трабекулярной ткани и прилежащих к синусу слоях, ассоциированные с наличием плазматических клеток — продуцентов иммуноглобулинов, реже — активированных лимфоцитов, способных секретировать лимфокины, обусловливающие спонтанную и антигензависимую цитотоксичность, что рассматривают как предпосылку к развитию аутоиммунных реакций. Получены экспериментальные данные о роли факторов роста и интерферона в регуляции послеоперационного процесса и избыточного рубцевания.

Эти наблюдения нашли подтверждение в клинике. У больных ПОУГ выявлены признаки вторичной иммунной недостаточности: дефицит Т-лимфоцитов и снижение их функциональной активности, сывороточная поликлональная дисиммуноглобулинемия, повышение уровня Т-супрессоров, регулирующих аутоиммунный процесс. Установлено, что при ПОУГ имеют место аутоиммунизация к ДНК и коллагенам I и III типов (преобладающим в трабекулярной ткани), нарушения антипролиферативного звена иммунитета, проявляющиеся дисбалансом местной и системной продукции ТФР-?1 и системным дефицитом ИФН-?.

Показано, что проведение антиглаукоматозных операций вызывает ответную иммунологическую реакцию, проявляющуюся изменением местной и системной продукции ТФР-?l (как при первичной, так и при вторичной глаукоме) и активацией цитокинов, регулирующих воспалительные реакции (ИЛ-6, ИЛ-4), преимущественно при вторичной глаукоме.

Выявлена зависимость исхода антиглаукомных операций от фонового уровня и послеоперационной динамики содержания цитокинов и аутоантител. При быстром рубцевании вновь созданных путей оттока (от 2 нед до 6 мес) отмечаются нарастающий дисбаланс в продукции ТФР-?1 (увеличение системного дефицита при местной гиперпродукции цитокина), исчезновение антител (класса lgG) к коллагенам I и III типов и ДНК, что может быть связано с включением их в иммунные комплексы, повреждающие ткани глаза.

Накопленные данные свидетельствуют о необходимости включения в группу риска не только лиц молодого возраста и повторно оперированных больных, как это традиционно принято в хирургии глаукомы, но и всех пациентов с признаками иммунодефицитного состояния. Это обусловливает необходимость проведения иммунокорригирующего лечения больных с ПОУГ, особенно в послеоперационном периоде. Имеются сообщения об успешном применении тактивина (системно), имунофана (местно+системно), комплекса гетерологичных (свиных) цитокинов (местно).

Таким образом, результаты клинико-иммунологического мониторинга показывают, что даже при безукоризненно выполненных операциях иммунопатологические реакции могут препятствовать достижению желаемого лечебного эффекта. Это обусловливает необходимость проведения специальной предоперационной подготовки и послеоперационного консервативного лечения с обязательным включением в комплекс терапевтических средств иммунокорригирующих препаратов, к выбору которых нужно подходить дифференцированно, с учетом особенностей иммунопатогенеза и клинической формы офтальмопатологии, вида и объема оперативного вмешательства.

----

Статья из книги: Глазные болезни | Копаева В.Г.